大腸癌篩查研究進(jìn)展

劉雅娟 王燕

（上海市寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200442）

大腸癌是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一。統(tǒng)計(jì)資料表明，在世界范圍內(nèi)大腸癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中已升至第三位[1]。Jemal等[2]2008年報(bào)道在美國(guó)大腸癌的死亡率已經(jīng)上升到第二位。我國(guó)衛(wèi)生部資料顯示，2004-2005年中國(guó)結(jié)直腸癌死亡率已位居惡性腫瘤第5位[3]，成為威脅人民健康的重大疾病。由于大腸癌早期癥狀不典型，早期診斷率只有5.0%，60.0%～70.0%的大腸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已是Ⅱ期或晚期[4]，因此大腸癌篩查意義重大。國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)展了一系列大腸癌篩查的研究工作，筆者從不同角度對(duì)大腸癌篩查研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 篩查方法

大腸癌篩查目前主要手段有糞便潛血試驗(yàn)（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）、腸鏡檢查、影像學(xué)檢查、臨床生化檢查等。應(yīng)用FOBT進(jìn)行自然人群篩查是大腸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷的主要方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾報(bào)道采用FOBT篩查可有效提高結(jié)直腸癌早期診斷率和長(zhǎng)期生存率[5-6]。

腸鏡檢查是診斷結(jié)腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法[7]，多項(xiàng)證據(jù)表明腸鏡檢查可以降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)[8]的一項(xiàng)指南中指出，腸鏡篩查可以降低大腸癌死亡率。Lewis等[9]分析了美國(guó)腸鏡檢查資料后發(fā)現(xiàn)，在接受全結(jié)腸鏡檢查的人群中有2.0%～5.0%的對(duì)象發(fā)現(xiàn)孤立的晚期近端結(jié)腸腫瘤，而發(fā)現(xiàn)非晚期近端結(jié)腸腫瘤的機(jī)率更高。雖然腸鏡檢查是目前篩查及診斷大腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，操作要求高，需要術(shù)前準(zhǔn)備且費(fèi)用較高，難以作為首選的篩查方法。因此有學(xué)者將FOBT與腸鏡檢查結(jié)合以尋找更為簡(jiǎn)便、高效地篩查手段。澳大利亞一項(xiàng)研究顯示在兩次腸鏡檢查間期加做一次FOBT，其陽(yáng)性率可達(dá)7.3%，其中1.8%的病例具有明顯的腸道占位病變[10]。李世榮等[11]開(kāi)展的多中心、前瞻性對(duì)照研究，對(duì)324例患者連續(xù)進(jìn)行3次化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)、免疫法糞隱血試驗(yàn)和腸鏡檢查，計(jì)算化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)、免疫法糞隱血試驗(yàn)和序貫糞隱血試驗(yàn)（化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性行免疫法糞隱血試驗(yàn)，后者陽(yáng)性再行腸鏡檢查）的篩檢效率和費(fèi)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)序貫糞隱血試驗(yàn)每檢出1例結(jié)直腸癌患者費(fèi)用最低，效價(jià)比最好。

結(jié)腸癌放射影像學(xué)檢查主要有氣鋇雙重造影（double contrast barium enema，DCBE）、CT結(jié)腸成像技術(shù)(computed tomography colonography，CTC)等，由于射線對(duì)人體的影響，對(duì)其用來(lái)作為篩查手段存在較大爭(zhēng)議。有研究表明CT對(duì)于大腸癌高危人群的腸息肉檢測(cè)在敏感性上優(yōu)于DCBE，但特異性不及后者[12]，DCBE技術(shù)在檢測(cè)大腸癌和直徑≥1cm息肉的敏感度不如全結(jié)腸鏡檢查[13]。CTC是斷層掃描基礎(chǔ)上三維重建來(lái)檢查腸道病變，Meta分析發(fā)現(xiàn)CTC對(duì)大腸癌的敏感度高達(dá)96.0%[14]。Haan等[15]最新研究顯示，在搜集4 086例患者的CTC數(shù)據(jù)后進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為與腸鏡檢查相比，CTC對(duì)直徑≥10 mm腺瘤的診斷具有高敏感度，對(duì)直徑≥6 mm進(jìn)展型腺瘤的診斷敏感度較低，因此CTC用于大腸癌篩查尚存在爭(zhēng)議?？偠灾派溆跋袷侄问艿綀?chǎng)地設(shè)備、醫(yī)生閱片經(jīng)驗(yàn)、累積輻射和檢查費(fèi)用等因素影響，限制了大腸癌篩查中的廣泛運(yùn)用，通常用于無(wú)法或不愿進(jìn)行腸鏡檢查的患者。

臨床生化和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展為從外周血或糞便中早期檢測(cè)大腸癌提供新途徑。傳統(tǒng)的生化檢查如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等由于特異性低常作為參考指標(biāo)，糞脫落細(xì)胞及基因檢測(cè)技術(shù)（stool DNA testing，sDNA）為最新前沿技術(shù)，目前已能檢測(cè)出與大腸癌有關(guān)的癌基因有K-ras、C-myc等，抑癌基因有P53、APC、DCC等。一項(xiàng)多中心研究，Imperiale等[16]采用sDNA和化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)對(duì)4 404名一般風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)兩者敏感度分別為51.6%和12.9%，特異性分別為94.4%和95.2%。武子濤等[17]把糞脫落細(xì)胞學(xué)與FOBT聯(lián)合檢測(cè)篩查大腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法結(jié)合可明顯降低篩查試驗(yàn)的假陰性率，而特異性無(wú)變化，對(duì)大腸癌的早發(fā)現(xiàn)有利。但由于sDNA技術(shù)的細(xì)胞收集比較繁瑣，細(xì)胞分離困難且大腸癌發(fā)生、發(fā)展受到多基因控制，加之費(fèi)用昂貴目前尚無(wú)法廣泛應(yīng)用，但糞脫落細(xì)胞及基因檢測(cè)技術(shù)目前成為非侵襲性大腸癌篩查研究熱點(diǎn)。

2 篩查對(duì)象和危險(xiǎn)因素

大腸癌篩查對(duì)象的選擇目前存在一定的爭(zhēng)議。2008年美國(guó)聯(lián)邦預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會(huì)（United States preventive services task force，USPSTF）建議[18]通過(guò)每年1次FOBT、每5年1次乙狀結(jié)腸鏡和每10年1次結(jié)腸鏡檢查對(duì)50～75歲年齡段人群常規(guī)篩查，對(duì)76～85歲人群不再常規(guī)篩查，而對(duì)85歲以上人群則不再篩查。2007年浙江嘉善、海寧開(kāi)展的大腸癌早診早治項(xiàng)目選擇的對(duì)象為40～74歲當(dāng)?shù)鼐用馵19]，采用危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量化評(píng)估，出現(xiàn)以下情況之一者行直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查：一級(jí)親屬有大腸癌史；本人有癌癥史或腸息肉史；同時(shí)具有慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史（如離婚、近親屬死亡等）、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史。

大腸癌發(fā)病率還與性別存在一定相關(guān)性，女性患大腸癌和較大息肉(＞9 mm)的風(fēng)險(xiǎn)低于男性，女性發(fā)生大腸癌的時(shí)間比男性要晚7～8年[20]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根據(jù)性別制定個(gè)體化篩查方案將使決策過(guò)程復(fù)雜化，直接導(dǎo)致接受篩查人群的減少，因此目前是否將性別納入篩查尚無(wú)定論[8]。

大腸癌高危人群包括大腸癌家族史、炎癥腸病史、家族性息肉如家族性腺瘤病和遺傳性非息肉病結(jié)腸癌等對(duì)象，目前認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在篩查年齡和篩查頻次上調(diào)整以早期發(fā)現(xiàn)。家族性腺瘤病約75.0%的患者將于35歲前出現(xiàn)癌變，芬蘭的一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)過(guò)乙狀結(jié)腸鏡篩查，家族性腺瘤病患者大腸癌總死亡率明顯下降。2000年美國(guó)胃腸鏡學(xué)會(huì)[21]對(duì)家族性腺瘤病患者大腸癌篩查提出對(duì)發(fā)現(xiàn)有大量息肉者建議結(jié)腸切除，如未發(fā)現(xiàn)息肉者建議40歲之前每年行乙狀結(jié)腸鏡檢查，40歲以后每3～5年一次。對(duì)遺傳性非息肉病結(jié)腸癌潛在風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)當(dāng)從20～25歲之間開(kāi)始每1～2年一次腸鏡檢查或比家族中最早診斷為遺傳性非息肉病結(jié)腸癌的患者年齡提前10年或選擇上述兩個(gè)年齡中較早的開(kāi)始腸鏡檢查[22]。長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病的人群患大腸癌風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)明顯增加。Itzkowitz等[23]的潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病患者腸鏡篩查隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，腸鏡篩查可以降低大腸癌死亡率，同時(shí)建議該人群應(yīng)當(dāng)在診斷明確8～10年后每1～2年進(jìn)行一次腸鏡檢查。

隨著人口老齡化程度的提高，糖尿病人群日益增多，美國(guó)、日本等多國(guó)學(xué)者曾對(duì)糖尿病與大腸癌關(guān)系進(jìn)行大量前瞻性研究，結(jié)果都提示糖尿病可能成為大腸癌發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素[24]。我國(guó)亦有學(xué)者開(kāi)展相關(guān)研究，王嫘等[25]對(duì)100名糖尿病患者和隨機(jī)抽取的100名健康老人進(jìn)行大腸癌篩查對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者年齡越大、患病時(shí)間越長(zhǎng)大腸癌發(fā)病率越高，糖尿病史是大腸癌的危險(xiǎn)因素。

吸煙和肥胖同樣是大腸癌的危險(xiǎn)因素。大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的增加與每日吸煙量、長(zhǎng)期吸煙及吸煙總量（年支）有關(guān)[26]，當(dāng)前有證據(jù)支持醫(yī)生對(duì)有過(guò)度吸煙史的患者在50歲之前應(yīng)進(jìn)行大腸癌篩查[27]。肥胖也可以導(dǎo)致大腸癌發(fā)病機(jī)會(huì)增加，與非肥胖者相比，肥胖者的大腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.5倍，BMI每增加1，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3.0%[27]。王娜等[28]對(duì)539例腸鏡檢查患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析和基因芯片探查，發(fā)現(xiàn)肥胖或腹型肥胖與大腸腺瘤的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，肥胖男性的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯大于女性，患大腸腺瘤肥胖人群的腺瘤組織中存在一些異常表達(dá)的因子如肥胖細(xì)胞因子(Foxa2)、白介素8(IL-8)、瘦素(Leptin)等。

3 篩查模式和策略

目前大腸癌篩查模式主要有自然人群篩查（又稱(chēng)無(wú)癥狀人群篩查）和伺機(jī)性篩查（又稱(chēng)個(gè)體篩查）[29]。自然人群篩查是由政府部門(mén)組織的在一定范圍內(nèi)如社區(qū)，以標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行的、以人群為基礎(chǔ)的篩查，有報(bào)道證實(shí)自然人群篩查大腸癌早發(fā)現(xiàn)比例明顯高于有癥狀人群[30]，其缺點(diǎn)在于無(wú)癥狀人群依從性較差，需要政府部門(mén)組織開(kāi)展，資金投入較大。伺機(jī)性篩查是以個(gè)體為單位篩查，醫(yī)生可以靈活運(yùn)用篩查方法，個(gè)體依從性較好，不需要政府組織，總體費(fèi)用較低，有學(xué)者認(rèn)為伺機(jī)性篩查更符合現(xiàn)階段我國(guó)國(guó)情[31]。

世界各國(guó)的篩查模式有所不同，在美國(guó)大腸癌篩查工作主要由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，通過(guò)給50～79歲居民郵寄篩查建議信、宣傳冊(cè)及糞隱血試驗(yàn)卡片等方式來(lái)提高篩查率[32]。日本1992-2002年開(kāi)展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模大腸癌篩查。我國(guó)先后在部分省市也相繼開(kāi)展了大腸癌篩查工作，2007年衛(wèi)生部在浙江嘉善縣和海寧市進(jìn)行試點(diǎn)，通過(guò)以危險(xiǎn)因素?cái)?shù)學(xué)模型評(píng)估問(wèn)卷和FOBT為普通人群篩查方式，同時(shí)陽(yáng)性對(duì)象行腸鏡檢查，取得較好成效[33-34]。2005-2006年北京市開(kāi)展的大腸癌篩查采取不同類(lèi)型社區(qū)（功能性社區(qū)和生活性社區(qū)）不同篩查模式，篩查率達(dá)到46.8%，總體效果滿(mǎn)意[35]。劉國(guó)偉等[36]通過(guò)單因素分析14項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸，建立起大腸癌癌前病變-息肉的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)際應(yīng)用效果較好，操作簡(jiǎn)便，更符合大腸癌初篩要求。

4 小結(jié)

目前各國(guó)學(xué)者普遍認(rèn)同大腸癌篩查可以有效提高大腸癌患者生存率和降低死亡率，對(duì)于自然人群篩查通常采取FOBT，結(jié)腸鏡檢查仍作為大腸癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)，新技術(shù)如CTC和sDNA能提高檢出率，但條件所限無(wú)法普及應(yīng)用。篩查對(duì)象選擇上多選取40～75歲人群，尤其應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注炎癥腸病、家族性息肉以及糖尿病、吸煙、肥胖等高危人群。

雖然大腸癌篩查研究上有了很大進(jìn)展，但還存在一定的問(wèn)題，如無(wú)癥狀人群大腸癌防治意識(shí)不強(qiáng)，篩查率不高；尚無(wú)特異性高、依從性好、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的篩查手段。就我國(guó)國(guó)情而言，應(yīng)當(dāng)重視社區(qū)人群有針對(duì)性的長(zhǎng)期宣傳和教育，上海市盧灣區(qū)開(kāi)展的大腸癌篩查研究顯示社區(qū)健康教育可明顯提高居民大腸癌防治知識(shí)的知曉率，并對(duì)就醫(yī)行為產(chǎn)生促進(jìn)效果[37]。我國(guó)人口眾多，地區(qū)發(fā)展不平衡，在篩查策略上要結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)優(yōu)化篩查方案，同時(shí)還應(yīng)加大衛(wèi)生投入，建立起以社區(qū)為基礎(chǔ)、二三級(jí)醫(yī)院為技術(shù)支撐的篩查體系，結(jié)合地區(qū)發(fā)病特點(diǎn)研究制定相應(yīng)的篩查策略，從而提高公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性和均等化水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐富星. 大腸癌研究現(xiàn)狀[J]. 國(guó)際消化病雜志, 2006,26(6): 365-366.

[2] Jemal A, Siegal R, Ward E,et al. Cancer statistics 2008[J].CA Cancer J Clin, 2008, 58(2): 71-96.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[EB/OL]. [2013-3-15]. http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/ptjty/201206/55044.shtml.

[4] 曲利園, 王亞?wèn)|, 王貴齊, 等. 國(guó)內(nèi)外大腸癌篩查現(xiàn)狀分析及對(duì)我國(guó)大腸癌篩查的建議[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2007,10(19): 1584-1586.

[5] Jorgersen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomized study of screening for colorectal cancer using fecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds[J]. Gut, 2002, 50(1): 29-32.

[6] 李世榮, 田素麗, 武子濤, 等. 序貫糞隱血試驗(yàn)在自然人群連續(xù)性大腸癌普查中的應(yīng)用[J]. 世界華人消化雜志,2004, 12(1): 137-139.

[7] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）的通知》[EB/OL]. [2013-3-15]. http://www.moh.gov.cn/mohylfwjgs/s3582/201012/50030.shtml.

[8] Levin B, Lieberman DA, McFarland B,et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps，2008: a joint guideline from the American Cancer Society，the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer，and the American College of Radiology[J]. Gastroenterology, 2008, 134(5): 1570-1595.

[9] Lewis JD, Ng K, Hung KE,et al. Detection of proximal adenomatous polyps with screening sigmoidoscopy:a systematic review and meta-analysis of screening colonoscopy[J]. Arch Intern Med, 2003, 163(4): 413-420.

[10] Bampton PA, Sandford JJ, Cole SR,et al. Interval faecal occult blood testing in a colonoscopy based screening programme detects additional pathology[J]. Gut, 2005, 54(6):803-806.

[11] 李世榮, 王化虹, 胡繼春, 等. 三種糞隱血試驗(yàn)在結(jié)直腸癌篩檢中的效率與費(fèi)用分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005,85(10): 697-700.

[12] Johnson CD, MacCarty RL, Welch TJ,et al. Comparison of the relative sensitivity of CT colonography and doublecontrast barium enema for screen detection of colorectal polyps[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004, 2(4): 314-321.

[13] Smith GA, ODwyer PJ. Sensitivity of double contrast barium enema and colonoscopy for the detection of colorectal neoplasms[J]. Surg Endosc, 2001, 15(7): 649-652.

[14] Halligan S, Altman DG, Taylor SA,et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review，meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting[J]. Radiology, 2005, 237(3): 893-904.

[15] de Haan MC, van Gelder RE, Graser A,et al. Diagnostic value of CT-colonography as compared to colonoscopy in an asymptomatic screening population[J]. Eur Radiol, 2011,21(8): 1747-1763.

[16] Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH,et al. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population [J]. N Engl J Med, 2004, 351(26):2704-2714.

[17] 武子濤, 李世榮, 范如英, 等. 糞便脫落細(xì)胞學(xué)與糞隱血試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)在大腸癌篩查中的作用[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2007, 7(18): 4225-4226.

[18] U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med, 2008, 149(9): 627-637.

[19] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 大腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案[EB/OL]. [2013-3-15]. http://www.moh.gov.cn/open/web-edit-file/ 20080401085416.doc.

[20] Lieberman DA, Holub J, Eisen G,et al. Prevalence of polyps greater than 9mm in a consortium of diverse clinical practice setting in the United States[J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2005, 3(8): 798-805.

[21] ASGE Standards of practice committee. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance[J]. Gastrointest Endosc, 2000, 51(6): 777-782.

[22] Winawer S, Fletcher R, Rex D,et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence[J]. Gastroenterology, 2003,124(2): 544-560.

[23] Itzkowitz SH, Present DH, Crohn’s and Colitis Foundation of America Colon Cancer in IBD Study Group. Consensus conference: Colorectal cancer screening and surveillance in inflammatory bowel disease[J]. Inflamm Bowel Dis, 2005,11(3): 314-321.

[24] 吳階平, 裘法祖. 外科學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 310-325.

[25] 王嫘, 陳歆悅, 趙心, 等. 老年糖尿病與大腸癌發(fā)病的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2012, 20(12): 13-15.

[26] Tsoi KK, Pau CY, Wu WK,et al. Cigarette smoking and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7(6): 682-688.

[27] Rex DK, Johnson DA, Anderson JC,et al. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2008[J]. Am J Gastroenterol, 2009, 104(3): 739-750.

[28] 王娜, 黃志剛, 陳錫美, 等. 肥胖與大腸腺瘤關(guān)系的臨床及分子機(jī)制[J]. 世界華人消化雜志, 2008, 16(29): 3283-3288.

[29] 韓英, 李世榮. 大腸癌篩查方法和模式及現(xiàn)階段我國(guó)篩查策略的思考[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2010, 49(9): 731-732.

[30] Colorectal Cancer Cooperating Group, Beijing Society of Gastroenterology. Comparative analysis of patients with clinically diagnosed colorectal cancer and those detected by mass screening[J]. Clin J Dig Dis, 2005, 6(1): 26-30.

[31] 韓英, 武子濤, 李世榮, 等. 伺機(jī)性篩查2756例大腸腫瘤結(jié)果分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008, 8(9): 2130.

[32] Walsh JM, Salazar R, Terdinan JP,et al.Promoting use of colorectal cancer screening tests: Can we change physician behavior?[J]. J Gen Intern Med, 2005, 20(12): 1097-1101.

[33] 馬新源, 李其龍, 馬萬(wàn)里. 大腸癌篩查的成本測(cè)算及成本控制[J]. 中國(guó)腫瘤, 2011, 20(6): 422-424.

[34] 雷通海, 戴麗瓊, 俞飛江. 海寧市大腸癌篩查項(xiàng)目列入政府實(shí)事工程的調(diào)查報(bào)告[J]. 中國(guó)腫瘤, 2010, 19(9): 562-564.

[35] 王亞?wèn)|, 曲利園, 關(guān)麗征, 等. 北京市城市社區(qū)大腸癌篩查效果及問(wèn)題分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2007, 10(19): 1586-1588.

[36] 劉國(guó)偉, 蔡全才. 無(wú)癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群大腸癌的篩查[J].世界華人消化雜志, 2009, 17(28): 2958-2963.

[37] 孫才堅(jiān), 姚淇, 徐靜罡, 等. 大腸癌因癥就診早發(fā)現(xiàn)的研究[J]. 世界華人消化雜志, 2000, 8(z1): 37.