涼血散瘀湯加味治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

龐朝善 楊贊章

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥，是繼白內(nèi)障、青光眼之后第三大致盲性眼病〔1〕。2010 年6 月至2012 年6 月我們采用龐氏家傳經(jīng)驗(yàn)方?jīng)鲅鰷游吨委煼窃鲋称谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

邢臺(tái)市眼科醫(yī)院2010 年6 月至2012 年6 月中醫(yī)眼科門診或住院治療的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者56 例，均未進(jìn)行過(guò)視網(wǎng)膜光凝治療，中醫(yī)辨證為瘀熱阻絡(luò)型。 將56 例NPDR 患者隨機(jī)分為中醫(yī)治療組、對(duì)照組各28 例（56 眼）。 中醫(yī)治療組男12例，女16 例，年齡40～73 歲，平均（51.7±10.9）歲，糖尿病病程8～29 年，平均（13.7±7.7）年，病情程度分級(jí)：輕度14 只眼，中度22 只眼，重度20 只眼；對(duì)照組男13 例，女15 例，年齡42～69 歲，平均（49.3±8.9）歲，糖尿病病程8～27 年，平均（12.7±8.1）年，病情程度分級(jí)：輕度13 只眼，中度26 只眼，重度17 只眼。 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、病情程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002 年悉尼國(guó)際眼科學(xué)術(shù)會(huì)議新制訂的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。 瘀熱阻絡(luò)證證候診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：視物昏花，目睛干澀，眼底可見(jiàn)出血，其量或多或少，有微血管瘤及硬性滲出，靜脈迂曲擴(kuò)張，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，小便頻多混黃，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002 年），確定為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變者；中醫(yī)辨證屬瘀熱阻絡(luò)型者；熒光素眼底血管造影（Fluoreseein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查排除視網(wǎng)膜新生血管；患者依從性好，能配合隨診的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期或哺乳期婦女；年齡小于35 歲或大于75歲；肝腎功能嚴(yán)重受損或全身衰竭者；有精神疾患或存在溝通困難者；合并有眼科其他疾病，如缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等；建議接受手術(shù)治療者。

1.5 治療方法

對(duì)照組和中醫(yī)治療組均接受基礎(chǔ)治療，包括糖尿病教育，給予糖尿病飲食及服用降糖藥物控制血糖，并口服羥苯磺酸鈣膠囊，每日2 次，每次500 mg口服。 中醫(yī)治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用涼血散瘀湯加味。 涼血散瘀湯加味方：生地黃10 g，丹皮10 g，赤芍12 g，夏枯草30 g，天花粉15 g，玄參12 g，天門冬10 g，麥冬10 g，丹參10 g，川芎10 g，三七3 g（研末沖服）。 每日1 劑，水煎服，分2 次早晚溫服，療程為3 個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行FFA、血液流變學(xué)、視野及閃光視網(wǎng)膜電圖（Flash Electroretinogram，F(xiàn)ERG）檢查，并對(duì)兩組患者的總體療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔3〕制定。

顯效：視力進(jìn)步≥4 行，或視力≥1.0；眼底微血管瘤數(shù)由（+++）減少到（++）、或由（++）減少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）減少到（+）、或由（++）到消失；滲出量由（+++）減少到（++）、或由（++）減少到（+）、或由（+）到消失。 微血管瘤、出血、滲出改變有2 項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求；FFA 顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短、黃斑水腫程度明顯減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)縮小、血管滲漏明顯減輕。改變有2 項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。 變化程度≥20%。

有效：視力進(jìn)步≥2 行；眼底微血管瘤數(shù)由（+++）減少到（++）、或由（++）減少到（+）、或由（+）到消失,眼底出血量由（+++）減少到（+）、或由（++）到消失；滲出量由（+++）減少到（++）、或由（++）減少到（+）、或由（+）到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有1 項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求；FFA 顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短、黃斑水腫程度明顯減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)縮小、血管滲漏明顯減輕。改變有1 項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。 變化程度≥10%。

無(wú)效：各指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。

惡化：視力退步2 行以上；FFA 顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)擴(kuò)大,黃斑水腫加重,血管滲漏增加。

注：（+）表示較少，易數(shù)；（++）表示較多，不易數(shù)；（+++）表示微血管瘤很多，不可數(shù)，出血及滲出量多，融合成片。

視野標(biāo)準(zhǔn)：平均視敏度提高＜2dB 為無(wú)效，平均視敏度提高2～4dB 為有效，＞4dB 為顯著。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s 表示，計(jì)量資料間的比較采用t 檢驗(yàn)或配對(duì)t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料之間的比較采用秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在研究過(guò)程中脫失7 例，共計(jì)49 例患者完成試驗(yàn)，其中觀察組26 例（52 只眼），對(duì)照組23 例（46 只眼）。

表1 示，經(jīng)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney 檢驗(yàn)法），兩組總體療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.728，P＜0.01）。

2.1 兩組患者總體療效比較

2.2 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)的變化

表2 示，兩組治療前全血粘度高切值、低切值及血漿粘度水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后全血粘度高切值、低切值及血漿粘度水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組視野平均敏感度的比較

表3 示，經(jīng)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney 檢驗(yàn)法），兩組視野平均敏感度變化比較，中醫(yī)治療組有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.796，P＜0.05）。

表1 兩組NPDR 患者治療前后總體療效比較[眼/只（%）]

表2 兩組NPDR 患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

表3 兩組NPDR 患者治療前后視野平均敏感度變化的比較[眼/只（%）]

2.4 兩組患者治療前后F-ERG OPs 前3 子波波峰潛伏期和振幅總和的比較

表4 示，中醫(yī)治療組OP1、OP2、OP3波峰潛伏期治療后均縮短，OPs 振幅總和明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 對(duì)照組治療后OP1波峰潛伏期明顯縮短，OPs 波峰振幅總和顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 對(duì)照組治療后OP2、OP3波峰潛伏期與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組治療前比較，F(xiàn)-ERG OPs 波峰潛伏期及振幅相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后比較，中醫(yī)治療組F-ERG OP1、OP3波峰潛伏期較對(duì)照組縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.1612，P ＜0.05；t=2.2089，P＜0.05），中醫(yī)治療組OPs 振幅總和較對(duì)照組增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.0774，P＜0.01）。 提示涼血散瘀湯在一定程度上可以縮短OPs波峰潛伏期時(shí)間，增高OPs 波振幅。

表4 兩組治療前后F-ERG OPs 波變化的比較

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)且嚴(yán)重的眼部微血管并發(fā)癥，也是眼科主要的致盲性眼病之一，該病屬于中醫(yī)學(xué)消渴目病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。陰虛燥熱，煎熬津液，熱邪壅于血分，搏血為瘀。誠(chéng)如吳又可所說(shuō)“邪熱久羈，無(wú)由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)敗為紫血”；《血證論》亦云“瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間，被氣火煎熬則為干血。 氣者，腎中之陽(yáng)，陰虛陽(yáng)亢，則其氣上合心火。 是以氣盛即是火盛，瘀火凝滯，為火氣所熏則為干血”。 可見(jiàn)疾病病程發(fā)展到一定階段，火熱毒邪壅于血分，可搏血為瘀，致瘀與熱互結(jié)，而成“瘀熱”這一證型〔4〕。 糖尿病視網(wǎng)膜病變是在多年糖尿病的基礎(chǔ)上形成的眼底病變，陰虛燥熱日久而致“瘀熱”阻于目絡(luò)。 而目中脈絡(luò)纖細(xì)幽深，一旦邪氣入侵，久而不散，正如張聿清謂：“邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無(wú)累”。瘀熱阻絡(luò)，日久不愈，血行不暢或血不循經(jīng)，精血不能濡養(yǎng)視衣，目精失養(yǎng)，則可出現(xiàn)視覺(jué)功能障礙。 辨治上，如葉天士《溫?zé)嵴摗匪啤叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”，治宜滋陰?rùn)燥、涼血散瘀。 涼血是恐熱與血結(jié)，灼血成瘀。 散血是恐用藥過(guò)用寒涼滋膩，而礙血脈通利。涼血散瘀湯系龐萬(wàn)敏所創(chuàng)，主要用于瘀熱性眼底出血病證〔5〕，組成為：生地、丹皮、赤芍、夏枯草。該方是由犀角地黃湯（以夏枯草易犀角）化裁而成，生地、丹皮、赤芍均為清熱涼血之品，生地涼血兼能散血，丹皮破血以逐其瘀。 芍藥白補(bǔ)赤散，白芍偏于養(yǎng)血益陰，赤芍長(zhǎng)于瀉肝散瘀，臨床一般多用赤芍，夏枯草清熱散結(jié)，與丹皮、赤芍同用互增散瘀作用〔6〕。 《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡寒涼清火解毒，必佐活血舒暢，恐凝滯氣血也”；又云：“寒涼之中，必兼活血理氣，防其凝澀冰伏”。因此筆者在涼血散瘀湯基礎(chǔ)上加入川芎、丹參以增活血散瘀之效，使涼血散血又無(wú)冰伏留瘀之弊。三七為止血散瘀要藥，止血而不留瘀，尤其適宜于眼底出血兼有血瘀患者。根據(jù)糖尿病患者陰虛燥熱的基本病理特征，筆者在涼血散瘀湯基礎(chǔ)上，加入天花粉、玄參、天冬、麥冬四味以增滋陰潤(rùn)燥之力。 方中涼血、活血、散血及滋陰清熱藥同用，共奏滋陰潤(rùn)燥、涼血散瘀之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，視網(wǎng)膜微循環(huán)異常是糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理基礎(chǔ)。糖尿病患者由于糖代謝紊亂，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力降低，血小板粘附和聚集功能亢進(jìn)，血液淤滯和微血栓形成。這些血液流變學(xué)改變都可導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙和缺血，最終形成糖尿病視網(wǎng)膜病變。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后全血粘度高切值、低切值及血漿粘度水平均顯著降低，但中醫(yī)治療組比對(duì)照組下降更明顯，提示涼血散瘀湯能降低血液粘度，改善視網(wǎng)膜的血液微循環(huán)。

視野敏感度降低是DR 患者視網(wǎng)膜功能下降的早期表現(xiàn)。有研究表明，視野缺損與糖尿病程度呈正相關(guān)〔7〕。 糖尿病患者早期視野檢查作為一種簡(jiǎn)單易行且無(wú)痛苦的檢查方法在DR 的早期診斷中有一定的價(jià)值，因此我們觀察了兩組治療前后視野MD 的變化情況，結(jié)果顯示涼血散瘀湯能提高NPDR 患者視野平均敏感度，改善視網(wǎng)膜功能。

視網(wǎng)膜電圖是視網(wǎng)膜受到光刺激后從角膜記錄到的一組視網(wǎng)膜電位變化。 閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）主要反映了視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以前的視網(wǎng)膜功能。 震蕩電位（OPs）是疊加在F-ERG b 波上升段的幾個(gè)小波，主要來(lái)源于視網(wǎng)膜無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞或內(nèi)顆粒層的軸突，是反映視網(wǎng)膜內(nèi)層血液循環(huán)狀況的一個(gè)敏感指標(biāo)，可作為DR 早期診斷、評(píng)價(jià)患者視功能的客觀指標(biāo)〔8〕。 本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)治療組治療后可以縮短OPs 波峰潛伏期，提高OPs 總振幅，其效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示涼血散瘀湯加味能改善DR 患者視網(wǎng)膜微循環(huán)，增強(qiáng)視網(wǎng)膜對(duì)缺血缺氧的耐受能力。

綜上所述，本方應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期瘀熱阻絡(luò)證患者，可以有效降低患者血液粘度、改善眼底微循環(huán)，對(duì)視網(wǎng)膜震蕩電位及視野光敏感度也有較好的改善作用。

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