DSA介導(dǎo)下硬化治療頭頸部靜脈畸形的護(hù)理問題及對策

梁潔萍，陳雁芳，李嘉朋

靜脈畸形是常見的先天性血管畸形，頭頸部靜脈畸形占全身的40%［1］。靜脈畸形隨年齡增長而加重，除了影響面部美容外，還有疼痛、潰瘍和出血等癥狀，傳統(tǒng)手術(shù)很難根治。針對頭頸部的靜脈畸形，我院使用無水乙醇聯(lián)合平陽霉素作為硬化劑，在DSA下開展靜脈畸形硬化術(shù)，收到很好的臨床效果，現(xiàn)將此項(xiàng)手術(shù)在介入室中的護(hù)理問題及對策總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料2008年1月至2010年12月在放射科介入室DSA下行頭頸部靜脈畸形硬化治療的患者60例。其中男24例，女36例，年齡13～55歲，平均19歲。病變部位在額部、顳部、唇部、眶區(qū)、舌部、頸部等?；颊咴陂T診就診時(shí)已經(jīng)進(jìn)行了篩選，把符合如下標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行硬化治療：①口腔頜面部、頸部等單發(fā)靜脈畸形；②病灶范圍3～27 cm3；③此前未接受任何治療；④術(shù)前評估能在局麻下進(jìn)行硬化治療（兒童患者和病情較重的在全麻下進(jìn)行）。

1.1.2器材及藥品準(zhǔn)備靜脈留置針、平衡液、肝素鹽水、5 ml和10 ml注射器、7號頭皮針、輸液微量延長管、1%利多卡因、平陽霉素、地塞米松、非離子型對比劑、X線擋板、遮擋患者和工作人員的鉛衣等。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備常規(guī)的查對患者資料，詢問有無麻藥和對比劑過敏史，檢查病變部位，根據(jù)病變部位的不同評估術(shù)中可能出現(xiàn)的不適與患者進(jìn)行溝通，安撫患者情緒，減輕患者對手術(shù)的恐懼；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，留置靜脈輸液針，建立靜脈通道，確保術(shù)中安全；用鉛衣等遮擋患者身體，避免患者重要部位大量接觸X射線。

1.2.2 操作方法穿刺部位常規(guī)消毒后，用7號頭皮針連接注射器，在靜脈畸形病灶表面經(jīng)皮膚穿刺，回抽有血后注入少量肝素鹽水，并用無菌膠布固定針頭，再向病灶內(nèi)注入非離子型對比劑進(jìn)行血管造影。通過DSA顯示畸形的靜脈團(tuán)，根據(jù)靜脈血流的速度和引流靜脈，按醫(yī)囑選擇使用無水乙醇或平陽霉素進(jìn)行硬化治療。

對于靜脈畸形的硬化治療均遵循“少量多次”的原則。根據(jù)醫(yī)囑使用無水乙醇方法：用1%利多卡因進(jìn)行局麻，以減輕注射時(shí)無水乙醇的刺激疼痛，然后根據(jù)靜脈團(tuán)的大小注射無水乙醇1～5 ml，乙醇每次用量不超過0.1 ml/kg；據(jù)醫(yī)囑使用平陽霉素的方法：平陽霉素8 mg、1%利多卡因3 ml、地塞米松5 mg混合一起對畸形靜脈團(tuán)進(jìn)行注射，注射完畢，輕輕壓迫止血。

2 治療過程中有可能出現(xiàn)的護(hù)理問題及對策

2.1 患者緊張、恐懼：心理護(hù)理

頭頸部的靜脈畸形不僅影響患者的容貌，引發(fā)疼痛、潰瘍、出血，還可壓迫或侵及鄰近組織器官，影響語言、吞咽及呼吸功能，甚至危及生命。因此患者均有不同程度的焦慮、緊張、恐懼，且期待手術(shù)能給予他們良好的改變。如果患者過度緊張手術(shù)會導(dǎo)致肢體的抖動及血壓升高、心率加快等不利于手術(shù)的情況，會直接影響患者的安全和DSA的造影效果，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

抓住患者對手術(shù)效果的期待的心理，向患者講解手術(shù)的基本過程，指導(dǎo)患者配合的方法，讓患者明白配合才能使我們的治療更精準(zhǔn)，從而達(dá)到更好的療果。并協(xié)助患者取合適的體位，和患者一起做深呼吸放松：讓患者平靜狀態(tài)下作緩慢的深呼吸，使患者精神放松，面部表情也緩和了，能很好配合術(shù)中的造影、注射硬化劑等治療過程。

2.2 輻射的風(fēng)險(xiǎn)：防護(hù)措施

1997年6月5日，國家衛(wèi)生部頒發(fā)了《放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理方法》，第25條就明確規(guī)定：對患者和受檢查者進(jìn)行診斷治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)按操作規(guī)程，嚴(yán)格控制受照劑量；對臨近照射野的敏感器官和組織（如眼睛、甲狀腺、性腺等部位），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行屏蔽防護(hù)［2］。本組多為年輕患者，因此，對射線的防護(hù)要求更嚴(yán)。并且，在治療前對患者做好解釋工作，用鉛衣、鉛帽、鉛頸圍等對患者非術(shù)野部位進(jìn)行有效的遮擋保護(hù)，解釋遮擋的重要性，并且根據(jù)患者病變的部位預(yù)先設(shè)計(jì)體位，在保證影像質(zhì)量和療效的前提下，盡量減少曝光次數(shù)，X線平板盡量遠(yuǎn)離患者，最大限度的減少患者吸收X線的劑量。術(shù)后鼓勵患者多進(jìn)食富含膠質(zhì)的食物，如豬蹄、黑木耳、海帶等，促進(jìn)放射性物質(zhì)排泄［3］。在給靜脈團(tuán)注對比劑時(shí)還應(yīng)用了輸液微量延長管與注射器連接，盡量遠(yuǎn)離X線平板，在保護(hù)患者的同時(shí)也保護(hù)了介入室的醫(yī)務(wù)人員。

2.3 并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 硬化劑的并發(fā)癥乙醇硬化治療靜脈畸形的局部并發(fā)癥主要有皮膚潰瘍、皮膚或黏膜水泡、神經(jīng)損害、肌肉或軟骨組織壞死及鄰近器官損傷等；全身癥狀主要有肺動脈高壓、肺動脈栓塞、腦梗死及暫時(shí)性蛋白尿等［4］。因此，DSA檢查時(shí)對畸形靜脈團(tuán)的血流速度和引流靜脈作詳細(xì)的分析，本組患者在注射硬化劑時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有腫脹和不同程度的疼痛，在局麻下均可耐受，未出現(xiàn)劇烈疼痛、痛性休克或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，只有1例女性患者在注射無水乙醇后出現(xiàn)輕度的刺激性咳嗽，經(jīng)過給氧處理后緩解。

平陽霉素是比較溫和的硬化劑，注射的反應(yīng)較小，常需多數(shù)注射，平陽霉素1次用量為4～16 mg，2次治療間隔為3～4周，成年患者累計(jì)劑量不超過70 mg。因?yàn)槠疥柮顾卦谌梭w具有累積效應(yīng)，當(dāng)達(dá)到一定總量時(shí)可能會引起肺纖維化等并發(fā)癥［5］。因此，每次用量我們都作詳細(xì)記錄，以防累加用藥過量，引起不良反應(yīng)。

2.3.2 正確選擇硬化劑和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)硬化劑的選擇最終取決于靜脈畸形的血流動力學(xué)狀況，簡而言之，高流速者則使用無水乙醇；反之，選用平陽霉素可達(dá)到理想的治療效果［6］。而無水乙醇聯(lián)合平陽霉素注射畸形血管，可以縮短療程，減少平陽霉素用量，減輕并發(fā)癥。準(zhǔn)確使用硬化劑，可減輕患者的痛苦，降低硬化治療的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度監(jiān)測，確保靜脈通道，嚴(yán)密觀察生命體征，密切觀察有無刺激性咳嗽、頭痛、胸悶、眩暈等不適。所有相關(guān)應(yīng)對的急救物品處于有效的備用狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)作緊急處理。

2.4 舒適度的改變

2.4.1 疼痛無水乙醇用于靜脈畸形硬化治療的最大缺點(diǎn)在于無水乙醇是強(qiáng)效硬化劑，局部注射時(shí)如果向周圍組織外滲，可引起較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如疼痛、組織壞死、神經(jīng)損傷等［7］。因此，此操作患者最直觀的感覺是疼痛。注射無水乙醇前予以局部麻醉，并且在注射前通過語言、握手、恰當(dāng)?shù)膿崦颊哌M(jìn)行心理支持和鼓勵，減輕緊張情緒常能使患者配合治療，本組患者在注射硬化劑時(shí)均出現(xiàn)較輕程度的一過性疼痛，在局麻下均可耐受，均能順利完成治療，沒有出現(xiàn)痛性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4.2 腫脹因?yàn)殪o脈畸形部位注射的對比劑和硬化劑等刺激，局部會有不同程度的腫脹，有不舒適感。告知患者腫脹一般會持續(xù)2～5 d；在24 h內(nèi)可以冰敷，72 h內(nèi)給予地塞米松5～10 mg，以減輕局部腫脹不適感，避免碰撞；如果有輕度影響氣道通暢的予以霧化吸入，程度嚴(yán)重的及時(shí)通知醫(yī)師予氣管插管或氣管切開。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道阻塞癥狀。

2.5 術(shù)后指導(dǎo)

術(shù)后告知患者可能有發(fā)熱、疼痛等不適，囑咐患者多休息、多飲水、局部冰敷，勿碰撞。如有明顯不適及時(shí)告知病房主管護(hù)士及醫(yī)師。如需多次治療的，告知間隔3～4周，并密切關(guān)注靜脈畸形部位的大小變化，及時(shí)就診，隨訪3～12個月。

3 討論

在DSA介導(dǎo)下硬化治療頭頸部靜脈畸形是我院放射科和口腔科聯(lián)合開展的新技術(shù)，該技術(shù)可使患者達(dá)到兼治療和美容的目的。但不能忽視介入治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。在頭頸部靜脈畸形硬化治療前，對其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)作充分的評估，積極采取各種措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，可確保手術(shù)的順利進(jìn)行。本組有1例患者術(shù)中出現(xiàn)輕度的刺激性咳嗽，經(jīng)過對癥處理后癥狀緩解。其余59例患者均順利完成介入治療。

頭頸部靜脈畸形的患者因?yàn)閾?dān)心容貌和其他功能的恢復(fù)，均存在不同程度的焦慮、緊張、恐懼，因此對患者的心理安撫尤為重要，在放松的狀態(tài)下接受注射對比劑和硬化劑，使手術(shù)順利進(jìn)行；通過語言、握手、恰當(dāng)?shù)膿崦?，緩解患者的緊張情緒，減輕治療時(shí)的不舒適感，減輕注射硬化劑時(shí)的疼痛的感覺，并在局麻下注射硬化劑，患者沒有出現(xiàn)痛性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

介入室護(hù)士有目的的觀察可能發(fā)生的護(hù)理問題、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、細(xì)致的護(hù)理，可減少DSA下硬化治療頭頸部靜脈畸形的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加患者和家屬的信心和滿意度，使此項(xiàng)新技術(shù)能夠順利開展。

本文主要研究頭頸部單發(fā)靜脈畸形硬化治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，但在臨床工作中往往會遇到頭頸部多發(fā)靜脈畸形的病例，畸形靜脈團(tuán)有可能涉及到頭頸部重要解剖器官（如眼球、海綿竇等），DSA引導(dǎo)下的介入硬化治療可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。對于高流量的靜脈畸形病例，如果硬化治療不當(dāng)，往往會殘留或復(fù)發(fā)，此類病例選用無水乙醇作為硬化劑治療效果顯著，治愈率明顯提高［8］。

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