應(yīng)用治未病理念開(kāi)展社區(qū)老年人健康管理的理論與實(shí)踐*

顧怡勤 顧競(jìng)春

（上海市閘北區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200070）

全國(guó)老齡委《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》指出，21世紀(jì)中國(guó)將成為一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會(huì)，從2001年到2020年是我國(guó)快速老齡化階段。到2010年底，上海市戶(hù)籍60歲以上老年人已經(jīng)達(dá)到331.02萬(wàn)，占全市戶(hù)籍人口的23.4%，高出全國(guó)10個(gè)百分點(diǎn)[1]。隨著人口老齡化，老年人的健康問(wèn)題日漸被社會(huì)所關(guān)注，慢性非傳染性疾病已成為危害老年人健康的主要問(wèn)題。因此，必須轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，樹(shù)立“預(yù)防為主”的觀念，將中醫(yī)治未病思想和健康管理的理念結(jié)合起來(lái)，引入到醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)中[2]。

1 社區(qū)老年人需要健康管理

老年人實(shí)施健康管理對(duì)于充分利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高老年人的健康水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。健康管理最早出現(xiàn)在美國(guó)，是一種對(duì)個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。美國(guó)的健康管理經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)健康管理計(jì)劃，美國(guó)人的膽固醇、血壓水平和冠心病發(fā)病率均有不同程度的下降[3]。張海俠等[4]通過(guò)對(duì)305名社區(qū)居民的健康體檢和健康管理，認(rèn)為加強(qiáng)社區(qū)老年人的健康管理，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育和生活方式干預(yù)，可有效預(yù)防慢性疾病的產(chǎn)生和發(fā)展。陳艷華等[5]對(duì)社區(qū)100名中老年人進(jìn)行規(guī)范化健康管理1年，通過(guò)與對(duì)照組的比較，老年人健康管理有助于改善社區(qū)居民的不良生活習(xí)慣，改善慢性病的控制現(xiàn)狀。

在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，健康管理由全科醫(yī)師和健康保險(xiǎn)業(yè)以及健康體檢發(fā)展共同衍生而來(lái)，特別是由于健康保險(xiǎn)的推動(dòng)從根本上解決了健康管理的付費(fèi)問(wèn)題以及健康信息技術(shù)的支持而得以快速發(fā)展和壯大。目前健康管理已成為世界各國(guó)提高國(guó)民健康水平、擴(kuò)大內(nèi)需、拉動(dòng)消費(fèi)、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的重大舉措和有效途徑[6]。

在中國(guó)，健康管理對(duì)絕大多數(shù)居民來(lái)說(shuō)是個(gè)新名詞。一項(xiàng)對(duì)齊齊哈爾市500名老年人健康管理需求的調(diào)查表明，80.0%的群眾對(duì)健康管理不了解；90.0%的群眾認(rèn)為自己很健康，沒(méi)必要參加健康管理；19.0%的群眾認(rèn)為健康管理沒(méi)有效果。當(dāng)向被調(diào)查者解釋健康管理的概念和具體內(nèi)容之后，59.8%的老年人表示希望社區(qū)提供健康管理服務(wù)[7]。因此，老年人對(duì)于自身健康狀況的認(rèn)識(shí)不足，不代表他們不需要健康管理，恰恰表明了老年人群對(duì)健康管理的需求程度高。

2 用“治未病”理論探索老年人健康管理模式

在國(guó)外，健康管理在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被廣泛應(yīng)用，有專(zhuān)門(mén)的健康及疾病評(píng)估模型和疾病改善資源庫(kù)，并采用了處方化的健康信息調(diào)用模式。作為最早實(shí)行健康管理的國(guó)家，美國(guó)的“健康人民”計(jì)劃已經(jīng)進(jìn)入第二個(gè)十年，管理費(fèi)用主要是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療集團(tuán)共同承擔(dān)。以德國(guó)為代表的一些國(guó)家以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)通過(guò)將健康醫(yī)療保險(xiǎn)和預(yù)防性醫(yī)療等其他內(nèi)容結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到健康管理的目的。但醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用僅解決人們看病的問(wèn)題，缺乏整體的健康管理計(jì)劃使得德國(guó)的健康管理面臨高投入、低回報(bào)的問(wèn)題[8]。英國(guó)的全民免費(fèi)福利型醫(yī)療體制模式的優(yōu)點(diǎn)是能合理利用衛(wèi)生資源，覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性保障了“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的公平性，同時(shí)降低了衛(wèi)生總費(fèi)用，然而維持資金龐大，經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)護(hù)人員積極性低下等缺點(diǎn)也很突出[9]。

國(guó)外正反兩面的經(jīng)驗(yàn)給了我們啟示，探索并建立一個(gè)符合中國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的健康管理模式道路需要我們?cè)趯?shí)踐中去總結(jié)[10]。2007年，吳儀副總理在全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議上建議把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念由治愈疾病向預(yù)防疾病和提高健康水平方向調(diào)整，并首次提出了“把‘治未病’作為一個(gè)課題來(lái)研究”。

中醫(yī)“治未病”主要包括“未病先防，既病防變和?。┖蠓缽?fù)”三大方面。健康管理的核心理念是“病前主動(dòng)防，病后科學(xué)管，跟蹤服務(wù)不間斷”[11]，這與中醫(yī)“治未病”的理念高度吻合。“治未病”充分體現(xiàn)了健康管理的理念，同時(shí)，中醫(yī)養(yǎng)生保健的方法也為健康管理提供了技術(shù)支撐。健康管理不是對(duì)每個(gè)人提供同樣的服務(wù)，而是通過(guò)健康評(píng)估對(duì)人群進(jìn)行分類(lèi)、篩選，然后根據(jù)不同人群不同的健康問(wèn)題采用不同的干預(yù)措施，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)個(gè)體化的“辯證論治”。加入了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)元素的健康評(píng)估，能夠更全面、更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)個(gè)人的身心健康狀況。面對(duì)每個(gè)個(gè)體復(fù)雜的健康狀況，健康管理的執(zhí)行者只需制定針對(duì)8種偏頗體質(zhì)的相應(yīng)干預(yù)措施，這是中醫(yī)“異病同治”方法的實(shí)際運(yùn)用，簡(jiǎn)化了干預(yù)的方法和措施，大大提升了“治未病”理念在社區(qū)健康管理實(shí)際運(yùn)用中的可操作性。

3 社區(qū)老年人健康管理存在的主要問(wèn)題

雖然在幾年的探索和實(shí)踐中，我們?cè)谏鐓^(qū)老年人健康管理工作中取得了一些成績(jī)，但還是有一些問(wèn)題在今后的工作中需要進(jìn)一步思考和解決。

3.1 缺乏規(guī)范的老年人健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與方法

目前對(duì)老年人健康分級(jí)尚處在探索和研究階段，還未形成規(guī)范的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和方法。現(xiàn)有的分級(jí)方法有以健康、保健工作目標(biāo)進(jìn)行分級(jí)的，即一級(jí)以預(yù)防為主，二級(jí)強(qiáng)調(diào)疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，三級(jí)針對(duì)疾病后期以康復(fù)為主；有以健康、保健工作方式分級(jí)的，分為以政府和社區(qū)組織的社會(huì)保健，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的衛(wèi)生保健，有全科醫(yī)生參與的家庭保健和老年人自我保健；也有從老年人生活質(zhì)量狀態(tài)分級(jí)的，對(duì)失能老年人進(jìn)行一級(jí)管理，對(duì)有生活自理能力但缺少社會(huì)活動(dòng)的老年人進(jìn)行二級(jí)管理，對(duì)身體、心理、社會(huì)都處于完好狀態(tài)的采用三級(jí)管理。

3.2 缺乏老年人健康分級(jí)管理與其他管理項(xiàng)目有效的銜接

在實(shí)行老年人健康分級(jí)管理的過(guò)程中，目前存在分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不明確，分級(jí)服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范，缺乏與其他管理項(xiàng)目（如慢性?。┯行с暯拥葐?wèn)題[12]。此外，分級(jí)服務(wù)的內(nèi)容主要是針對(duì)老年人的慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，分級(jí)服務(wù)的主要對(duì)象是特殊老年群體，如高齡老人、獨(dú)居老人、離休干部和缺乏生活自理能力的老年人等，往往忽視了一些處在健康狀態(tài)中的老年人。

3.3 缺乏“治未病”健康分級(jí)管理技術(shù)規(guī)范

上海社區(qū)正大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，居民健康檔案增加了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)“治未病”理念尚未普及，中醫(yī)預(yù)防保健還存在服務(wù)量小、服務(wù)面窄、服務(wù)手段和形式單一等問(wèn)題。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論、養(yǎng)生保健方法還需進(jìn)一步完善，并由權(quán)威部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一整理，以指導(dǎo)“治未病”健康管理的開(kāi)展，使其更易為人們所認(rèn)可和接受[13]。

4 閘北區(qū)和芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的探索

2008年閘北區(qū)開(kāi)始“治未病”中醫(yī)預(yù)防保健工作與社區(qū)健康管理服務(wù)的探索。2008年，閘北區(qū)衛(wèi)生局先后設(shè)立了5個(gè)“健康教育小屋”，全面啟動(dòng)“健康閘北2020”行動(dòng)計(jì)劃，使居民逐漸樹(shù)立起“未患病先預(yù)防”的觀念。2009年建立了10個(gè)“治未病工作室”，把治未病工作與慢性病防治結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行治未病菜單式干預(yù)。2010年自主研發(fā)的“閘北區(qū)中醫(yī)‘治未病’健康評(píng)估自測(cè)系統(tǒng)”投入使用。2011年8月12日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定閘北區(qū)為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)。

芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為區(qū)內(nèi)“健康教育小屋”試點(diǎn)單位之一，注重將中醫(yī)傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防病治病方法有機(jī)結(jié)合?！敖】到逃∥荨眱?nèi)完全按中醫(yī)藥文化氛圍布置，古色古香，每天安排半天中醫(yī)師坐堂咨詢(xún)，定期聘請(qǐng)老中醫(yī)坐堂問(wèn)診。2009年中心“治未病工作室”進(jìn)駐小屋，2010又引入了“中醫(yī)‘治未病’健康評(píng)估自測(cè)系統(tǒng)”，供社區(qū)居民進(jìn)行體質(zhì)測(cè)評(píng)。2010年芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“健康教育小屋”被評(píng)為區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“名中醫(yī)、名學(xué)科、名項(xiàng)目”重點(diǎn)項(xiàng)目，還獲得了“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)迎世博服務(wù)品牌獎(jiǎng)”。

2011年，芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照《基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目（供試點(diǎn)參考使用）》的要求，對(duì)每位65歲以上的老年人每年進(jìn)行一次中醫(yī)健康指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論進(jìn)行健康狀態(tài)評(píng)估。根據(jù)不同體質(zhì)和健康狀態(tài)提供中醫(yī)養(yǎng)生保健和疾病防治健康指導(dǎo)，并記錄在健康檔案中。以治未病理念為指導(dǎo)，發(fā)揮家庭責(zé)任醫(yī)生和全科團(tuán)隊(duì)的作用，為居民提供全方位、多層次的老年人健康管理服務(wù)，對(duì)深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提高社區(qū)整體健康水平，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”起到了一定的推進(jìn)作用。

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