15例機(jī)械性腸梗阻術(shù)前及術(shù)后觀察與護(hù)理

郝 苗（陜西省水電醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

腸腔內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行或順利通過(guò)腸道發(fā)生腸梗阻，即稱為腸梗阻。腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，它不僅引起腸壁形態(tài)和功能的改變，更重要的是引起局部病變，隨著腸腔積液積氣不斷加劇，靜脈回流受阻，腸壁腫脹、充血、逐漸失去活力而黑紫，最終腸腔壞死。慢性不完全梗阻會(huì)代償性腸壁增厚。全身性生理紊亂，會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)、細(xì)菌繁殖毒素吸收；呼吸功能障礙；嚴(yán)重的可發(fā)生多系統(tǒng)器官功能障礙。機(jī)械性腸梗阻常發(fā)生在腹部手術(shù)早期，及早觀察，早期制定治療護(hù)理方案，對(duì)腸梗阻的恢復(fù)有著重要的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組腸梗阻患者15例，男10例，女5例，年齡14～76歲。結(jié)石患者3例，糞塊堵塞2例，腸粘連5例，例腸扭轉(zhuǎn)2例，膈疝1例，腹腔腫瘤2例。

1.2 手術(shù)方法：全身麻醉下行腹腔剖腹探查術(shù)，手術(shù)時(shí)間3～3.5 h。

1.3 結(jié)果：所有患者均成功地施行了剖腹探查術(shù)及腸梗阻松解術(shù)，無(wú)死亡病例。

2 病因和分類

2.1 腸梗阻類型

2.1.1 機(jī)械性腸梗阻：是各種機(jī)械性原因?qū)е履c強(qiáng)縮窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，臨床上此型最常見(jiàn)。主要有：腸強(qiáng)堵塞，如結(jié)石、糞塊、寄生蟲(chóng)等；腸管外受壓，如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤、粘連性腸管扭曲、腹外疝等；腸壁病變[1]。

2.1.2 血運(yùn)性腸梗阻：由于腸管血供障礙，使腸管喪失運(yùn)動(dòng)功能，腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)，如腸系膜血管栓塞或血栓形成，較少見(jiàn)。

2.1.3 單純性腸梗阻：僅腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，而無(wú)腸壁血運(yùn)障礙。

2.1.4 絞窄性腸梗阻：腸壁血運(yùn)存在障礙的腸梗阻。

2.2 根據(jù)梗阻部位分類：高位和低位腸梗阻。程度分類：完全性和不完全性腸梗阻。病程長(zhǎng)短分類：急性和慢性腸梗阻。

3 臨床表現(xiàn)

不同的腸梗阻共性表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣排便是腸梗阻的典型癥狀，但在各類腸梗阻中輕重并不一致。

3.1 腹痛：腸梗阻的患者大多有腹痛。單純性性完全性機(jī)械性腸梗阻患者，由于梗阻部位以上的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)，所引起腹痛表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛；患者自覺(jué)腹內(nèi)有“氣塊”串動(dòng)，并受阻于某一部位，及梗阻部位；隨病情進(jìn)一步發(fā)展可演變?yōu)榻g窄性腸梗阻。發(fā)作間隙期的持續(xù)性鈍痛亦是絞窄性腸梗阻的早期表現(xiàn)，腸壁若已發(fā)生缺血壞死則呈持續(xù)性劇烈腹痛。而低位梗阻則可因腸脹氣抑制腸蠕動(dòng)，故絞痛亦輕。只有急性空腸梗阻時(shí)絞痛較劇烈。不完全性腸梗阻腹痛較輕，在一陣腸鳴或排氣后可見(jiàn)緩解。慢性腸梗阻腹痛間隙期亦長(zhǎng)。結(jié)腸梗阻時(shí)應(yīng)注意有閉袢性腸梗阻的可能性。至于麻痹性腸梗阻，由于腸肌已無(wú)蠕動(dòng)能力，故無(wú)絞痛，便可由高度腸管膨脹而引起腹部持續(xù)性脹痛[1]。

3.2 嘔吐：與梗阻的部位、類型有關(guān)。腸梗阻患者幾乎都有嘔吐，早期多為反射性嘔吐，為胃內(nèi)容物。后期則為反流性嘔吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，嘔吐越頻繁。低位小腸梗阻時(shí)嘔吐較輕、較遲而少，嘔吐物呈糞類樣。若嘔吐蛔蟲(chóng)，多為蛔蟲(chóng)團(tuán)引起的腸梗阻。麻痹性腸梗阻嘔吐物為溢出性。較窄性嘔吐物為血性或棕色液體[2]。

3.3 腹脹：癥狀分發(fā)生時(shí)間是較腹痛、嘔吐出現(xiàn)的遲，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無(wú)明顯腹脹；低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。閉袢性梗阻的腸段膨脹很突出，常呈不對(duì)稱的局部膨脹。麻痹性腸梗阻時(shí)，全部腸管均膨脹擴(kuò)大，故腹脹顯著。

3.4 便秘和停止排氣：完全性腸梗阻多停止排便和排氣，但在高位小腸梗阻的早期，如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體，可在灌腸后或自行排出。不完全腸梗阻可有多次少量排便、排氣；縮窄性腸梗阻可排出血性黏液便。不能因此否定完全性梗阻的存在。

3.5 全身癥狀：?jiǎn)渭冃阅c梗阻患者一般無(wú)明顯的全身癥狀，但嘔吐頻繁和腹脹嚴(yán)重者，梗阻位置的不同會(huì)出現(xiàn)脫水、休克，血氯、鉀過(guò)低者代謝性堿中毒或代謝性酸中毒，嗜睡、乏力和心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著，早期即有虛脫，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。伴有腹腔感染者，腹痛持續(xù)并擴(kuò)散至全腹。

4 病情觀察

4.1 禁食、胃腸減壓：確診腸梗阻者應(yīng)禁食，保持減壓管通暢、有效，以減輕腹痛、腹脹。待腸梗阻緩解24 h后可進(jìn)少量流食，以后逐漸由半流食過(guò)渡到普食。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)患者的脫水情況及相關(guān)的血生化指標(biāo)進(jìn)行合理輸液，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)，記錄24 h液體出入量[3]。

4.2 嚴(yán)密觀察病情：按醫(yī)囑給予：解痙止痛，抗生素，禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情。注意鑒別絞窄性腸梗阻。經(jīng)非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，均應(yīng)考慮存在絞窄性腸梗阻可能，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

4.3 嚴(yán)密觀察腸蠕動(dòng)：護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者腸蠕動(dòng)的強(qiáng)弱；腸腔積氣，積液，擴(kuò)張情況；腸壁充血水腫，血運(yùn)障礙等情況。腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物，腸管最終可缺血壞死而破潰，穿孔。

4.4 觀察嘔吐：胃內(nèi)容物情況，準(zhǔn)確記錄出入量，與主治醫(yī)生及時(shí)溝通，確保維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，愛(ài)營(yíng)養(yǎng)液相容性正確配制營(yíng)養(yǎng)液，嚴(yán)格控制輸液速度。保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的正常供給，加強(qiáng)臨床責(zé)護(hù)觀察，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持和正確的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，是保證減少腹部手術(shù)炎性腸梗阻的發(fā)生的必要措施。

4.5 手術(shù)選擇：臨床中還要根據(jù)患者一般情況，嚴(yán)密觀察腸鳴音恢復(fù)情況，腹腔滲出量的多少及有無(wú)腹膜炎的體征來(lái)判斷是否需進(jìn)行手術(shù)治療，以防發(fā)生腸壞死、腸穿孔。嚴(yán)密觀察排氣排便情況及患者全身癥狀是機(jī)械性腸梗阻最早采取的護(hù)理措施，也是預(yù)防腸梗阻的關(guān)鍵，對(duì)于術(shù)后早期排氣的出現(xiàn)必須慎重對(duì)待，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食，以免加重腸梗阻，積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，禁食期間按醫(yī)囑給予輸液。病情未緩解并且逐漸加重，需進(jìn)行及時(shí)手術(shù)治療。

5 手術(shù)準(zhǔn)備

詢問(wèn)了解患者病史，尤其注意過(guò)去腹部疾病，手術(shù)史，外傷史等。了解腹痛的性質(zhì)（絞痛，陣發(fā)性疼痛或持續(xù)性疼痛），嘔吐物，胃腸減壓抽出液的性質(zhì)和量；腹脹，腸鳴音等體征的動(dòng)態(tài)變化。有無(wú)腹膜刺激征出現(xiàn)。生命體征的變化，有無(wú)體液失衡的表現(xiàn)，以及輔助檢查的結(jié)果。心理護(hù)理：充分了解患者和家屬有無(wú)因腸梗阻的急性發(fā)生而引起的焦慮，對(duì)疾病的了解程度，做合理解釋，講解腸梗阻回復(fù)的成功病例，緩解患者思想壓力。由于本病因不明，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，給患者帶來(lái)痛苦，尤其是排便次數(shù)的增加，給患者的精神和日常生活帶來(lái)很多困擾，易產(chǎn)生自卑、憂慮甚至恐懼心理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者，自覺(jué)不懈地配合治療。

6 術(shù)后護(hù)理措施

6.1 手術(shù)后麻醉護(hù)理詢問(wèn)麻醉方式：術(shù)中輸血和輸液情況，手術(shù)方式和手術(shù)進(jìn)行情況?；颊呷∑脚P位，全身麻醉患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后取半臥位。

6.2 注意觀察患者神志，精神恢復(fù)情況：每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征至平穩(wěn)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。觀察有無(wú)腹脹及腹痛，肛門(mén)排氣，排便，糞便性質(zhì)等情況，有腹腔引流管者，妥善固定，保持引流通暢，觀察并記錄腹腔引流液的性狀、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告。

6.3 飲食及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：腸梗阻患者本身疾病很容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低蛋白血癥等，所以其營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。可應(yīng)用外周靜脈給予營(yíng)養(yǎng)液輸入，是患者疾病恢復(fù)快。合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)結(jié)合病因治療，有利于控制感染及腸結(jié)核吻合口愈合，維護(hù)器官功能和改善臨床癥狀。禁食：開(kāi)始進(jìn)食術(shù)后患者應(yīng)該24～48 h患者需禁食，胃腸減壓，保持胃腸減壓通暢。觀察和記錄引流液的顏色、性狀及量。胃管拔除：等待其腸道功能恢復(fù)后，慢慢撤除胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步進(jìn)食：原則是逐漸過(guò)渡先少量飲水，無(wú)不適可少量多餐進(jìn)食半量清流，全量流質(zhì)，逐漸改軟食。一般在術(shù)后2～3 d后給予全量流質(zhì)飲食，再過(guò)1～2 d改半流質(zhì)飲食，2周后改軟食或普通飲食。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止粘連性腸梗阻發(fā)生。

6.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：絞窄性腸梗阻術(shù)后，若出現(xiàn)腹部脹痛，持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腹壁切口處紅腫，或腹腔引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染，切口感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理[4]。

7 健康指導(dǎo)

少辛辣刺激食物，注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染；進(jìn)食易消化營(yíng)養(yǎng)豐富食物，保持排便通暢，忌暴飲暴食及生冷飲食。

指導(dǎo)正確運(yùn)動(dòng)，可適量鍛煉，避免劇烈活動(dòng)，防止發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。

出院后若有腹脹，腹痛等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

對(duì)待疾病，保持心情愉快。囑患者堅(jiān)持治療，教會(huì)患者識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，不要隨意更換藥物或停藥。

[1] 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:236.

[2] 裘法祖,孟承偉.外科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:461.

[3] 李秋萍.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:180.

[4] 熊云新.外科護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:215.