新生兒窒息產(chǎn)房復(fù)蘇158例體會(huì)

蔡南盛（廣東省東莞市謝崗醫(yī)院兒科，廣東 東莞 523000）

新生兒窒息是嬰兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致的低氧血癥和混和性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一，避免出現(xiàn)窒息是兒科產(chǎn)科合作重點(diǎn)，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的良好訓(xùn)練及正確的慣徹新生兒復(fù)功指南是成功搶救的關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)將2009年1月～2011年12月期間的158例窒息新生兒復(fù)蘇醫(yī)治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月～2011年11月我院出生嬰兒7348例（除外外科畸形，胎齡低于28周），出現(xiàn)窒息158例新生兒，男88例，女70例；122例足月生產(chǎn)，36例早產(chǎn)；23例重度窒息，135例輕度窒息；59例剖宮產(chǎn)，96例自然分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《兒科學(xué)》新生兒窒息診斷和分度，1 min Apgar評(píng)分：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常新生兒[2]。有人指出新生兒窒息診斷尚無(wú)準(zhǔn)確的單一標(biāo)準(zhǔn)，但Apgar評(píng)分仍是目前常用診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 窒息原因分析：妊娠期合內(nèi)科病25例，發(fā)生率為15.8%；胎兒宮內(nèi)窘迫56例，發(fā)生率為35.4%；胎盤(pán)胎膜臍帶異常66例，發(fā)生率為41.8%；羊水污染11例，發(fā)生率為6.9%。

1.4 復(fù)蘇步驟

1.4.1 復(fù)蘇前相關(guān)技能訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，復(fù)習(xí)新生兒復(fù)蘇指南，進(jìn)行模擬仿真訓(xùn)練，每個(gè)培訓(xùn)成員都必須準(zhǔn)確熟練地掌握窒息復(fù)蘇知識(shí)和技能；強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員要各司其職，明確任務(wù)，相互協(xié)作。

1.4.2 復(fù)蘇搶救流程及方法：兒科醫(yī)生參加高危妊娠產(chǎn)前病例討論，做好人員，器械準(zhǔn)備。出現(xiàn)窒息情況搶救方法與步驟：①保溫措施要及時(shí)有效，防止極低出生體重兒出生后體溫容易迅速下降，低溫?fù)p害；②清理呼吸道；③刺激，誘發(fā)其自主呼吸；④熟練建立臍靜脈輸液通道，氣管插管；⑤必要時(shí)正確手法正壓人工呼吸和心臟按壓；⑥藥物使用極少，需要時(shí)及時(shí)使用，常備腎上腺素，生理鹽水為主。整個(gè)過(guò)程遵照主要參照2007版新生兒復(fù)蘇指南流程圖。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)兒科醫(yī)生產(chǎn)房參與新生兒窒息復(fù)蘇的搶救，我院158例新生兒中，產(chǎn)房復(fù)蘇不成功1例（家長(zhǎng)放棄搶救），25例采取了氣管插管措施，23例重度窒息需要用到使用到藥物及液體復(fù)蘇。

3 討論

人類(lèi)從母體宮腔突然過(guò)渡到宮外生活的過(guò)程是整個(gè)生命過(guò)程中最危險(xiǎn)的時(shí)刻[4]。新生兒窒息關(guān)鍵是缺氧。產(chǎn)前的正確評(píng)估胎兒情況；科學(xué)合理的搶救措施，可避免各種并發(fā)癥，降低新生兒死亡率。新生兒窒息通常非單一因素引起，涉及到“母親－胎盤(pán)－胎兒”，窒息復(fù)蘇要開(kāi)始于胎兒娩出之前。本組158例窒息患兒，引起窒息主要高危因素有：妊娠期合并內(nèi)科病、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤(pán)胎膜臍帶異常，占絕大多數(shù)比例；由上可見(jiàn)，大多數(shù)窒息原因是可以預(yù)見(jiàn)的，處理胎兒娩出之前各種危險(xiǎn)因素是降低新生兒窒息的有效的關(guān)鍵措施。

兒科與產(chǎn)科協(xié)作：嚴(yán)重妊娠期疾病不適于胎兒繼續(xù)宮內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，繼續(xù)妊娠容易導(dǎo)致新生兒出生后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；比如重度妊娠高血壓導(dǎo)致子癇，臍帶異常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，胎膜早破導(dǎo)致宮內(nèi)感染等，兒科醫(yī)生參與產(chǎn)科病例討論會(huì)診，并根據(jù)當(dāng)?shù)匦律鷥?、早產(chǎn)兒管理水平及胎兒的胎齡與發(fā)育狀況；新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作及時(shí)做出決策，制造醫(yī)源性早產(chǎn)，避免在產(chǎn)科過(guò)度保胎導(dǎo)致出生嚴(yán)重并發(fā)癥的窒息兒，錯(cuò)過(guò)能應(yīng)用新生兒技術(shù)干預(yù)治療的黃金時(shí)間。有人研究，體重及孕周是影響早產(chǎn)兒窒息發(fā)病率的主要因素，而并非醫(yī)源性早產(chǎn)本身[5]。對(duì)于可以預(yù)見(jiàn)的窒息，兒科醫(yī)生提前進(jìn)產(chǎn)房主導(dǎo)復(fù)蘇，并做好與新生兒病房安全轉(zhuǎn)接。

新生兒窒息復(fù)蘇技訓(xùn)練及使用手法復(fù)蘇藥物復(fù)蘇的體會(huì)：臨床醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)理論與技能，本組窒息復(fù)蘇主要是以2007版新生兒窒息復(fù)蘇指南為本，并及時(shí)學(xué)習(xí)最新版指南，不同理論學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)觀念與思維比較，因地制宜使用指南才能達(dá)到最好效果[6]；事實(shí)上良好的技能訓(xùn)練比單純追求最新理論指南在短期臨床操作上同樣重要。比如建立呼吸通道的氣管插管，在大多數(shù)重度窒息患兒，及時(shí)插入氣管導(dǎo)管是復(fù)蘇關(guān)鍵；做到上點(diǎn)，只能多多練習(xí)揣摩體會(huì)至深，此外別無(wú)他法[7]。建立靜脈通路的臍靜脈通路技術(shù)，在藥物復(fù)蘇過(guò)程中是救命通道；以上技能都是需要平時(shí)多多訓(xùn)練，不是新理論所能代替的。

手法復(fù)蘇不理想時(shí)需要及時(shí)評(píng)估，做出是否使用藥物的決策。本組體會(huì)，對(duì)于出現(xiàn)重度窒息患兒，需要有專(zhuān)門(mén)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)在復(fù)蘇開(kāi)始就嘗試建立靜脈通路，臍靜脈是最理想；雖然產(chǎn)房建立輸液并不是容易的事情，但對(duì)于復(fù)蘇成功后或者復(fù)蘇過(guò)程用藥至關(guān)重要；按部就班或者過(guò)于強(qiáng)調(diào)不使用藥物可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。對(duì)于出現(xiàn)低灌注臨床癥狀的新生兒，早期使用液體復(fù)蘇，及時(shí)、快速、足量生理鹽水?dāng)U容，本組使用生理鹽水?dāng)U容，可重復(fù)使用，直至出現(xiàn)循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重的窒息導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧，血流動(dòng)力學(xué)改變，可能最終出現(xiàn)酸中毒，低溫，休克的惡性循環(huán)；恢復(fù)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，避免低灌注對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害，對(duì)降低缺氧缺血性腦病發(fā)病率有直接關(guān)系。擴(kuò)容總量，安全性研究成果不多，本組體會(huì)是以膚色、膚溫及呼吸肌張力等綜合情況來(lái)觀察，中位量為30 ml/kg，未見(jiàn)不良反應(yīng)，可見(jiàn)還是相對(duì)安全；但對(duì)于有活動(dòng)出血的病例，有人在成人上研究，限制性液體復(fù)蘇可避免早期大量液體復(fù)蘇的有害作用，可維持一定的組織灌注壓，對(duì)縮短恢復(fù)正常生理功能時(shí)間是有益的[8]。

[1] 許存蘭.新生兒新法復(fù)蘇技術(shù)在基層的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2011,41(7):93.

[2] 彭 芳,楊文敏,晏詠梅.新生兒窒息復(fù)蘇58例體會(huì)[J].西南軍醫(yī),2012,3(14):245.

[3] 陳自勵(lì),何銳智.新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)的臨床研究[J].中華兒科雜志,2006,44(3):167.

[4] 魏克倫.新生兒窒息復(fù)蘇的管理[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(14):1046.

[5] 朱 軼,孫江川,常淑芳.醫(yī)源性早產(chǎn)對(duì)新生兒窒息的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(12):12.

[6] 中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組.新生兒腦梗死早期診斷方法的探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(4):219.

[7] 朱小瑜.實(shí)踐新生兒復(fù)蘇指南需要把握的若干問(wèn)題[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(14):1045.

[8] 袁向東.不同液體復(fù)蘇方式治療創(chuàng)傷失血性休克的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(7):749.