“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“醫(yī)藥不分”之辨析及其對醫(yī)改的影響

郭泰鴻

（浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會 杭州 310006）

實(shí)施四個分開，即“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”，是黨的十六屆六中全會《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》和十七大政治報告在建立基本醫(yī)療制度、提高全民健康水平方面的政治決策。但多年來醫(yī)藥分開常被曲解，社會對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革雖然批評甚多，但抨擊矛頭大多指向以藥養(yǎng)醫(yī)和政府投入不足，卻放過了醫(yī)藥不分。為什么中央只講要醫(yī)藥分開、要強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，卻不提改變以藥養(yǎng)醫(yī)呢？筆者認(rèn)為，這正是黨中央高屋建瓴，抓住了問題的關(guān)鍵所在，抓住了必須改變的機(jī)制弊端。在進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時，應(yīng)當(dāng)堅決貫徹這一精神，決不能涇謂不分，把以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)藥不分當(dāng)作一回事，甚至本末倒置，只反以藥養(yǎng)醫(yī)，不反醫(yī)藥不分，那就難以對癥下藥。

1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”與“醫(yī)藥不分”不可混淆

筆者認(rèn)為，所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就是國家規(guī)定在藥品產(chǎn)生的利潤中提取一部分來補(bǔ)償醫(yī)院運(yùn)作費(fèi)用的不足。以藥養(yǎng)醫(yī)有合法公開的制度政策來規(guī)范其來源和數(shù)額、用途。現(xiàn)在明確的數(shù)量就是在藥品的進(jìn)價上加成15%，也有醫(yī)院加成超過15%。所謂“醫(yī)藥不分”，就是在實(shí)踐中把醫(yī)（醫(yī)院的藥品采購權(quán)和醫(yī)生的藥品處方權(quán)）和藥（病人的藥品購買權(quán)）合在一起。醫(yī)藥不分產(chǎn)生的合法經(jīng)濟(jì)后果是藥品差價用于補(bǔ)償醫(yī)院費(fèi)用，醫(yī)藥不分產(chǎn)生的不合法經(jīng)濟(jì)后果是形成藥品采購回扣、藥品處方回扣等商業(yè)賄賂，對病人、醫(yī)藥企業(yè)、社會甚至對醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生眾多不良后果。

1.1 體制機(jī)制差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是體制。這個體制源于20世紀(jì)50年代初。新中國建立之后，人民政府重視民生，關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生，但財政拮據(jù)，無法支撐作為公益事業(yè)的醫(yī)院，所以建立了以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，允許醫(yī)院在治病的同時售藥，以售藥的利潤養(yǎng)醫(yī)院、養(yǎng)醫(yī)生，并且對售藥交易和售藥所得均予免稅。同時實(shí)行對醫(yī)生勞務(wù)的微薄收費(fèi)。以藥養(yǎng)醫(yī)僅僅只是確定了養(yǎng)醫(yī)費(fèi)用的來源，以此保證醫(yī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。從理論上講，以藥養(yǎng)醫(yī)體制可以有多種實(shí)現(xiàn)形式，比如費(fèi)用的出處可以出自藥品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)或經(jīng)營環(huán)節(jié)或使用環(huán)節(jié)；費(fèi)用的提取可以采取“稅”或“費(fèi)”的形式；費(fèi)用的核算可以放到國家或省、市、縣一級；費(fèi)用的數(shù)量可以與企業(yè)的銷售額或利潤額掛鉤等等。以藥養(yǎng)醫(yī)體制已實(shí)施了60多年。在計劃經(jīng)濟(jì)時期，這一體制是成功的，不但讓國有醫(yī)院渡過了解放初期的草創(chuàng)艱難，而且在以后近30年里，推動了醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大發(fā)展。

醫(yī)藥不分是機(jī)制。醫(yī)院（醫(yī)生）在自身銷售（開方）環(huán)節(jié)獲取自己的利益即廣義的藥品進(jìn)銷差價，離不開醫(yī)藥不分所形成的各不同主體之間的特定關(guān)系。這個進(jìn)銷差價包括“白色的”（即一定百分比的公開差價）和“灰色”、“黑色”的贊助費(fèi)、考察費(fèi)、返點(diǎn)返利甚至赤裸裸的回扣、商業(yè)賄賂，其實(shí)質(zhì)都是消費(fèi)者支出而醫(yī)院收入。這種以處方同時達(dá)到治病和營利的體制實(shí)現(xiàn)形式也就成了機(jī)制。毫無疑問，由同一體制演繹的不同機(jī)制，在達(dá)到同一目的同時，其產(chǎn)生的后果不盡相同。在醫(yī)藥不分這種機(jī)制下，由處方特性決定的處方治病和處方營利的矛盾是無法避免的，處方既可以以為病人節(jié)約為主，治好病而少花錢，也可以以為醫(yī)院（醫(yī)生）增加收入為主，為治病而多收錢；處方既可以用來合法地養(yǎng)醫(yī)，也可以用來不合法地謀取小集團(tuán)利益，甚至用來違法地收受回扣和賄賂，進(jìn)而誘發(fā)犯罪。在這樣的機(jī)制面前，道德只是空洞的說教，法律則可以輕松規(guī)避。

現(xiàn)在有人把醫(yī)藥不分當(dāng)體制、把以藥養(yǎng)醫(yī)當(dāng)機(jī)制，這是錯誤的說法。其錯誤之處就在于否定了醫(yī)藥不分在醫(yī)藥領(lǐng)域日常運(yùn)作中的種種機(jī)制作用，試圖只反以藥養(yǎng)醫(yī)，不反醫(yī)藥不分，進(jìn)而試圖只反15%的藥品加成，不反寄生在醫(yī)藥不分上的回扣賄賂，最終達(dá)到保持和維護(hù)醫(yī)藥不分的目的。

1.2 宏觀微觀差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是政府的宏觀行為。決定從醫(yī)院藥品的最終售價中提取一部分養(yǎng)醫(yī)，這是國家根據(jù)當(dāng)時的現(xiàn)狀作出的行政決策，這個決策考慮了財政資金和社會費(fèi)用的平衡，醫(yī)院收入和醫(yī)院支出的平衡，病人診療費(fèi)用和購藥費(fèi)用的平衡，藥店售藥和醫(yī)院售藥的平衡。中國古代無論是以醫(yī)為主的郎中售藥還是以藥為主的醫(yī)生坐堂藥店，都是政府允許的以藥養(yǎng)醫(yī)體制和醫(yī)藥不分機(jī)制。

醫(yī)藥不分是醫(yī)院醫(yī)生的微觀行為。本來以藥養(yǎng)醫(yī)籌集的總費(fèi)用可以由政府實(shí)施宏觀調(diào)控，但由于以藥養(yǎng)醫(yī)體制的實(shí)現(xiàn)形式定為醫(yī)藥不分之后，費(fèi)用的產(chǎn)生實(shí)際上源自一張一張具體的處方，而處方基于醫(yī)生針對一個一個具體病人的病癥診斷和病情治療，是技術(shù)性的自然壟斷，政府無法用任何行政措施確認(rèn)和管理醫(yī)生是否對癥處方、對癥下藥，最終只能被動地承認(rèn)無數(shù)張?zhí)幏降又蟮木C合結(jié)果。而醫(yī)院醫(yī)生作為掌握售藥主動權(quán)的“經(jīng)濟(jì)人”、“社會人”，盡管已從醫(yī)德出發(fā)，采取多種形式嚴(yán)格控制大處方，但從機(jī)制上講，盡量多售藥，盡量多售價高利大回扣多的藥，仍然是醫(yī)院醫(yī)生的理性行為。僅憑醫(yī)德來對抗機(jī)制，只能是一種良好的愿望，不可能產(chǎn)生實(shí)際效果。

1.3 資金權(quán)力差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是一種資金配置的行為。由于醫(yī)生的診療行為是一種既復(fù)雜又繁重的勞動，應(yīng)當(dāng)有較高的報酬，醫(yī)院為醫(yī)生的診療也必須配置必要的條件，包括建筑設(shè)施、設(shè)備裝備等，應(yīng)當(dāng)有較大的投入，這些僅憑公益性質(zhì)的微薄診療費(fèi)收入是難以維持的，更是難以發(fā)展的。所以，政府必須予公益性的非營利性醫(yī)院以支持。這個支持從需要的角度看，主要應(yīng)該是資金。以藥養(yǎng)醫(yī)體制確定了這個資金的最終來源是藥品的終端售價。

醫(yī)藥不分是一種權(quán)力授予的行為。設(shè)置醫(yī)藥不分的本意是為了資金的籌集，由售藥利潤來彌補(bǔ)財政撥款的不足。但醫(yī)藥不分本身卻是一種權(quán)力，是一種賣什么藥、給誰賣藥、賣多少藥、什么時候賣藥的權(quán)力。這種權(quán)力被授予之后，按照權(quán)力總是努力擴(kuò)大自己直到受到約束限制為止的權(quán)力運(yùn)作規(guī)律，它必然會突破合理補(bǔ)償財政撥款資金的初始設(shè)想，極個別醫(yī)生甚至?xí)黄啤疤幏脚渌幈貫椴∪怂琛钡牡赖碌拙€。

1.4 公開暗箱差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是一種公開的行為。從體制的角度看，以支出需要為項目安排和使用的養(yǎng)醫(yī)資金是公開的：安排之前應(yīng)當(dāng)有預(yù)算，有可行性研究報告，有專業(yè)部門的審查和權(quán)力部門的批準(zhǔn)；使用之中應(yīng)當(dāng)有監(jiān)督，有不同部門之間的制衡，有必要的程序保證；使用之后應(yīng)當(dāng)有決算，有審計，有糾錯。目的既是為了保證科學(xué)合理地使用資金，保證醫(yī)的運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，又是為了形成監(jiān)督機(jī)制，防止浪費(fèi)和貪腐。設(shè)置科學(xué)的以藥養(yǎng)醫(yī)實(shí)現(xiàn)形式完全可以做到這一點(diǎn)。

醫(yī)藥不分是一種暗箱的行為。醫(yī)藥不分形成的養(yǎng)醫(yī)費(fèi)用源自于一張一張的醫(yī)生處方，以賣藥收入為渠道的養(yǎng)醫(yī)資金事先無法測算，同時，為了防止養(yǎng)醫(yī)費(fèi)用不足，也無法嚴(yán)格控制費(fèi)用，更無法控制藥品推銷商針對處方售藥行為的商業(yè)賄賂。由于利益涉及整個醫(yī)藥行業(yè)，所以，對醫(yī)藥商業(yè)賄賂，不斷地出現(xiàn)群體性失聲、群體性囈語、群體性受賄現(xiàn)象。貪腐行為波及政府機(jī)關(guān)、醫(yī)院、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，遍布新藥申報、舊藥改名、藥品推銷、藥品招標(biāo)、藥品購買、藥品銷售（處方）等諸多環(huán)節(jié)。

1.5 有限無限差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是一種有限的補(bǔ)償行為。按國家確定以藥養(yǎng)醫(yī)體制的本意，是因醫(yī)院的勞務(wù)性收入不足以維持和發(fā)展公益性社會事業(yè)，故以藥的經(jīng)營性收入補(bǔ)之，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)是有限的，應(yīng)當(dāng)是缺多少補(bǔ)多少。但當(dāng)這個體制上的資金補(bǔ)償行為以醫(yī)藥不分的機(jī)制上的權(quán)力授予行為實(shí)現(xiàn)之后，“養(yǎng)”就無法控制在合理補(bǔ)償?shù)挠邢薹秶畠?nèi)了。

醫(yī)藥不分是一種無限的占有行為。醫(yī)藥不分之于患者，之于社會統(tǒng)籌的醫(yī)療基金，就如同消費(fèi)者（病人）進(jìn)商店（醫(yī)院），由營業(yè)員（醫(yī)生）代替消費(fèi)者（病人）決定購買何種商品（藥品）一樣，消費(fèi)者（病人）只有支付的義務(wù)，沒有選擇的權(quán)利。多少違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律、違背道德良心、甚至違背法律紀(jì)律的行為均由醫(yī)藥不分而生！

2 “醫(yī)藥不分”導(dǎo)致的問題

2.1 藥價虛高與藥價虛低并存

在醫(yī)藥不分機(jī)制下，醫(yī)生的處方兼有療疾與售藥兩種功能。療疾功能首先要求藥品高效，能治好病，售價則是第二位的；而售藥功能首先要求創(chuàng)收營利，包括正常的進(jìn)銷差價和不正常的回扣賄賂，于治病有利則是第二位的。這兩種功能并不完全統(tǒng)一。于是，高價藥的需求大大超過低價藥的需求，這樣的畸形供求關(guān)系就導(dǎo)致了藥品價高易銷，尤其在非競爭性藥品、非招標(biāo)類藥品中這種現(xiàn)象更加普遍，造成藥價“虛高”，并導(dǎo)致許多藥物濫用的情況。即便國家政策干預(yù)強(qiáng)制降價，但一種藥品一旦被降價，醫(yī)生不開處方了，醫(yī)藥公司不經(jīng)營了，藥品生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)了或更名提價了，降價藥就此缺貨乃至消失。藥品之皮不存、藥價之毛將無處而附。

招標(biāo)和拍賣是市場經(jīng)濟(jì)條件下調(diào)節(jié)競爭、規(guī)范交易、提高效益的行之有效的法寶，但醫(yī)藥領(lǐng)域的藥品集中招標(biāo)卻缺少應(yīng)有的效果。雖然集中招標(biāo)在競爭性藥品招標(biāo)中雖也強(qiáng)調(diào)質(zhì)量優(yōu)先、價格合理，但實(shí)際上重視質(zhì)量與療效不夠，存在著實(shí)際上的唯低價中標(biāo)，造成藥價“虛低”。這些低價中標(biāo)的藥品，有可能會低到成本之內(nèi)，低到不能維持簡單再生產(chǎn)。最后中標(biāo)藥廠在各方默認(rèn)或不知的狀態(tài)下，或改變原輔料投入以降低成本（如問題膠囊），或停止生產(chǎn)退出市場（如魚精蛋白、大輸液）。

由于優(yōu)質(zhì)不優(yōu)價，所以近年來藥廠總利潤逐年下降，而且能產(chǎn)生正常利潤的企業(yè)大多依賴于保健品、滋補(bǔ)品，以治療用藥獲利者幾稀。于是，藥廠失去了研發(fā)新藥、研發(fā)特效藥的動力和實(shí)力，一味急功近利，或轉(zhuǎn)產(chǎn)他品，或棄效就價，或更名提價。在這樣的機(jī)制下，能夠適應(yīng)環(huán)境生存下來的只能是營銷手段高超的藥廠，有的甚至是“皮包”的代理商，只要他們有辦法支付財政不允許的各種回扣。中國幾十年來藥廠始終存在的多、小、低、散現(xiàn)象，根源就在于物競天擇的“天擇”機(jī)制不合理，既造就不了優(yōu)勝，也形成不了劣汰。

2.2 醫(yī)院藥店藥價懸殊

同一商品在同一時間同一城市的不同銷售點(diǎn)的價格總是相差不大的。但唯獨(dú)藥品，一個城市之中同一品種藥品價格在醫(yī)院和藥店相差幾十個百分點(diǎn)是常事。然而這并不影響醫(yī)院高價藥品的銷售。這就是醫(yī)藥不分的作用所在。藥店之間現(xiàn)在基本處于劇烈然而卻比較規(guī)范、消費(fèi)者可以選擇比較的市場競爭之中，微利多銷是藥店基本經(jīng)營策略，高價暴利無異自絕于藥品消費(fèi)者。而醫(yī)藥不分機(jī)制下的醫(yī)院卻無此慮，因為處方保護(hù)了藥品的銷售。所以，衛(wèi)生行政部門允許處方外配的政策出臺之后，實(shí)際流出醫(yī)院之外的處方寥寥無幾。醫(yī)院不愿意處方外流的原因雖然單一，方法卻可以多樣。比如一張?zhí)幏街?，只要有一兩味本醫(yī)院獨(dú)有的特異藥在內(nèi)，處方就無法外配；又如醫(yī)院和藥廠約定生產(chǎn)只供醫(yī)院不供藥店的“奇異”規(guī)格藥品，處方也無法外配；而電子處方、以號取藥更是徹底堵住了藥品外配之路。當(dāng)然，醫(yī)院配藥便利，信譽(yù)度高也是一個重要因素。

2.3 醫(yī)?；鹑氩环蟪?/h3>

從醫(yī)藥不分導(dǎo)致的藥價虛高之中，人們往往只重視病人負(fù)擔(dān)過高，其實(shí)負(fù)擔(dān)更高的是社會醫(yī)?；稹Ｒ驗樵诂F(xiàn)行醫(yī)療保障制度中，藥費(fèi)的支付，個人所占比例低于醫(yī)?；鹚急壤?，所以，是醫(yī)?；馂橹髟诮o藥價虛高買單。而醫(yī)?；鹗前匆欢ū壤韶斦推髽I(yè)分擔(dān)的，這也就加重了財政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。雖然這是隱性的，不像個人負(fù)擔(dān)重那樣受人矚目，但卻是實(shí)在的。20世紀(jì)90年代初實(shí)行的醫(yī)療保障制度“兩江（鎮(zhèn)江、九江）改革”之所以失敗，就是因為不是以減輕負(fù)擔(dān)而是以分散負(fù)擔(dān)的方式來化解藥價虛高，結(jié)果企業(yè)不堪重負(fù)，難以承受。同時，藥價虛高的負(fù)擔(dān)化整為零之后就如同急性毒藥變成了慢性毒藥，降低了社會對其的敏感度，反而進(jìn)一步推動了藥價虛高，這項改革也就難以為繼、無疾而終。

2.4 商業(yè)賄賂屢禁不止

醫(yī)生處方本來只為治病療疾，但在醫(yī)藥不分機(jī)制下，處方也具備售藥的功能，加上前述醫(yī)院的不可選擇性（行政壟斷），醫(yī)生的不可選擇性（自然壟斷），醫(yī)藥不分機(jī)制所形成的賄賂暢通性（指從處方開出、處方配藥、配藥統(tǒng)計、配藥追溯、個人結(jié)算、回扣到位，這條渠道在一個醫(yī)院內(nèi)暢通，如果病人從分散多家的藥店配藥，就形不成賄賂跟蹤支付的暢通了），賄賂的產(chǎn)生是必然的。名義上，醫(yī)生承擔(dān)了所有的惡名，其實(shí)，這條賄賂線幾乎包含了醫(yī)院所有的涉藥人員，甚至包括統(tǒng)計人員。當(dāng)然也包括醫(yī)院之外藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的相關(guān)人員，比如醫(yī)藥代表。本來，醫(yī)藥代表是藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)院之間溝通藥品療效、不良反應(yīng)等情況的專業(yè)人士，他們?yōu)樗幤飞a(chǎn)經(jīng)營企業(yè)改進(jìn)研發(fā)、生產(chǎn)和經(jīng)營服務(wù)，是“醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表”。但在醫(yī)藥不分機(jī)制下，療效和價格的地位此消彼長，藥品學(xué)術(shù)交流的功能被淡化，被拋棄，醫(yī)藥代表異化成了“醫(yī)藥經(jīng)營代表”、“醫(yī)藥賄賂代表”，以至有的醫(yī)院掛出了“謝絕醫(yī)藥代表入內(nèi)”的牌子。

2.5 醫(yī)院重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重

由于醫(yī)院從醫(yī)藥不分中獲得的資金（比如贊助費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、使用費(fèi)、推銷費(fèi)等）不是財政預(yù)算資金，屬“自有資金”，政府部門對其管理也不如預(yù)算資金那樣規(guī)范嚴(yán)格，因此，醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)就較為嚴(yán)重，尤其是一些豪華住院病房、高級建筑設(shè)施和大型檢驗檢測設(shè)備。由于可以增加收入，少數(shù)有條件的醫(yī)院就不顧實(shí)際需要，不顧一個城市中的資源重復(fù)建設(shè)，爭相自建自置。自建自置之后，為了爭取經(jīng)濟(jì)回報，又出了可以與“大處方”媲美的“大檢查”、“大化驗”，進(jìn)一步推動了“看病貴”。

2.6 優(yōu)秀醫(yī)生被逆向淘汰

在醫(yī)藥不分機(jī)制下，也確有一些醫(yī)德高尚的醫(yī)生，能夠出污泥而不染，恪守自己的道德底線，不為金錢所動，全心全意地為患者健康和經(jīng)濟(jì)利益著想，以療效而不是以價格選擇用藥。但他們破壞了機(jī)制，影響了醫(yī)院的收入，成為了“異類”。如果這位醫(yī)生不但自律，還意圖律他，站出來揭發(fā)披露個中黑幕，那就會眾叛親離，成為眾矢之的，被逼得無生存之地而不得不出走。報上就曾刊登了不止一位這樣的好醫(yī)生。這種機(jī)制造就的劣存優(yōu)去的逆淘汰現(xiàn)象如果長此以往，將會對現(xiàn)在醫(yī)生這支隊伍產(chǎn)生怎樣的影響？古語“木秀于林，風(fēng)必摧之；堆出于岸，流必湍之；行高于眾，人必毀之”的現(xiàn)象絕不能出現(xiàn)在醫(yī)生隊伍之中。

2.7 社區(qū)非法藥品交易泛濫

打擊假冒偽劣藥品和打擊非法經(jīng)營藥品，因為規(guī)模的關(guān)系，歷來的打擊對象多是企業(yè)主體。即便是個人違法，其藥品來源也往往是企業(yè)。但現(xiàn)在卻出現(xiàn)了大量的社區(qū)非法藥品交易，出現(xiàn)了以上門收購家庭藥品為主要違法犯罪行為的團(tuán)伙。這種交易的藥品來自何方？就來自醫(yī)藥不分的機(jī)制。藥品出售方基本都是能低折大量配到高價特效藥品的人士，他們自己使用不完就非法出售給藥販子。更有少數(shù)人食髓知味，索性就以銷售為目的，從醫(yī)院大量配藥，以至違法金額數(shù)十萬而被追究刑事責(zé)任。社區(qū)非法藥品交易也就因為源頭不斷而屢禁不止，打而不絕。這些藥品流向農(nóng)村之后，還會因為其可能超過有效期、不合儲藏存放條件、外包裝破損受到污染而產(chǎn)生其他不良后果，是典型的圖個人小利而造社會大孽。

2.8 零差價頭痛醫(yī)腳

為了降低醫(yī)院藥品售價，現(xiàn)在采用較多的一種方法是零差價或取消藥品加成，即藥品進(jìn)銷價相同，醫(yī)院從中不賺一分錢，以此來保醫(yī)藥不分機(jī)制的不變。從前面的分析可以看出，其實(shí)差價的存在是必要的，醫(yī)院只要還在經(jīng)營藥品，就必然發(fā)生進(jìn)貨價之外的成本，比如庫房、設(shè)施、藥品正常損耗、人員工資、資金墊付的占用費(fèi)（利息）等等，這些費(fèi)用的發(fā)生就應(yīng)當(dāng)由藥品的進(jìn)銷差價來補(bǔ)償。現(xiàn)在進(jìn)銷差價沒有了，這些成本性支出當(dāng)然就是財政照單全付（至于能否全付是另外一回事）。所以，零差價只是一種轉(zhuǎn)移支付，而非真正的藥品降價。醫(yī)藥不分的可惡之處并不在于這個合法合理合情的僅為15%的進(jìn)銷差價，而在于附著在藥品采購、銷售、使用上的諸如返點(diǎn)返利、回扣和商業(yè)賄賂等種種不正之風(fēng)乃至腐敗現(xiàn)象，在于不為人知的暗箱操作。明明病癥在于腐敗機(jī)制這個頭，卻去治了進(jìn)銷差價這個健康的腳，偷梁換柱、瞞天過海，讓醫(yī)藥不分金蟬脫殼了。

2.9 收支兩條線作用錯位

收支兩條線在經(jīng)濟(jì)機(jī)制上的本意是為了解決坐收坐支問題和收支掛鉤從而濫收濫支問題。但醫(yī)藥不分機(jī)制的弊端并不在于此，其最不應(yīng)該存在的弊端在于因處方治療、銷售兩功能合一所帶來的灰色收入、黑色收入。收支兩條線取消了醫(yī)院合法合理的資金調(diào)度使用余地，卻保護(hù)了醫(yī)院醫(yī)生不合法不合理的經(jīng)濟(jì)收入。從這一點(diǎn)和前述零差價上都可以看出，所有把著力點(diǎn)放在醫(yī)院正常獲利以養(yǎng)醫(yī)的環(huán)節(jié)上的改革，實(shí)施都是容易的，作用都是錯位的，效果（解決看病貴和商業(yè)賄賂）都是微小的，節(jié)省的資金都是必然由財政彌補(bǔ)的，因而這樣的改革基本上都是舍本求末，治標(biāo)不治本，必然難以成功。

2.10 二次招標(biāo)、二次議價、二次遴選暗流涌動

招投標(biāo)直接降低了醫(yī)院的藥品進(jìn)價，加上醫(yī)院取消藥品加成，自然也降低了醫(yī)院的藥品銷價。美好的初始愿望是：這樣醫(yī)院既不能從采購中索取回扣，又不能從加價中得到收入，醫(yī)藥自然分開了。卻不知道機(jī)制的作用不是僅憑這樣簡單地行政措施就能取消的。由于醫(yī)藥不分，一家醫(yī)院就擁有遠(yuǎn)大于數(shù)家藥店的采購量，于是醫(yī)院（包括一些承擔(dān)財政補(bǔ)貼責(zé)任的地方政府）就在招投標(biāo)之后，又單獨(dú)或數(shù)家（經(jīng)政府部門組織）再進(jìn)行二次招標(biāo)、二次議價，要求藥品企業(yè)在中標(biāo)價之外再行返點(diǎn)返利。這一做法首先是從法理上否定了政府組織的招投標(biāo)。其次是違反財經(jīng)紀(jì)律，二次議價要求名義中標(biāo)價不變，另行支付返點(diǎn)返利，美其名曰“暗扣改明扣”，不知藥企怎樣對這筆支出做財務(wù)處理？難道回扣從暗改明就合法了嗎？同時也是加劇了腐敗，暗扣改明扣必然發(fā)展成為一扣變兩扣，因為為了銷量，處方回扣（暗扣）仍不可缺少。

3 建議

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)說、做了很多，但社會滿意度始終不高，一個重要原因就是只算以藥養(yǎng)醫(yī)帳、不算醫(yī)藥不分帳，只算白色收入(比如藥品加成)帳、不算灰色黑色收入（比如各種回扣賄賂）帳。在醫(yī)藥不分機(jī)制下，各級黨委政府、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，都在提高健康保障、降低醫(yī)療費(fèi)用、建設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面做了大量的工作。相關(guān)政府部門推出的許多政策，本意也都是力圖降低高企不下的藥價，解決看病貴。許多醫(yī)院大抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，甚至建立反向考核機(jī)制，要求醫(yī)生控制單病費(fèi)用、單方費(fèi)用、單人費(fèi)用，也收到了一定的效果。但在醫(yī)藥不分這個機(jī)制面前，有的是杯水車薪，有的是隔靴搔癢，有的是揚(yáng)湯止沸，有的是南轅北轍，都不同程度地受到牽制和約束，未能收到本來可以收到的更大效果。該是拿醫(yī)藥不分開刀的時候了！

只有實(shí)行醫(yī)藥分開，讓醫(yī)生和醫(yī)院不可能從處方、從售藥中獲得利益，才能走上科學(xué)改革、科學(xué)發(fā)展的正途。一方面，要瞄準(zhǔn)醫(yī)藥分開這個目標(biāo)，實(shí)事求是、腳踏實(shí)地地進(jìn)行局部試點(diǎn)；另一方面，現(xiàn)在藥品經(jīng)營企業(yè)在醫(yī)藥終端銷售市場上只占有20%左右的比重，難以一下子接受馬上、全部實(shí)施醫(yī)藥分開的重?fù)?dān)，只有逐步提高藥店在藥品銷售中的比重，才能逐步推動從量變到質(zhì)變?？梢哉f，國家對醫(yī)藥分開的決策過程，社會對醫(yī)藥分開的理解過程，改革措施對醫(yī)藥分開的配套過程，醫(yī)院對醫(yī)藥分開的接受適應(yīng)過程，也是藥品零售業(yè)對醫(yī)藥分開的準(zhǔn)備過程。

要保證醫(yī)藥分開的成功，必須同步設(shè)計好對非營利性醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)姆桨浮＿@個方案應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)以下原則：首先，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償在總體上應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院生存發(fā)展的需要，應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)生發(fā)揮專業(yè)技能的需要；其次，醫(yī)院和醫(yī)生的需要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過科學(xué)的測算，與醫(yī)院承擔(dān)的社會功能相適應(yīng)，與醫(yī)生所接受的教育和付出的勞動相適應(yīng)，也與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會的發(fā)展相適應(yīng)；第三，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的總體來源應(yīng)當(dāng)是多個方面，可以有財政的、社會基金的、就診病人的，也可以有醫(yī)院本身的業(yè)務(wù)收入，這些經(jīng)費(fèi)來源都應(yīng)當(dāng)合法、科學(xué)、公開，并接受相應(yīng)的社會有效監(jiān)督。