老年功能性便秘患者的護(hù)理研究進(jìn)展

龍連園 劉薇群 葛津津 蔡詩凝

（1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200092；2.浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 上海 201318）

功能性便秘（functional constipation, FC）是一種有持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或有排便不盡感的一種功能性腸道疾病。在臨床上，根據(jù)慢性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，常把慢性便秘等同于功能性便秘看待[1]。功能性便秘是老年患者常見的一種臨床癥狀，會給患者帶來一系列不良后果。大便失禁一個最主要的影響因素就是長期的便秘[2]，長期便秘還可引發(fā)肛腸疾患，誘發(fā)心腦血管疾病、增加腸癌患病等風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的生活質(zhì)量，增加患者及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。據(jù)Peppas[4]等的研究發(fā)現(xiàn)，歐洲和大洋洲便秘的平均患病率為15.3%，北美成人便秘的患病率為2.0%～27.0%，其中美國為15.0%。據(jù)我國學(xué)者[5]的研究報(bào)道，我國功能性便秘患者的患病率是6.0%，上海為7.0%。我國功能性便秘的發(fā)病率低于西方國家，但有增高的趨勢。由此可見，功能性便秘已成為一個不容忽視的公共衛(wèi)生問題。為提高社區(qū)功能性便秘的防治效果，本文就引起便秘的因素、便秘的危害及采取的護(hù)理措施綜述如下。

1 老年人便秘的原因

1.1 不良的生活習(xí)慣

老年人由于牙齒脫落、牙齦萎縮、咀嚼功能下降甚至喪失，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。老年人攝入的大多是比較精細(xì)、食物殘?jiān)俚氖澄铮卟撕退臄z入量比較少，膳食纖維不足，液體攝入量較少，這些都會影響正常的排便。老年人因?yàn)榧膊『蜕钭岳砟芰ο陆档仍?，大多喜靜懶動，運(yùn)動量不夠，使得腸道蠕動減慢而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。老年人排便姿勢的改變也是造成排便困難的一個因素，蹲位可產(chǎn)生最大的腹部壓力并可利用重力來促進(jìn)排便，而坐位或臥位排便僅靠深吸氣增加腹壓難以奏效[6]。

1.2 生理因素

老年人各器官都處于衰退狀況，胃腸的消化、吸收能力下降，食物停留在胃腸的時間過長而水分吸收引起糞便干燥；隨著年齡的老化，老年人感知能力減退，肌力減弱，胃腸道蠕動減緩，糞便運(yùn)動緩慢，沒有足夠的刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動而引起排便[7]。

1.3 藥物因素

某些藥物也是引起老年人便秘的原因。李幗英[8]等的研究發(fā)現(xiàn)，鈣離子拮抗劑是導(dǎo)致老年人便秘的主要影響因素。而Gunvor[9]等通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用藥物引發(fā)功能性便秘的風(fēng)險(xiǎn)比不使用患者高2.5%，布洛芬和左甲狀腺素鈉對便秘的發(fā)生具有很大影響?？梢鸨忝氐乃幬镏饕咕癫∷?、抗抑郁藥、抗膽堿藥、安定類藥物及抑酸藥等，這些藥物長時間、過量使用引起機(jī)體脫水、腸道內(nèi)的水分減少，從而導(dǎo)致功能性便秘的發(fā)生[10]。此外長期使用瀉藥會使腸壁敏感性下降，不能引起排便反射而導(dǎo)致便秘。

1.4 精神心理因素

老年人大多伴有慢性疾病，隨著病程的延長及病情的加重，會出現(xiàn)不同程度的心理問題，抑郁和焦慮是老年人便秘的主要影響因素[11]。丁元偉[12]等的研究表明，功能性便秘患者的直腸對容量刺激的反應(yīng)性下降，便意缺乏；焦慮和抑郁會提高功能性便秘患者直腸感覺閾值，增加盆底肌群的緊張度，使排便更加困難。功能性便秘患者存在明顯的焦慮、抑郁心理，負(fù)性情緒也會加重功能性便秘，兩者關(guān)系相當(dāng)密切，互為因果。丁美紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)功能性便秘患者會引起自主神經(jīng)活動的改變，表現(xiàn)為交感張力下降，交感與迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)平衡遭到破壞，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動失常和胃腸分泌異常等一系列癥狀，但自主神經(jīng)功能是怎樣改變及改變的機(jī)制目前尚無定論，需要進(jìn)一步的大樣本研究。

1.5 其他因素

王燕等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者的自我效能并不理想，自我效能得分指標(biāo)為57.6%，僅有7.8%的患者表現(xiàn)出高水平的自我效能，絕大部分患者處于中等甚至低下水平。究其原因，主要與患者的文化程度和年齡有關(guān)，文化程度越低、年齡越大越容易患便秘。2004年美國的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)和教育水平都會影響便秘的發(fā)生。一個便秘患者一年所耗費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用大約要7 522美元，給國家醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[15]。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，性別對便秘影響的報(bào)道并不一致，據(jù)國外的報(bào)道，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為男性與女性對便秘的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為女性患此病的可能性要大一些。我國大多數(shù)學(xué)者研究的結(jié)果也顯示女性更容易出現(xiàn)便秘癥狀，朱蘭等[16]的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年女性功能性便秘的患病率為12.8%；且存在地域差異，農(nóng)村患病率為10.4%，而城市為15.2%；70歲以上的女性隨著年齡的增長，患病率逐漸增加。此外，有學(xué)者報(bào)道功能性便秘的發(fā)生還與肥胖有關(guān)，伊朗學(xué)者[17]的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60.0%功能性便秘患者的體重都是超重的。

2 老年人功能性便秘護(hù)理措施

2.1 物理方式改善胃腸道功能

2.1.1 合理膳食

建議多進(jìn)富含膳食纖維的食物，如芹菜、韭菜等，必要時鼓勵患者進(jìn)食產(chǎn)氣的食物，如洋蔥、黃豆等，對于牙齒不好的患者，可指導(dǎo)患者家屬將其切細(xì)煮爛，水果切成小塊的薄片，以利于患者進(jìn)食，水果可選擇香蕉、草莓等較軟的種類。要保證一日三餐有規(guī)律，護(hù)理人員要做好患者及家屬的飲食指導(dǎo)工作，綜合患者的飲食習(xí)慣及色、香、味兼顧的原則合理搭配食物，增加患者的食欲。且食物攝入量要足夠，以增加食物殘?jiān)湍c道的容量與壓力，刺激腸壁神經(jīng)反射和促進(jìn)腸蠕動，有利于糞便的排出。鼓勵患者多飲水和多食潤腸通便的食物以起到軟化糞便的作用，每日攝入2 000～3 000 ml的水，可讓腸道保持足夠的水分軟化糞便，晨起和餐前空腹時飲用效果最佳，適當(dāng)攝入花生油、芝麻油等以潤滑大便，使其易于排出，刺激性食物會加重便秘的程度[18-19]。

2.1.2 培養(yǎng)排便習(xí)慣

幫助患者培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣，每日晨起或早餐后排便，提供隱秘的排便環(huán)境，特別是行動不便的老年患者，保護(hù)好患者的隱私，給予充足的時間，排便時盡量保持蹲的姿勢，充分利用重力和腹壓來促進(jìn)排便[20]。

2.1.3 適當(dāng)運(yùn)動

老年人要每日參加適量的運(yùn)動，避免久坐久臥，以增強(qiáng)腹肌力量，促進(jìn)氣血流通。適合老年人做的運(yùn)動有散步、打太極拳、做保健操等較溫和的活動，運(yùn)動可增強(qiáng)肌力，刺激胃腸蠕動，促進(jìn)食物代謝，減少食物滯留，預(yù)防便秘[21]。

2.1.4 局部按摩，增加胃腸道蠕動

潘燕等[22]采用包含腹部按摩、呼吸肌訓(xùn)練、便秘醫(yī)療操和仰臥起坐的運(yùn)動療法對老年功能性便秘患者取得了顯著的效果，增強(qiáng)了患者呼吸肌、腹肌和盆腔肌的肌力，便秘癥狀得到顯著改善。護(hù)理人員可指導(dǎo)患者用手掌的大小魚際肌從右下腹開始做腹部按摩，沿著結(jié)腸蠕動的方向做環(huán)形按摩，力量要由輕到重，手法柔和而有力，達(dá)到腹部下陷1～2 cm，每天做2～3次，每次10～15 min，選在餐后30 min做較好。呼吸肌的訓(xùn)練可采用腹式呼吸，指導(dǎo)患者取平臥位，使其全身肌肉放松，雙手置于前胸部與上腹部，吸氣用鼻子自然吸，再用口將氣慢慢呼出，吸呼時間比為1：2或1：3，每天2次，每次可重復(fù)做6～8次。這兩種方法簡單、方便，無任何創(chuàng)傷，且不需任何費(fèi)用，值得在臨床中應(yīng)用。

2.2 心理調(diào)適，降低直腸便意感覺閾值

已有研究證實(shí)焦慮、抑郁是影響便秘的重要影響因素，而心理護(hù)理可減輕功能性便秘患者的焦慮和抑郁情緒。耐心傾聽患者的訴說，了解其真實(shí)的內(nèi)心想法，建立良好的護(hù)患關(guān)系，這是進(jìn)行心理干預(yù)的前提。護(hù)理人員應(yīng)針對患者因便秘引起的焦慮進(jìn)行心理撫慰與調(diào)適，幫助老人調(diào)整煩躁、恐懼等不良情緒，亦可阻斷負(fù)性情緒對功能性便秘不良循環(huán)的作用。護(hù)理人員還應(yīng)與家屬多溝通，讓他們了解患者的病情，反復(fù)強(qiáng)調(diào)疾病的可治性，介紹治愈患者的案例，消除疑慮，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣[23]。

2.3 藥物治療，調(diào)整胃腸道功能

患者出現(xiàn)便秘時，應(yīng)指導(dǎo)其及時告知家庭醫(yī)生或及時就診，各種通便劑應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，切勿自行濫用瀉藥[3]。一般便秘盡量避免或少用瀉藥，特別是刺激性瀉藥，必要時可短期選用緩瀉藥或鹽水灌腸。灌腸是臨床上解除便秘的有效方法之一，陳笑旋等[24]通過采用開塞露，肥皂水及中藥不同灌腸液治療老年人便秘，開塞露灌腸取得的效果明顯好于其他灌腸液，不良反應(yīng)率低，原因是其有強(qiáng)大的潤滑作用，作用時間短，不易被腸道吸收，對患者無任何副作用，且操作方便、簡單、快捷，是值得在臨床推廣的方法。英國Shafe[25]所做的調(diào)查顯示，聚乙二醇是目前臨床醫(yī)生處方用得最多的緩瀉藥，乳果糖和番瀉葉使用頻率逐漸減少，使用這類藥物時應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，避免亂用藥帶來的不良后果。要盡量少用引起便秘的藥物，積極治療全身性及肛周疾病。

2.4 生物反饋療法

生物反饋治療是一種新興的行為療法，因其具有非創(chuàng)傷性、無痛苦及無藥物副作用，且所需費(fèi)用較低，療效較好而成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)和首選方法。生物反饋療法是借助專門的儀器將人體的生理活動信息放大，使其以視覺、聽覺形式顯現(xiàn)出來。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者通過反饋的信息完成正常的排便動作，學(xué)會協(xié)調(diào)肛門肌群及腹部肌群的運(yùn)動，調(diào)整生理反應(yīng)，重建正確的排便反饋通路，從而達(dá)到治療便秘的目的[26]。目前生物反饋療法有兩種訓(xùn)練方式：肌電圖介導(dǎo)的生物反饋方式和壓力介導(dǎo)的生物反饋方式，前者是現(xiàn)在較常用的方式，因其操作較簡便，從而為大多數(shù)人所接受[27]。

2.4.1 實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)

生物反饋療法對于功能性便秘患者是一種安全、有效的治療方法，該方法對各型便秘患者都已取得了較顯著的效果[28]。在實(shí)行生物反饋療法前，應(yīng)先評估肛直腸的基本生理功能，做好相關(guān)檢查，包括肛門指檢、直腸肛管測壓等，以便于鑒別療效；向患者詳細(xì)講解整個治療過程及其注意事項(xiàng)，以取得患者的配合、理解和支持。因?yàn)檫@整個過程是需要患者與醫(yī)生相互溝通、配合而完成的；治療前患者還需要排空直腸內(nèi)的殘留糞便，以便于操作。在實(shí)施訓(xùn)練時，向患者講解屏幕上顯示信息的意義，協(xié)助患者完成各項(xiàng)動作，要把各種信息及時的反饋給患者，并給予正確指導(dǎo)，幫助其順利完成每項(xiàng)動作。當(dāng)患者的各種癥狀都已改善或消失時可結(jié)束治療，至于療程至今還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般每次訓(xùn)練的時間為30～60 min[29]。

2.4.2 生物反饋療法的效果

有研究顯示，排便訓(xùn)練技術(shù)可改善功能性便秘患者的臨床癥狀，分別選擇壓力反饋訓(xùn)練法、直腸感受性訓(xùn)練法和腹式呼吸法進(jìn)行排便訓(xùn)練，結(jié)果顯示壓力反饋訓(xùn)練能對恥骨直腸肌和肛門外括約肌進(jìn)行再訓(xùn)練，重建患者盆底肌功能，改善肛門括約肌的協(xié)調(diào)性，使用力排便時盆底肌松弛和大便推進(jìn)協(xié)調(diào)起來。腹式呼吸可增強(qiáng)腹肌的力量，使用力排便時直腸壓力增高而促進(jìn)排便，直腸感受性訓(xùn)練能有效修復(fù)直腸感覺功能，降低產(chǎn)生便意感的容量閾值，重建正常的排便反射，利于糞便及時的排出，所以可采用此種方法對功能性便秘患者進(jìn)行訓(xùn)練，幫助患者改善癥狀[30]。朱芬芬等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋療法可有效的改善功能性便秘患者的焦慮、抑郁情緒，消除患者疑慮，通過新的反饋通路控制負(fù)性情緒，此外還可明顯提高患者的生活質(zhì)量。宋玉磊等[32]的研究顯示，功能性便秘患者采用生物反饋治療后1～6年的總有效率為70.7%，總滿意度為62.4%，患者臨床癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量都得到了明顯改善，療效顯著，但較即時效應(yīng)93.6%、滿意度92.7%稍低。主要原因是患者家庭訓(xùn)練依從性差，出院后患者沒有堅(jiān)持繼續(xù)訓(xùn)練，所以要加強(qiáng)對接受生物反饋療法便秘患者的隨訪管理，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持繼續(xù)鍛煉的重要性，以提高遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，功能性便秘目前已成為老年人的常見病癥，影響老年人功能性便秘的因素主要為一些不良的生活習(xí)慣、對疾病的錯誤認(rèn)識及焦慮和抑郁情緒等。重視及加強(qiáng)患者的健康教育是十分必要的，通過健康教育可以使患者建立有規(guī)律的生活，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，調(diào)暢情志并保持健康、積極的心態(tài)，從而改善患者的癥狀。生物反饋療法是目前一種較有效的療法，也是值得在臨床中推廣和應(yīng)用的方法。

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