腹腔鏡膽道探查取石術(shù)可行性分析研究

梁偉明，許桂潤(rùn)（廣東省廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院，廣東 廣州 511447）

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，腹腔鏡外科世上的又一次歷史性的飛躍，隨著該手術(shù)方法在臨床中的不斷應(yīng)有，相關(guān)成功報(bào)道也越來(lái)越多。自行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)以來(lái)，也取得了令人滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年7月～2012年7月收治的24例行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)的患者，男10例，女14例，年齡23～77歲，平均50歲。手術(shù)之前對(duì)患者行B超或MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)有19例患者為膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石；5例患者為單純膽管結(jié)石，其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石3例（無(wú)黃疸病史），左右肝內(nèi)膽管結(jié)石2例?；颊哂懈雇?、發(fā)熱等癥狀。

1.2 手術(shù)方法：對(duì)所有患者采用氣管插管全身麻醉，向左30°傾斜，運(yùn)用常規(guī)四孔法，采用12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）的氣腹壓，對(duì)膽囊三角進(jìn)行常規(guī)解剖，用鈦夾對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行夾閉之后用電凝將其切斷，將膽囊管解剖出來(lái)。為了對(duì)膽囊內(nèi)小結(jié)石向膽總管進(jìn)入進(jìn)行有效的預(yù)防并以后用其為牽引以較容易地將膽總管顯露出來(lái)，近端鈦夾夾閉暫時(shí)不切斷[1]。在膽總管前壁縱向切開(kāi)1～1.5 cm的切口，將膽汁吸出來(lái)之后，用取石鉗將結(jié)石取出，或?qū)⒓粝耇rocar退出，用常規(guī)膽道取石鉗通過(guò)該孔向膽總管插入，以進(jìn)行探查取石，然后在儲(chǔ)石袋中放置取出的結(jié)石，再通過(guò)劍下孔向纖維膽道鏡插入，然后進(jìn)入膽總管，對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行探查并配合以取石網(wǎng)套取，等到?jīng)]有結(jié)石殘留，膽道也保持通暢之后，將膽道鏡退出，將適當(dāng)型號(hào)的T管送入膽總管進(jìn)行引流，在鏡下腔內(nèi)對(duì)膽總管壁上下切端進(jìn)行縫合，然后將膽囊常規(guī)切除并取出。用鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行認(rèn)真的清洗，等到洗凈術(shù)野之后，從后肋緣下腋前線穿刺孔引出T管長(zhǎng)臂并將其固定，將另一個(gè)引流管從右側(cè)腹另一穿刺孔引出放置在Winslow孔處并將其固定[2]。

2 結(jié)果

24例行腹腔鏡下膽囊切除和膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)的患者均順利通過(guò)手術(shù)，所用手術(shù)時(shí)間1～2.5 h，平均1.5 h；5例患者的結(jié)石數(shù)在4枚以上，18例患者的結(jié)石數(shù)為2～4枚，1例患者的結(jié)石數(shù)為1枚?；颊叩慕Y(jié)石直徑在0.3～1.6 cm之間，平均1.0 cm。手術(shù)之后1 d患者能夠下床活動(dòng)并進(jìn)食流質(zhì)食物，2～3 d后可以將腹腔引流管拔出。住院時(shí)間7～14 d，平均9 d。手術(shù)之后2周對(duì)患者行B超和T管造影檢查，殘石者1例，發(fā)生原因是手術(shù)中在膽總管下端嵌頓了結(jié)石，為了對(duì)膽道進(jìn)行良好的保護(hù)，我們沒(méi)有強(qiáng)行將結(jié)石取出，但是在檢查確認(rèn)之后該例患者體內(nèi)的結(jié)石已經(jīng)自動(dòng)排除。手術(shù)之后4～8周可以拔出T管。所有患者均沒(méi)有發(fā)生如出血、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

現(xiàn)階段，經(jīng)膽囊管插入和在膽總管上直接切開(kāi)行膽總管探查是性腹腔鏡膽道探查術(shù)的兩種最主要的入路，同時(shí)手術(shù)中應(yīng)該對(duì)膽囊管直徑和膽總管局部病例改變給予認(rèn)真的觀察和充分的重視，以順利完成手術(shù)[3]。本組24例行腹腔鏡膽道探查取石術(shù)的患者，只有1例患者出現(xiàn)了可以膽道殘余結(jié)石，其余23例患者的膽管結(jié)石均被完全清除，腹腔鏡彈道探查和完全取石達(dá)到了95.8%的成功率。手術(shù)完成之后所有患者均沒(méi)有出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥，說(shuō)明熟練的腹腔鏡操作技術(shù)及膽道鏡取石技術(shù)是決定手術(shù)能夠成功的兩個(gè)至關(guān)重要的因素[4]。所有這些都充分說(shuō)明了腹腔鏡膽道探查取石術(shù)能夠?qū)ST帶來(lái)的潛在手術(shù)危險(xiǎn)及死亡進(jìn)行有效的預(yù)防和防止，具有無(wú)比的安全可行性。

總之，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，具有較少的較短的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、較快的恢復(fù)速度及較少的術(shù)后并發(fā)癥等，治療效果良好，值得在臨床廣為推廣。

[1] 張維建,張亞忠,方 瑤,等.開(kāi)腹膽道術(shù)后再次腹腔鏡膽道探查58例分析[J].外科理論與實(shí)踐,2009,14(1):67.

[2] 盧菊英,李騰飛.206例婦科腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)配合[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007,7(20):62.

[3] Cupta A,Watson DI.Effect of laparoscopyonimmune function[J].Br J surg,2001,88(10):1296.

[4] Ebner S,Muller W,Belier S,et a1.Laparoscopic common bile duct exploration[J].European Surgery-Acta Chirurgica Austriaca,2006,38(3):171.