十二五時(shí)期新農(nóng)合制度質(zhì)量提升路徑研究

■ 王 佩（咸陽(yáng)師范學(xué)院政治與管理學(xué)院 陜西咸陽(yáng) 712000）

新醫(yī)改以來(lái)新農(nóng)合制度的發(fā)展成就

深化醫(yī)改以來(lái)，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷鞏固、完善，在覆蓋范圍、籌資水平、報(bào)銷水平、保障范圍、經(jīng)辦服務(wù)等方面取得了顯著成績(jī)，有效緩解了農(nóng)村居民“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生，保障了農(nóng)村居民的健康水平。

（一）覆蓋范圍愈加廣泛且覆蓋人群趨于穩(wěn)定

近幾年，新農(nóng)合制度參合人數(shù)一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩(wěn)定在95%以上，并有所提升。2011年，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過(guò)97%，全年受益13.15億人次。新農(nóng)合趨于穩(wěn)定的覆蓋人群，有效發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，構(gòu)建了參合農(nóng)民人數(shù)居世界首位的醫(yī)療保障制度，并具有持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)，從而滿足了廣大農(nóng)村居民的健康保障需求。

（二）籌資水平顯著提高且保障水平穩(wěn)步提升

籌資水平是新農(nóng)合制度持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵條件，近幾年政府加大了對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助力度，這也為新農(nóng)合待遇水平的提高奠定了基礎(chǔ)。

各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到200元，2012年達(dá)到240元。政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例從60%提高到70%左右，2012年將達(dá)到75%左右；最高支付限額從3萬(wàn)元提高到不低于5萬(wàn)元，2012年提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬(wàn)元。政府對(duì)新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)貼的逐年加大，新農(nóng)合報(bào)銷水平的穩(wěn)步提升，使得這項(xiàng)制度的向心力和惠民性不斷彰顯。

（三）保障范圍逐步擴(kuò)大且重大疾病試點(diǎn)工作成效凸顯

保障項(xiàng)目的多少?zèng)Q定著參合農(nóng)民的受益范圍。近幾年，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌逐步推開(kāi)，國(guó)家基本藥物、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目被納入保障范圍，參合農(nóng)民受益范圍日益擴(kuò)大；逐步開(kāi)展了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病、急性白血病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)，并同時(shí)啟動(dòng)了終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核等病種的試點(diǎn)工作，部分省（區(qū)、市）還結(jié)合地方實(shí)際，增加了國(guó)家規(guī)定試點(diǎn)病種之外的疾??；農(nóng)村居民重大疾病試點(diǎn)工作成效明顯。這些試點(diǎn)工作的開(kāi)展，有效緩解了重大疾病對(duì)于農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得新農(nóng)合制度的保障功能更加凸顯。

（四）經(jīng)辦能力和服務(wù)水平明顯提升

經(jīng)辦服務(wù)影響著農(nóng)村居民享受醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的直接體現(xiàn)。因此，經(jīng)辦能力和服務(wù)水平是目前新農(nóng)合制度發(fā)展的關(guān)鍵因素。目前，新農(nóng)合制度普遍實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷資金的目標(biāo)，超過(guò)70%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，超過(guò)70%的地區(qū)開(kāi)展了不同形式的支付方式改革。目前衛(wèi)生部已出臺(tái)政策，鼓勵(lì)各地極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作，這將有力促進(jìn)新農(nóng)合經(jīng)辦能力和服務(wù)水平的提升，從而使得農(nóng)村居民享受更加快捷便利的經(jīng)辦服務(wù)。

總之，新醫(yī)改以來(lái)，新農(nóng)合制度在覆蓋范圍、籌資水平、保障水平、保障范圍、經(jīng)辦服務(wù)等方面都取得了巨大成就。農(nóng)村居民基于合作參與的身份，結(jié)成了覆蓋8.32億農(nóng)民的醫(yī)保大網(wǎng)，從而使得廣大農(nóng)村居民獲得了更好、更高的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，有效減輕了疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)了其健康水平，從而促進(jìn)了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展。

十二五時(shí)期新農(nóng)合制度的發(fā)展轉(zhuǎn)型

十二五時(shí)期農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，農(nóng)村居民老齡化比例不斷上升，疾病譜也發(fā)生了變化，慢性病和重大疾病的沖擊更加顯現(xiàn)，農(nóng)民的健康保障問(wèn)題依然事關(guān)重大。這需要堅(jiān)持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的中國(guó)特色農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展道路，努力推進(jìn)新農(nóng)合制度從“制度建立”向“質(zhì)量提升”的轉(zhuǎn)變，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從“強(qiáng)筋健骨”到“持續(xù)發(fā)展”的轉(zhuǎn)變，持續(xù)改善農(nóng)村衛(wèi)生績(jī)效、改善農(nóng)村居民健康水平。

雖然新農(nóng)合制度在深化醫(yī)改以來(lái)取得了顯著成績(jī)，但隨著農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求的不斷提升，新農(nóng)合在實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋后，面臨著提升服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展轉(zhuǎn)型，以滿足農(nóng)村居民健康需求的升級(jí)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年農(nóng)村居民的兩周就診率為152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年農(nóng)村居民的住院率為84.0‰，平均住院天數(shù)為10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。這些數(shù)據(jù)表明，相對(duì)于城市居民來(lái)說(shuō)，農(nóng)村居民的門診醫(yī)療服務(wù)利用較高，但住院醫(yī)療服務(wù)利用較低。雖然新農(nóng)合制度2011年全年受益13.15億人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同時(shí)，廣大農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇也在變化，日益偏向于縣、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有非理性傾向，從而導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人數(shù)偏少。

因此，新農(nóng)合制度未來(lái)更加需要回應(yīng)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的升級(jí)，提升服務(wù)質(zhì)量，保障農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。特別是通過(guò)門診統(tǒng)籌和重大疾病保障等制度設(shè)計(jì)，以及公平可及的醫(yī)療服務(wù)遞送體系，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用能力。例如，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件投入，大力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)均等化，使廣大農(nóng)村居民在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面均等受益；提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員水平，根據(jù)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》，全面實(shí)施全科醫(yī)生制度，發(fā)揮全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)遞送環(huán)節(jié)的關(guān)鍵作用，真正建立農(nóng)村居民的健康守門人體系；提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例，設(shè)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診制度，合理引導(dǎo)農(nóng)村居民理性就醫(yī)?？傊?，新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)型，是十二五時(shí)期完善農(nóng)民健康保障制度的客觀要求，也是推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要保障。在新醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中，必須充分認(rèn)識(shí)到新農(nóng)合發(fā)展轉(zhuǎn)型的重要性，并以新農(nóng)合的“質(zhì)量提升”為主線，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的路徑

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)變，需要從門診統(tǒng)籌、保障項(xiàng)目、報(bào)銷水平、支付方式、經(jīng)辦服務(wù)等方面進(jìn)行提升。

（一）全面實(shí)施門診統(tǒng)籌

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)農(nóng)村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不斷上升趨勢(shì)。針對(duì)農(nóng)村居民疾病譜的這種變化，新農(nóng)合制度應(yīng)普遍開(kāi)展門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步提高門診補(bǔ)償水平，繼續(xù)推行特殊門診補(bǔ)償政策。這樣可以減輕農(nóng)村居民門診疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)而減少小病不看以致拖成大病的現(xiàn)象，從而提高農(nóng)村居民的健康水平。同時(shí)，通過(guò)采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”的職責(zé)，順利實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度愿景。

（二）逐步拓寬保障項(xiàng)目

新農(nóng)合制度發(fā)展的最終目標(biāo)是農(nóng)村健康保障制度，而實(shí)現(xiàn)健康保障制度的必由之路就是根據(jù)農(nóng)村居民的健康需求逐步拓寬保障項(xiàng)目。因此，新農(nóng)合制度應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大大病保障范圍，國(guó)家基本藥物、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目均應(yīng)被納入保障范圍，全面開(kāi)展重大疾病的醫(yī)療保障工作，探索建立以省或地市為單位統(tǒng)籌的重大疾病醫(yī)療保障基金，增強(qiáng)新農(nóng)合制度的保障能力，促進(jìn)新農(nóng)合制度服務(wù)質(zhì)量的提升。在保障項(xiàng)目的具體選擇上，需要根據(jù)不同人群的經(jīng)濟(jì)收入特點(diǎn)和健康需求特征，合理設(shè)計(jì)服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)于收入較低且不穩(wěn)定的農(nóng)村居民，由于其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求較大，應(yīng)將初級(jí)門診服務(wù)和預(yù)防保健項(xiàng)目作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要服務(wù)項(xiàng)目，只提供少數(shù)低成本藥品和最初級(jí)的門診服務(wù)，構(gòu)建以兒童保健、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育和衛(wèi)生宣傳為主，兼營(yíng)初級(jí)門診服務(wù)加注射、銷售非處方藥物等的健康保障體系。

（三）不斷提高報(bào)銷水平

償付待遇和保障水平是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素，是衡量醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保障轉(zhuǎn)變的重要指標(biāo)，因此需要將新農(nóng)合的報(bào)銷水平提升至合理范圍，進(jìn)而提高參合農(nóng)民的受益面和受益額度。在新農(nóng)合制度籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的基礎(chǔ)上（2015年新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上），報(bào)銷水平也應(yīng)不斷提升。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)，報(bào)銷比例在80%左右比較合適。因此，新農(nóng)合制度在目前75%的報(bào)銷水平基礎(chǔ)上，還有提高的空間；另外，在最高支付限額方面也需根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均純收入的增長(zhǎng)進(jìn)一步提高，十二五期間宜由“當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬(wàn)元”提高到“當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的10倍以上，且不低于10萬(wàn)元”。另外，我國(guó)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，經(jīng)濟(jì)水平的差距又造成了群眾醫(yī)療消費(fèi)能力的差別。因此，必須因地制宜地確定不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原則和比例。

（四）改革創(chuàng)新支付方式

支付方式是約束醫(yī)療服務(wù)供方的有效手段，應(yīng)以新農(nóng)合支付方式改革為契機(jī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，推動(dòng)新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展。供方支付方式是影響醫(yī)療服務(wù)提供行為的關(guān)鍵因素，科學(xué)合理的供方支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)具有重要作用。通常，一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用中，預(yù)付所占的比例將決定其災(zāi)難性支出發(fā)生的狀況—預(yù)付的比例越高，財(cái)政災(zāi)難的危險(xiǎn)性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種支付、按人頭支付和總額預(yù)算等預(yù)付制，在世界范圍內(nèi)日益增加并被廣泛采用。根據(jù)國(guó)外醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)，可以用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效。在支付方式改革的同時(shí)，應(yīng)同步推進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、取消以藥補(bǔ)醫(yī)、公立醫(yī)院改革等工作，使得醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作能收到實(shí)效，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的看病負(fù)擔(dān)。

（五）大力提升經(jīng)辦服務(wù)水平

經(jīng)辦服務(wù)水平?jīng)Q定著新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展，也影響著農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用的可及程度。目前，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制和經(jīng)費(fèi)投入普遍不足，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，服務(wù)水平低。因此，應(yīng)積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)水平的提升。要加大醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦平臺(tái)建設(shè)，特別是社區(qū)經(jīng)辦平臺(tái)建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平和管理能力；探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體制，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。同時(shí)，發(fā)揮參合農(nóng)民的作用，依靠村委會(huì)等組織，與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，倒逼經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦的良性治理?？傊?，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力，建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判機(jī)制，有利于維護(hù)居民的健康保障權(quán)益，是全民醫(yī)保下償付機(jī)制發(fā)展的必然要求，也是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保障發(fā)展的組織保障。

1.衛(wèi)生部.2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，2012-6-6

2.衛(wèi)生部.新農(nóng)合工作2011年進(jìn)展和2012年重點(diǎn)，2012-2-27

3.Ke Xu，David B.Evans，et al.Protecting households from catastrophic health spending.Health Affairs，2007，26（4）