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    老年COPD患者社區(qū)綜合治療研究進展

    2013-04-12 01:14:19褚天運
    上海醫(yī)藥 2013年18期
    關(guān)鍵詞:戒煙阻塞性支氣管

    褚天運

    (上海市松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201616)

    慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一組以氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進行性發(fā)展,但是COPD是可以預(yù)防和治療的疾病[1]。王迎難等[2]報道,目前我國每年因慢性阻塞性肺疾病死亡的患者已高達100萬人。預(yù)測到2020年COPD將成為全球第3位致死的重大疾病。COPD是社區(qū)常見病,已成為老年人致殘的主要原因之一,因此熟悉和掌握COPD社區(qū)綜合治療的進展、新技術(shù)對社區(qū)醫(yī)生尤為重要。

    1 心理治療

    機體包括軀體和心理兩個方面,軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理情緒有著密切的關(guān)系,尤其以老年人更為明顯[3]。COPD患者以反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促和呼吸困難為主要表現(xiàn),經(jīng)過10~20年可逐漸發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病,導(dǎo)致勞動能力的喪失、引起生活不能自理、社會活動受限等,患者易出現(xiàn)情緒低落、無欲、自責(zé)及焦慮等負(fù)性心理。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,老年COPD患者的治療過程中必須予以必要的心理支持治療,促進其全面康復(fù)。

    患者入院后詢問病史時,醫(yī)生的言談舉止非常十分重要。態(tài)度要和藹、言語要親切、音調(diào)要懇切、提問簡明扼要,必須細心、耐心,善于理解和尊重患者,使患者獲得安全感。

    醫(yī)院環(huán)境容易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、失落的心理。因此住院環(huán)境力求干凈整潔,病區(qū)要保持安靜,盡量滿足患者的合理要求,讓患者從異常心理狀態(tài)中解脫出來,配合醫(yī)生完成各項治療。

    住院老年患者渴望建立良好的醫(yī)患關(guān)系,渴望交流與傾訴,所以醫(yī)護人員應(yīng)多與患者談心、傾聽其內(nèi)心的想法及需求,這對疾病恢復(fù)大有益處。醫(yī)護人員還可請已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病友現(xiàn)身說法,使患者的正性情緒相互感染,促進健康。

    COPD患者多為老年人,文化程度普遍較低,醫(yī)學(xué)知識缺乏、長期治療給家庭造成了經(jīng)濟和精神壓力[4],常常導(dǎo)致患者治療依從性差。應(yīng)通過多種渠道進行健康教育,用通俗易懂的語言對患者講解疾病的防治知識,且持之以恒。同時簡化治療方案,減少不必要的輔助檢查,以提高患者的依從性,提高療效。

    2 戒煙治療

    吸煙是COPD的主要危險因素,COPD患者很多有吸煙的歷史[5]。戒煙是COPD治療的首要措施,戒煙能減慢COPD患者肺功能下降的速度,減少急性發(fā)作的次數(shù),是最有效且成本效益最高的COPD治療手段。

    戒煙意愿是戒煙成功的重要影響因素,將吸煙的危害性告知患者,可有效提高戒煙意愿;改變COPD患者對吸煙的認(rèn)知,可有效增加戒煙的行為,從而提高戒煙率[6]。

    煙草依賴具有慢性成癮性特點,COPD患者的尼古丁依賴程度高于普通吸煙者,但其戒煙意愿卻沒有相應(yīng)的增高。同時,COPD患者罹患抑郁癥的風(fēng)險也會有所增加,吸煙能起到抗抑郁作用,增大了戒煙難度,故需要藥物干預(yù)。由于藥物干預(yù)的成本較認(rèn)知行為干預(yù)低,且療效更顯著,因此在COPD的戒煙干預(yù)中占主導(dǎo)地位。目前常用尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭等。

    3 保持呼吸道通暢

    鼓勵患者進行主動咳嗽??勺尰颊呷∈孢m體位,先進行5~6次深而慢的呼吸,而后于深吸氣末保持張口狀,連續(xù)咳嗽數(shù)次,使痰到達咽部附近,再用力將痰排出。若存在痰液粘稠、干結(jié)難以咳出或癥狀嚴(yán)重不能自行排痰患者,可進行如下操作:①體位引流 利用重力作用促使肺內(nèi)分泌物流入氣管、支氣管排出體外,患者取半臥位,指導(dǎo)其作腹式深呼吸、輔以胸部叩擊或震顫協(xié)助患者排痰,產(chǎn)生足夠氣流促使分泌物排出體外[7],引流時間為15~30 min;②超聲霧化 震蕩頻率為1~3 MHz,霧化前后及時進行體位協(xié)助排痰有利于將濕化后的肺內(nèi)及氣管壁上松動的痰液排出;③拍背 拍背時患者取側(cè)臥位或坐位,護士一手扶住患者肩膀,另一手掌屈曲成杯狀,由外向內(nèi),由下向上,有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁,力度應(yīng)均勻一致,以患者能忍受為度,3~5 min/次。通過拍背,使支氣管、細支氣管內(nèi)痰液因震動而產(chǎn)生咳嗽反射,同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸,痰液由小氣管到大氣管,隨即咳出。

    4 藥物治療

    研究表明,早期合理有效的藥物干預(yù)可以有效的延緩COPD的急性加重進程[8]。COPD急性加重期藥物治療包括院外治療和住院治療。

    4.1 院外治療

    包括適當(dāng)增加以往所用支氣管擴張藥的劑量和頻率;全身使用糖皮質(zhì)激素;當(dāng)咳嗽痰量增多并呈膿性時積極給予抗生素治療。

    4.2 院內(nèi)治療

    4.2.1 住院指征

    住院指征 ①癥狀顯著加劇,如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;②出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫);③新近發(fā)生的心律失常;④有嚴(yán)重的伴隨疾病;⑤初始治療方案失敗;⑥高齡COPD患者的急性加重;⑦診斷不明確;⑧院外治療條件欠佳或治療不力[9]。

    重癥監(jiān)護病房(ICU)收治指征 ①嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳;②精神障礙,嗜睡,昏迷;③經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后,低氧血癥(PaO2<50 mmHg)仍持續(xù)或呈進行性惡化,和(或)高碳酸血癥(PaCO2>70 mmHg)無緩解甚至惡化,和(或)嚴(yán)重呼吸相酸中毒(pH<7.30)無緩解,甚至惡化[9]。藥物治療主要包括以下幾種。

    4.2.2 抗生素治療

    COPD急性加重時,抗生素可以改善呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰癥狀。通常COPDI級(輕度)或II級(中度)患者加重時,主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌;屬于III級(重度)及IV級(極重度)COPD急性加重時,除以上常見細菌外,尚可有肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等。部分可合并銅綠假單胞菌感染,其危險因素有:近期住院頻繁應(yīng)用抗菌藥物(過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物)、以往有銅綠假單胞菌分離或定植歷史等。按照程度的不同選用相應(yīng)的抗生素。

    4.2.3 支氣管擴張藥

    首選短效β2受體激動藥[10],如果效果不佳,建議加用抗膽堿能藥物。短效支氣管擴張藥效果不佳者,靜脈滴注茶堿類藥物可作為二線治療。

    4.2.4 糖皮質(zhì)激素

    在應(yīng)用支氣管擴張藥物的基礎(chǔ)上,口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效的安全性,建議口服潑尼松每天30~40 mg,連續(xù)7~10 d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg,qd,3~5 d后改為口服。隨意延長給藥時間和增加劑量不能改善療效,反而會使不良反應(yīng)增加。

    5 中醫(yī)治療

    老年COPD的發(fā)生與發(fā)展與外邪的反復(fù)侵襲與肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)密切相關(guān)。急性發(fā)作期,大多因肺氣虛弱,衛(wèi)外不固外邪入侵,以致咳嗽反復(fù)發(fā)作;或因久咳不已、反復(fù)發(fā)作,或因年老體虛、肺脾腎氣虛、水津不布和痰飲內(nèi)停,阻遏于肺,引起長期咳喘,或因吸煙、飲酒等因素傷及于肺,進而形成本病。病變經(jīng)久不愈,則肺脾損及于腎,故病情嚴(yán)重者常伴有氣喘不能平臥,動則尤甚等腎不納氣之候。通過中醫(yī)辯證論治施以中藥達到止咳化痰,舒表宣肺,標(biāo)本兼治的作用,可縮短病程,改善癥狀。

    6 氧療

    早期氧療可改善肺功能,但不能阻止病情的繼續(xù)發(fā)展;長期持續(xù)的氧療可使PaO2長時間維持在較高水平,且無CO2潴留的危險[11]。方法:緩解期以鼻導(dǎo)管供養(yǎng),氣流量為1~1.25 L/min,吸氧時間≥15 h/d;急性加重期根據(jù)病情選用呼吸機輔助呼吸[12-13]。

    7 營養(yǎng)治療

    COPD發(fā)展過程中往往伴有營養(yǎng)不良,其發(fā)生率為24%~71%[14-15]。2007年更新的《中國COPD指南》、2009年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)都相繼提出了營養(yǎng)支持在COPD治療中的重要意義。日常評估營養(yǎng)不良指標(biāo)有:體重下降、肢體浮腫、肌肉消瘦、腹水、舟狀腹等;量化評估指標(biāo):體重低于正常預(yù)計值的90%和(或)體重指數(shù)(BMI)低于18.4 kg/m2,游離脂肪質(zhì)量正成為一項更為準(zhǔn)確的COPD預(yù)后評估值。

    英國國家臨床指南優(yōu)化研究所(NICE)指出:對于COPD患者,碳水化合物應(yīng)占每天熱量的50%~60%,脂肪20%~30%,蛋白質(zhì)15%~20%;減少糖負(fù)荷,每日提供非蛋白熱卡不超過30~35 kcal/kg;成年人每日蛋白需要量為1.0~1.5 g/kg。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重患者,每日蛋白質(zhì)的供給可增加至2~3 g/kg;補充電解質(zhì)和微量元素;補充與特異性營養(yǎng)支持有關(guān)的營養(yǎng)成分,如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等[16]。

    8 健康教育

    健康教育可以提高患者對COPD的認(rèn)知,使其更好的配合治療,減少病情的反復(fù)、加重,維持病情穩(wěn)定,提高患者生活質(zhì)量。針對不同患者,采用隨時教育、個別教育、文字教育及集中示范訓(xùn)練等健康教育[17],讓患者知曉如下內(nèi)容:①戒煙;②加強鍛煉,提高機體免疫力,做一些增加肺活量的功能鍛煉,并指導(dǎo)患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸;③營養(yǎng)飲食,保證蛋白質(zhì)的攝入量,提高防病能力;④穩(wěn)定期患者注意支氣管舒張藥的應(yīng)用,建議進行家庭氧療;急性期患者的住院指征。

    慢性阻塞性肺疾病是一個起病緩慢,病程很長的疾病。對于COPD的社區(qū)治療研究雖然取得了一定的進展,但大多僅限于緩解癥狀,仍需要不斷研究,以實現(xiàn)降低COPD患者死亡率為最終目的。

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