植入式靜脈輸液港囊袋感染誤診1例報(bào)告

王 京，盧 義，顧 明，陳云波（吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

植入式靜脈輸液港（Implantable venous accessport，IVAP）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（cCV-PAS），簡(jiǎn)稱輸液港，分為導(dǎo)管與注射座兩個(gè)部分[1]。它可以完全植入體內(nèi)，埋于皮下組織，縫合手術(shù)切口后可形成絕對(duì)閉合的靜脈輸液系統(tǒng)。

1 病歷摘要

患者，女，48歲。因門診體檢乳腺彩色多普勒超聲示：右乳11點(diǎn)鐘方向距乳頭4 cm探及1.3 cm×1.9 cm實(shí)質(zhì)低回聲光團(tuán)，形狀欠規(guī)則，可見部分飽滿，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，并可見小片狀無回聲區(qū)，內(nèi)部血流信號(hào)較豐富。于2011年9月20日10時(shí)30分入住我院普通外科乳腺組。完善術(shù)前常規(guī)檢查，無絕對(duì)手術(shù)禁忌指征，于2011年9月22日13時(shí)在全身麻醉下行“乳腺腫物切除術(shù)”，術(shù)中快速病理回報(bào)：（右側(cè)乳腺）浸潤性導(dǎo)管癌，遂行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)、輸液港植入術(shù)”。因患者乳腺腫物長(zhǎng)于外上象限，故依據(jù)病情術(shù)中外上側(cè)皮膚、皮下組織切除范圍較大。輸液港植入術(shù)我院常規(guī)采取的術(shù)式為經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入（左側(cè)導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯高于右側(cè)導(dǎo)管感染發(fā)生率），將輸液港注射座埋于右鎖骨下窩胸大肌筋膜下[2]。由于鎖骨下窩與右乳外上象限相接近，因此在右乳癌改良根治術(shù)后制作安置注射座的囊袋過程中出現(xiàn)了囊袋與切除后乳腺的皮下相通，術(shù)中采取了縫合線縫合漏口，制作出了人工囊袋，完成輸液港植入術(shù)。乳腺切口給予胸帶壓迫。患者恢復(fù)較快，5 d后胸部引流管引流量約為10 ml。予以拔除引流管，繼續(xù)胸帶壓迫。輸液港切口恢復(fù)良好?；颊哂捎趥€(gè)人原因拒絕留院觀察，轉(zhuǎn)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。10 d后因切口感染再次轉(zhuǎn)入我院。追述病史：患者轉(zhuǎn)院回家途中碰撞擠壓傷口，出現(xiàn)切口血腫，由于血腫程度較輕，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予加壓包扎后由于治療設(shè)施不全予以非輸液港專用蝶形無損傷針穿刺行化學(xué)治療?；熡盟庍^程中，患者自覺胸部切口不適加重，切口有膿性滲出，周圍出現(xiàn)紅腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后切口感染”，給予乳腺切口局部消毒治療同時(shí)繼續(xù)化療，切口感染治療無效并且膿性滲出增多、紅腫繼續(xù)加重。轉(zhuǎn)入我院后，查體：T 37.8℃。可見乳腺切口有膿性滲出，周圍紅腫，皮膚硬化。輸液港囊袋切口皮膚紅腫，皮膚略硬，觸痛。按壓后可感覺注射座周圍液性空腔感。臨床醫(yī)生自囊袋處抽出膿液?；颊哐Ｒ?guī)檢查結(jié)果示：WBC 12×109/L、N 0.8、L 0.2。另結(jié)合患者為同側(cè)雙術(shù)式，術(shù)中兩個(gè)手術(shù)囊腔皮下相通后縫合，術(shù)后采用非專用針穿刺化療，同時(shí)乳腺切口處外傷碰撞形成血腫，擬診為“輸液港囊袋感染”，輸液港囊袋感染多為葡萄球菌感染，為防止長(zhǎng)期發(fā)燒、細(xì)菌感染引起敗血癥，遂給予全身抗生素治療，輸液港和乳腺局部切口清創(chuàng)、殺菌，反復(fù)生理鹽水沖洗[3]。未見明顯療效，遂及時(shí)手術(shù)取出輸液港，取出后繼續(xù)給予抗生素治療，切口按需換藥。2 d后體溫、生化檢查均恢復(fù)正常，7 d后膿性滲液消失，紅腫、局部皮膚硬化均明顯好轉(zhuǎn)。確診為“輸液港囊袋感染”。囑其定期換藥后，予以辦理出院。

2 討論

輸液港囊袋感染多是因?yàn)檩斠焊壑糜谛卮蠹〗钅は?，注射座隆起使表面局部皮膚彈性減弱，皮下組織血液循環(huán)減慢，腫瘤患者長(zhǎng)期應(yīng)用化療藥物，致使機(jī)體免疫力嚴(yán)重下降，反復(fù)的穿刺后微生物通過穿刺針移位至輸液座周圍，易引起囊袋感染[1-4]。

2.1 病例分析：輸液港可分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下等多種方式植入體內(nèi)，我們采取超聲定位下低位頸穿經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式液港，既安全、可靠又減小了患者的經(jīng)濟(jì)開銷。是患者有效治療疾病又不影響日常生活的保障。我院右側(cè)惡性乳癌需植入輸液港的患者占乳腺患者總數(shù)的12.5%。出現(xiàn)術(shù)中輸液港囊袋漏的患者僅占1.5%。本例患者出現(xiàn)輸液港囊袋漏易造成輸液港囊袋以及乳腺切口的移行感染。屬需高度預(yù)防術(shù)后感染的人群。但患者不聽勸阻，執(zhí)意轉(zhuǎn)院治療，出現(xiàn)意外碰撞，形成血腫。血腫為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，為細(xì)菌移行感染提供了條件，掩蓋了真正的病情，主觀上錯(cuò)誤引導(dǎo)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的誤診。并且，輸液港屬于一種新型高端的醫(yī)療材料?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院使用非專業(yè)無損傷針給予用藥，這大大增加了對(duì)注射座的損壞、滲液、漏液以及穿刺后微生物通過穿刺針移至輸液座的可能，最終導(dǎo)致了輸液港囊袋感染。

2.2 誤診原因分析：①片面聽從患者的誤導(dǎo)敘述，如患者切口的意外碰撞血腫；②工作粗心，對(duì)患者缺乏認(rèn)真細(xì)致的全面查體，將重點(diǎn)放置于乳腺切口的感染，并未發(fā)現(xiàn)患者輸液港囊袋的感染，未究其病因的根本，拖延了輸液港囊袋感染病情，造成最終手術(shù)取出輸液港而不能繼續(xù)使用；③當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生對(duì)于輸液港的使用要求與輸液港的常見問題缺乏認(rèn)識(shí)。

2.3 誤診預(yù)防：①詳細(xì)詢問患者病史，不要片面聽從患者主觀陳述， 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的、全面的體格檢查；②對(duì)輸液港有充分的認(rèn)識(shí)和了解。不能單憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)盲目作出診斷，以免誤診；③增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，也是避免誤診的關(guān)鍵?？蛇M(jìn)一步請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診以明確病情。

[1] 郭宏晶,吉鐵鳳.植入式靜脈輸液港應(yīng)用進(jìn)展及臨床體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2010,17(4):340.

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[3] Oliver M.Risk of bacteremia from temporary hemodialys catheters by site of insertion and duration of use:aprospective study[J].Kidney international,2000,58(6):2543.

[4] Biffi R.Use of totally implantable central venous access port for high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation:results of a monocente series of 376 patients[J].Annals of oncology,2004,15(2):29.