中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的研究綜述

孫 翎

（中山大學(xué)嶺南學(xué)院，廣東 廣州 510275）

自1994年國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點(diǎn)開始，我國拉開了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下勞保與公費(fèi)醫(yī)療體系向市場經(jīng)濟(jì)下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系轉(zhuǎn)變的改革歷程，逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下分別簡稱為“職工醫(yī)保”、“新農(nóng)合”和“居民醫(yī)?！保┰趦?nèi)的三大醫(yī)保制度，初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的醫(yī)保體系。

然而，由于制度設(shè)計(jì)不足和部門利益博弈等原因，我國醫(yī)保制度正面臨著日益棘手的多元分割問題。在覆蓋對(duì)象的劃分上，職工醫(yī)保是1998年為國有企業(yè)改革解困而出臺(tái)的一項(xiàng)配套措施，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄，僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工；2003年出臺(tái)的新農(nóng)合的覆蓋對(duì)象是廣大農(nóng)村居民；2007年出臺(tái)的居民醫(yī)保的覆蓋對(duì)象為不屬于職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，從制度設(shè)計(jì)的初衷來看，三大醫(yī)保制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的，然而隨著我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整、工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加快，使得三大險(xiǎn)種的覆蓋對(duì)象之間開始出現(xiàn)不同程度的交叉，尤其對(duì)農(nóng)民工、失地農(nóng)民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員等特殊人群應(yīng)當(dāng)納入哪種制度范圍缺乏明確的規(guī)定，各地做法不一[1]。在管理歸屬上，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保隸屬于勞動(dòng)保障部門管理，但是，出于平衡部門利益的原因，絕大多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合被劃歸到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門管理，與職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以城鄉(xiāng)戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，以行政部門為界限分割運(yùn)行[2]。

多元分割問題使得我國醫(yī)保體系體系被人為地割裂為若干獨(dú)立運(yùn)行、相互封閉的板塊；不同醫(yī)保制度在政策、管理、結(jié)算和信息系統(tǒng)甚至行政歸屬等方面都有所不同，且沒有完善的轉(zhuǎn)換機(jī)制和銜接通道；不同人群因身份、地域、職業(yè)不同，醫(yī)保待遇差異顯著；參保人身份轉(zhuǎn)變時(shí)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，只能選擇被迫重復(fù)參?；蛘咄吮！＿@些問題嚴(yán)重降低了醫(yī)保制度的公平性和廣大參保群眾的滿意度，近年來，無論是學(xué)術(shù)界還是實(shí)務(wù)界，整合三大醫(yī)保制度的呼聲越來越高。

從政策走向來看，我國醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分化、多元分割的政策設(shè)計(jì)雖然在一定歷史條件下是正常的，但長期不能實(shí)現(xiàn)整合則是不合理的[3]。2003年后，在國家大力推進(jìn)“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”和“科學(xué)發(fā)展觀”的背景下，醫(yī)保制度的多元分割問題引起中央政府和相關(guān)部委的高度重視，已將醫(yī)保制度整合提高到改善民生的戰(zhàn)略高度。人力資源與社會(huì)保障部副部長胡曉義在2008年2月28日表示：“迫切需要在城鄉(xiāng)之間、不同人員之間進(jìn)行制度整合和政策銜接，探索將三項(xiàng)制度整合為統(tǒng)一的醫(yī)保制度”。2009年3月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》也明確指出：“要逐步縮小各種醫(yī)保制度保障水平的差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”，而整合正是實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)保制度框架基本統(tǒng)一的必要步驟。因此，黨和國家的發(fā)展戰(zhàn)略也決定了醫(yī)保制度整合的重要性和緊迫性。

二、整合的相關(guān)概念與內(nèi)涵解析

近年來，學(xué)術(shù)界已逐漸出現(xiàn)一些關(guān)于醫(yī)保制度整合的文獻(xiàn)，但完全符合這種提法的文獻(xiàn)相對(duì)較少，更多的散見于對(duì)“全民醫(yī)保”、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”等相關(guān)概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上探討醫(yī)保制度整合的內(nèi)涵。

關(guān)于“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)保”的聯(lián)系與區(qū)別。朱俊生提出“全民醫(yī)?！钡暮诵膬?nèi)容至少有兩點(diǎn)：一是全面覆蓋，二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)[4]。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人數(shù)分別達(dá)到2.19億人和1.82億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到8.3億人，共計(jì)12.31億人，已基本上實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋層次上的全民醫(yī)保，那么，如何實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保呢？世界衛(wèi)生組織（WHO）與瑞典國際發(fā)展合作機(jī)構(gòu)（SIDA）指出：社會(huì)成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會(huì)地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)需求的社會(huì)成員應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，整合辦法是打破現(xiàn)有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據(jù)就業(yè)狀態(tài)和收入來源，重構(gòu)醫(yī)保對(duì)象的社會(huì)群體分類，并調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)保制度[5]。不難看出，全民醫(yī)保是整合的目標(biāo)，整合蘊(yùn)含著動(dòng)態(tài)性，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的必要手段。

關(guān)于整合與“醫(yī)保一體化”的關(guān)系?！耙惑w化”是一個(gè)源自區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)的名詞，是指多個(gè)原來相互獨(dú)立的主權(quán)實(shí)體通過某種方式逐步結(jié)合成為一個(gè)單一實(shí)體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保一體化界定為“通過在制度上整合規(guī)范、在管理上統(tǒng)籌安排、在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、在受益上基本均等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體制機(jī)制的一致性”[6]?；谏鲜龇治?，“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)保”、“醫(yī)保一體化”三者之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系可以表述為：只有通過整合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保，使醫(yī)保體系全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”也是在討論醫(yī)保制度整合時(shí)出現(xiàn)頻率較高的一個(gè)概念。從實(shí)務(wù)部門的角度出發(fā)，醫(yī)保制度的“統(tǒng)籌”主要是指醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的歸并合一[7]，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉(zhuǎn)換機(jī)制，方便參保人社保關(guān)系的轉(zhuǎn)、接、并、續(xù)[8]。因此，“統(tǒng)籌”側(cè)重醫(yī)?；鸬恼虾凸芾淼恼?，“銜接”側(cè)重個(gè)人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉(xiāng)對(duì)立為主要特征的二元社會(huì)保障制度下，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉(xiāng)戶籍界限，使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民之間醫(yī)保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫(yī)保功能趨于相同[9]，因此，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”的最終目的也是通過整合實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化，特別是城鄉(xiāng)之間的均等化。

在厘清“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)保”、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”四個(gè)概念異同的基礎(chǔ)上，本文對(duì)整合的內(nèi)涵界定如下：醫(yī)保制度整合是指打破以醫(yī)保制度的人群分割與城鄉(xiāng)分割，建立制度相對(duì)統(tǒng)一、責(zé)任明確、轉(zhuǎn)接靈活的醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)保制度在較高統(tǒng)籌層次上的管理、組織、信息和標(biāo)準(zhǔn)一體化。

三、整合的方案與標(biāo)準(zhǔn)探討

（一）整合方案

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案，現(xiàn)有文獻(xiàn)中，多數(shù)學(xué)者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成的“三步走戰(zhàn)略”在這類觀點(diǎn)中非常具有代表性，在該戰(zhàn)略規(guī)劃下，多元制度的整合步驟是先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，再實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的并軌，該戰(zhàn)略在考慮多元制度整合的同時(shí)，還兼顧到了統(tǒng)籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險(xiǎn)需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一的繳費(fèi)型醫(yī)保制度，然后通過提高統(tǒng)籌層次構(gòu)建全國范圍內(nèi)的國民健康保險(xiǎn)制度，基本消除城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平之間的差異[10]。

我國擁有世界上最大數(shù)量的農(nóng)民工，也有學(xué)者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，例如：董文勇認(rèn)為除了戶籍性質(zhì)之外，有勞動(dòng)合同的農(nóng)民工，與城鎮(zhèn)戶口的職工相比，并無任何社會(huì)差別，因此其醫(yī)保關(guān)系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)周期與基金結(jié)構(gòu)一致，兩制度會(huì)嚴(yán)密銜接[11]；胡務(wù)認(rèn)為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)?？梢耘c新農(nóng)合進(jìn)行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接模式[12-13]。

此外，還有學(xué)者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫(yī)療保險(xiǎn)券”的整合模式，即政府每年向全國居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險(xiǎn)券”，由居民自己選擇加入哪一個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目，同時(shí)允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項(xiàng)目[14]。不難看出，與其他方案強(qiáng)調(diào)通過行政力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化的思路相比，醫(yī)療保險(xiǎn)券整合方案在設(shè)計(jì)理念上是“靠腳投票”，即將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權(quán)轉(zhuǎn)移給參保人，強(qiáng)調(diào)通過市場機(jī)制拉平多種醫(yī)保制度的差異，不僅如此，醫(yī)療保險(xiǎn)券形式的整合方案還為解決我國農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難問題提供了一條新穎的思路[15]。

從具體實(shí)踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案已在我國一些統(tǒng)籌地區(qū)得到實(shí)際應(yīng)用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了東莞醫(yī)保制度的實(shí)施歷程，包括三個(gè)階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)保體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)保待遇；第二階段打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，在2004年建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)保上的無差異；第三階段打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實(shí)施了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面并軌，建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行，開創(chuàng)了醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的“四統(tǒng)一”局面[16]。其他已經(jīng)采用或者正在采用第一種整合方案的地區(qū)還包括：江蘇鎮(zhèn)江市[17]，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市[18]。

至于為什么先整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案在實(shí)踐中得到了較為廣泛的應(yīng)用，本文認(rèn)為主要是因?yàn)檫@兩種制度都是采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、不設(shè)個(gè)人賬戶和終生繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相當(dāng)，只要妥善處理好組織機(jī)構(gòu)整合（即醫(yī)保管理中心和新農(nóng)合辦的合并）問題，難度和阻力就會(huì)比較小。與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保采用單位與在職職工繳費(fèi)相結(jié)合、設(shè)立個(gè)人賬戶和退休人員不繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相對(duì)較高，宜后行整合。

（二）整合標(biāo)準(zhǔn)

由于不同的醫(yī)保制度在籌資和保障水平上差異較大，對(duì)于整合后的標(biāo)準(zhǔn)，目前學(xué)術(shù)界存在三種意見：第一種是達(dá)到多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，劉繼同、陳育德認(rèn)為整合最后應(yīng)達(dá)到“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”[19]，也就是現(xiàn)行各制度統(tǒng)一為一個(gè)制度，但是針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，顧昕也認(rèn)為三大醫(yī)保制度要構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次醫(yī)保體系[20]，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統(tǒng)一”的“城鄉(xiāng)整合”模式[21]，其主要思路是在制度統(tǒng)一的情況下，具體給付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)城鄉(xiāng)、地區(qū)生活水平差異的實(shí)際而有所不同，高和榮也認(rèn)為整合后的社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)是剛性與柔性的統(tǒng)一，有差別的統(tǒng)一，職業(yè)與戶籍相一致，以及國家、個(gè)人和集體共負(fù)擔(dān)的新型社會(huì)保障制度[22]。第二種意見是達(dá)到一種標(biāo)準(zhǔn)，如果想實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會(huì)保障，應(yīng)該納入財(cái)政預(yù)算，一步到位建立全覆蓋全國統(tǒng)一的社會(huì)保障制度，不能分區(qū)分片[23]；第三種意見是一種折中觀點(diǎn)，即近期內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差異化，等時(shí)機(jī)成熟再向一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認(rèn)為目前城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的保障水平差異很大，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保制度與農(nóng)村醫(yī)保制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，最終要實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多種標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化[24]。

總體上看，第一種意見，即“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可，在實(shí)踐中也得到了具體應(yīng)用，例如：成都市2007年將居民醫(yī)保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學(xué)生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報(bào)銷比例也有所不同，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)[25]。采用“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的地區(qū)目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業(yè)職工、居民、農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、退休人員及失業(yè)人員，都被統(tǒng)一納入東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度中，然后依據(jù)就業(yè)狀態(tài)，將所有參保人重構(gòu)成“由用人單位辦理參?！薄ⅰ皞€(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參?！焙汀按澹ň樱┟裎瘑T會(huì)辦理參保”三類；在待遇和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上，三類人群在住院和門診時(shí)，報(bào)銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫(yī)保待遇，繳費(fèi)比例也相同，以住院統(tǒng)籌保險(xiǎn)項(xiàng)目為例，三類人群的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例均為5萬元以內(nèi)的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報(bào)銷額度為10萬元；三類人群的住院統(tǒng)籌繳費(fèi)比例則統(tǒng)一為上年度全市職工平均工資2%[16]。

四、整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關(guān)于籌資渠道，通過個(gè)人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學(xué)術(shù)界的基本共識(shí)，例如：胡大洋認(rèn)為在其提出的“以家庭為參保繳費(fèi)單位的全民醫(yī)保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府[17]。在實(shí)務(wù)操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的制度設(shè)計(jì)下，不同人群雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，但考慮到收入來源和經(jīng)濟(jì)能力有所不同，籌資來源還是有所區(qū)別的，例如：住院統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個(gè)人（家庭）；由村（居）民委員會(huì)辦理參保的，籌資來源為個(gè)人繳納1%,市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼1%，這樣既體現(xiàn)了“均等受益”的原則，又實(shí)現(xiàn)了“公平籌資”[16]。

對(duì)于各渠道的籌資比例，一些學(xué)者對(duì)比例分配原則進(jìn)行了探討，例如：李迎生指出可以先根據(jù)以往的發(fā)生率、費(fèi)用情況和發(fā)展變化趨勢，預(yù)測人均醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)社會(huì)及個(gè)人合理負(fù)擔(dān)的原則，測出個(gè)人繳費(fèi)，及國家、集體（企業(yè)）的分?jǐn)偙壤齕21]。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學(xué)者的關(guān)注，其中隱含的一個(gè)問題是籌資中的政府責(zé)任，一些學(xué)者建議政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療籌資領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，隨著政府財(cái)政籌資能力的進(jìn)一步增強(qiáng)，可以適當(dāng)增加政府的分擔(dān)比例，各地可以根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例[26]；對(duì)于廣大農(nóng)村參保者，政府應(yīng)克服困難，加大中央財(cái)政對(duì)社會(huì)保障制度建設(shè)的轉(zhuǎn)移支付力度，否則，單純依靠農(nóng)村集體、社區(qū)或農(nóng)民個(gè)人的力量，農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)只會(huì)與城市差距越來越大[27]。

（二）籌資方式

關(guān)于籌資方式，目前，我國三大醫(yī)保制度采取的主要籌資方式是由個(gè)人和企業(yè)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。來自世界衛(wèi)生組織、世界銀行和許多學(xué)者的研究表明，稅收作為一種醫(yī)療籌資渠道不僅公平性強(qiáng)[28-30]，而且管理效率高[31]，世界衛(wèi)生組織中超過55%的國家或地區(qū)都是以稅收籌資為主的醫(yī)療籌資體系[32]，據(jù)此，有學(xué)者認(rèn)為稅收是醫(yī)?；I資領(lǐng)域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強(qiáng)是醫(yī)?；I資領(lǐng)域不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，目前由三大醫(yī)保制度以及其他配套機(jī)制形成的全民醫(yī)?？蚣埽陂L期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫(yī)保體系[26]。設(shè)計(jì)“醫(yī)療保險(xiǎn)券”整合模式的課題組也建議醫(yī)療保險(xiǎn)券對(duì)應(yīng)的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應(yīng)當(dāng)通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因?yàn)槲鼰熀惋嬀茣?huì)最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的上升，個(gè)人不應(yīng)當(dāng)因?yàn)樽约旱牟涣夹袨榻o社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)[14]。

（三）籌資水平

現(xiàn)有的三大醫(yī)保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫(yī)保制度整合過程中，需要對(duì)低待遇水平的制度進(jìn)行提升，依據(jù)醫(yī)?；鹗罩М?dāng)期平衡的原則，一個(gè)不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對(duì)如何對(duì)籌資水平進(jìn)行調(diào)整，周壽祺提出不同費(fèi)率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必須經(jīng)過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對(duì)全民醫(yī)保的投資力度和規(guī)模，加快制度創(chuàng)新與整合，利用社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，解決籌資問題[34]。實(shí)務(wù)操作過程中，廣東省率先實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度整合的7個(gè)地級(jí)市，都是通過加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)補(bǔ)助一致[26]，鎮(zhèn)江市在整合過程中，籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財(cái)政補(bǔ)助從人均補(bǔ)助20元增加到100元[17]。也有學(xué)者針對(duì)整合中的籌資水平與財(cái)政補(bǔ)助規(guī)劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)率做了系統(tǒng)的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫(yī)保和居民醫(yī)保走向一體化，實(shí)施統(tǒng)一的城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)保制度的話，就要提高現(xiàn)行醫(yī)保制度的實(shí)際繳費(fèi)率[35]。

五、境內(nèi)外的整合經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國或地區(qū)范圍內(nèi)建立單一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將不同職業(yè)、不同人群全部納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，比較典型的是德國以及我國的臺(tái)灣地區(qū)，其中臺(tái)灣于1995年實(shí)施的全民健康保險(xiǎn)，統(tǒng)一了勞動(dòng)保險(xiǎn)、政府雇員保險(xiǎn)和農(nóng)民保險(xiǎn)這三類保險(xiǎn)，并將其推向全民[36]。韓國醫(yī)療保障達(dá)到全民覆蓋的主要步驟是先強(qiáng)制中大型企業(yè)雇主為其雇員建立醫(yī)療保障，進(jìn)而為小公司、農(nóng)民和自雇人員建立區(qū)域性醫(yī)療保障，然后針對(duì)低收入公民政府建立了醫(yī)療救助制度，Yu認(rèn)為這一模式可以為發(fā)展中國家所借鑒[37]。墨西哥的經(jīng)驗(yàn)是通過醫(yī)療保障財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的改革來達(dá)到醫(yī)療保障的全民覆蓋[38]。在日本，“國民皆保險(xiǎn)”制度要求所有國民都應(yīng)成為醫(yī)保的被保險(xiǎn)者，在法律上均享有醫(yī)保權(quán)益，這項(xiàng)制度在日本構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度的過程中發(fā)揮了極其重要的作用[39]。

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，由于身份的中間性和工作狀態(tài)的不穩(wěn)定性，失地農(nóng)民、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等特殊人群是醫(yī)保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時(shí)間（1890-1930）將醫(yī)保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到農(nóng)民和公務(wù)人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達(dá)到96%的覆蓋率；在德國，醫(yī)保的覆蓋面從10%提高到50%，經(jīng)歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進(jìn)來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時(shí)間[40]。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數(shù)量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續(xù)增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。

（二）國內(nèi)典型城市的整合經(jīng)驗(yàn)歸納

國內(nèi)方面，比較典型的開展醫(yī)保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療困難救助制度整合成一個(gè)基本醫(yī)保制度，每年從基本醫(yī)保費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)[40]；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江、揭陽等7個(gè)地級(jí)市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度[26]；仇雨臨及其課題組對(duì)我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個(gè)地區(qū)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)踐與探索進(jìn)行了專題研究，結(jié)果表明：這四個(gè)地區(qū)醫(yī)保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，或者可以說是各地的發(fā)展條件決定了他們的制度選擇，當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財(cái)政投入也是制度發(fā)展的重要?jiǎng)恿εc保障，從組織保障來看，四個(gè)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一化確保了制度整合的有效運(yùn)行[41]。學(xué)者們對(duì)其他地區(qū)整合經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)研究還包括：昆山市[42]、上海浦東新區(qū)[43]、北京市[44]、鎮(zhèn)江市[17]、重慶市[45]等。

從地區(qū)分布上看，有學(xué)者建議醫(yī)保制度整合宜在率先在城市化率較高經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)展開[17]。事實(shí)上，在我國率先探索醫(yī)保制度整合的地區(qū)中，大多數(shù)確實(shí)是集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)和城市化程度比較高的地區(qū)，還有一些分布在醫(yī)保改革的示范地區(qū)。由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)差異明顯，在醫(yī)保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前還不具備城鄉(xiāng)居民同等費(fèi)率的條件，適宜穩(wěn)定“一個(gè)制度，多種費(fèi)率”的現(xiàn)狀，逐步在提高財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上拉近籌資水準(zhǔn)，為“一個(gè)制度、同等費(fèi)率”做準(zhǔn)備[16]。

六、總結(jié)與評(píng)述

在我國醫(yī)保制度多元分割問題日趨嚴(yán)重的背景下，研究醫(yī)保制度的整合不僅可以完善社會(huì)醫(yī)療保障理論與公共管理理論，還可以為政府制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)政策、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化提供科學(xué)依據(jù)，具有重要的理論意義和實(shí)際價(jià)值，正因?yàn)槿绱?，學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)保制度整合的研究非常重視?，F(xiàn)有研究的進(jìn)展可以概括為如下五個(gè)方面：其一，基于我國醫(yī)保制度多元分割問題造成的種種弊端，無論是學(xué)術(shù)界還是實(shí)務(wù)界都已經(jīng)意識(shí)到了醫(yī)保制度整合的必要性和緊迫性；其二，只有通過整合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度一體化，才能達(dá)到真正意義上的全民醫(yī)保，在我國城鄉(xiāng)差異顯著的特定國情下，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與銜接是開展醫(yī)保制度整合時(shí)不可忽略的重要內(nèi)容；其三，關(guān)于整合的路徑和標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界依然存在分歧，但正是這些分歧的存在推動(dòng)醫(yī)保制度整合理論與實(shí)踐快速向前發(fā)展，總體來看，漸進(jìn)式改革、分階段推進(jìn)是一個(gè)基本共識(shí)，通過整合將現(xiàn)有的多元制度并軌為一個(gè)制度，在統(tǒng)一的制度下允許存在多種標(biāo)準(zhǔn)得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可，在實(shí)踐中也得到了具體應(yīng)用；其四，資金籌集是決定醫(yī)保制度整合可行性的關(guān)鍵問題，應(yīng)當(dāng)通過個(gè)人（家庭）、國家和單位多渠道解決整合的籌資問題，隨著政府財(cái)政籌資能力的增強(qiáng)，可以考慮適當(dāng)增加政府的分擔(dān)比例，體現(xiàn)政府的責(zé)任；其五，國內(nèi)一些先行地區(qū)已經(jīng)用實(shí)踐為我國醫(yī)保制度整合的可行性作出了肯定的回答，但國際經(jīng)驗(yàn)表明整合的過程將會(huì)是漫長而艱巨的。

盡管學(xué)術(shù)界對(duì)我國醫(yī)保制度整合的研究非常重視，已開展了許多富有價(jià)值的探討，但現(xiàn)有研究多數(shù)仍然停留在對(duì)制度現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)層面，宏觀性與概括性研究占據(jù)主流，理論分析與微觀視角的研究相對(duì)比較欠缺；探討制度整合必要性的居多，對(duì)制度整合可行性的論證不足，亟須系統(tǒng)的、全面的整合模式研究；在研究方法上，定量分析與實(shí)證研究偏少，尤其缺乏基于一手?jǐn)?shù)據(jù)的醫(yī)保精算分析，后續(xù)研究可以在上述幾個(gè)方面尋求突破。隨著醫(yī)保制度整合實(shí)踐不斷向縱深發(fā)展，越來越多的相關(guān)學(xué)術(shù)問題值得進(jìn)一步去關(guān)注，也期待更多學(xué)者加入這個(gè)研究領(lǐng)域。

[1]李亞青，申曙光.我國三大醫(yī)保制度整合的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)分析[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（1）：23-26.

[2]張邦輝，袁天長.中國社會(huì)保障整合研究[J].重慶大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2006（6）：64-72.

[3]李迎生.從分化到整合：二元社會(huì)保障體系的起源、改革與前瞻[J]. 教學(xué)與研究，2002（8）：17-22.

[4]朱俊生.重塑全民醫(yī)保制度的建構(gòu)理念[J].市場與人口分析，2006（5）：38-40.

[5]胡愛平.以人為本全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的思考[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2009（1）：74-77.

[6]陳健生，陳家澤，余夢秋.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化：目標(biāo)模式、發(fā)展路徑與政策選擇—以成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌試點(diǎn)為例[J]. 理論與改革，2009（6）：74-78.

[7]林紅.建立合理的社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制[J].勞動(dòng)保障世界，2008（2）：74-78.

[8]趙曼，劉鑫宏.中國農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的制度安排[J].經(jīng)濟(jì)管理，2009（8）：163-168.

[9]翟紹果，仇雨臨.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制研究[J]. 天府新論，2010（1）：90-95.

[10]鄭功成.中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案[M].北京：人民出版社，2008.

[11]董文勇.制度分割已成人才流動(dòng)之痛[J].中國社會(huì)保障，2008（4）：76-77.

[12]胡務(wù).農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接[J]. 財(cái)經(jīng)科學(xué)，2006（5）：93-99.

[13]胡務(wù).農(nóng)民工大病醫(yī)療險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療險(xiǎn)的銜接[J].經(jīng)濟(jì)管理，2007（9）：11-16.

[14]清華大學(xué)課題組.以醫(yī)療保險(xiǎn)券模式構(gòu)建全民醫(yī)保[J].中國醫(yī)療前沿，2007（9）：39-41.

[15]梁云，邵蓉.以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國全民醫(yī)保[J].上海醫(yī)藥，2008（4）：158-159.

[16]張亞林，葉春玲，郝佳.東莞市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與啟示[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2009（3）：3-6.

[17]胡大洋.全民醫(yī)保目標(biāo)下的制度選擇[J].中國衛(wèi)生資源，2008（4）：182-184.

[18]申曙光，彭浩然.全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)路徑——基于公平視角的思考[J]. 中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（2）：18-23.

[19]劉繼同，陳育德.“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”與全民性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架[J]. 人文雜志，2006（3）：133-140.

[20]顧昕.全民醫(yī)保的制度選擇至關(guān)重要[J].中國社會(huì)保障，2007（1）：26-27.

[21]李迎生.中國社會(huì)保障制度改革的目標(biāo)定位新探[J].社會(huì)，2006（2）：175-188.

[22]高和榮.論中國二元社會(huì)保障制度實(shí)施的必然性及其整合途徑[J]. 經(jīng)濟(jì)問題探索，2003（6）：34-38.

[23]劉福垣.“社會(huì)保障是民生之安全網(wǎng)”專題座談會(huì)[J].群言，2007（10）：4-19.

[24]孫祁祥，朱俊生，鄭偉，等.中國醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架[J]. 經(jīng)濟(jì)科學(xué)，2007（5）：8-17.

[25]龔文君，郝佳，翟紹果.成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與問題[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2009（2）：11-14.

[26]李明強(qiáng).醫(yī)療保障的制度創(chuàng)新與全民醫(yī)保相關(guān)措施探討（下）[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008（3）：56-59.

[27]楊翠迎.中國社會(huì)保障制度的城鄉(xiāng)差異及統(tǒng)籌改革思路[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社科版），2004（5）：12-20.

[28]Evans R G.Taxation and the alternatives in Funding Health Care[R].World Health Organization,Financing Health Care:Options for Europe，2002.

[29]Wagstaff.Equity in the finance of health care:some further in?ternational comparisons[J].Journal of Health Economics ，1999，18（3）：263-290.

[30]Wagstaff，Doorslaer.Equity in health care finance and deliv?ery[M]//A J Culyer，J P Newhouse.Handbook of Health Eco?nomics.Elsevier North-Holland:Amsterdam，2000.

[31]Gottret，Schieber.Health financing revisited:a practitioner’s guide[R].World Bank Publications，2006.

[32]Savedoff W.Tax-based financing for health systems[R].World Health Organization，2004.

[33]周壽祺.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度能否“銜接”[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（11）：804-806.

[34]劉繼同.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的核心理論政策議題[J]. 人文雜志，2007（2）：170-178.

[35]賈洪波.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率分析[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2009（11）：92-101.

[36]黎宗劍，王治超，朱銘來.臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度研究與借鑒[M].北京：中國金融出版社，2007.

[37]Yu Anderson.Achieving universal health insurance in Ko?rea:a model for other developing countries[J].Health Poli?cy，1992，20（3）：89-99.

[38]Knaul，F(xiàn)renk.Health Insurance in Mexico:Achieving Univer?sal Coverage Through Structural Reform[J].Health Affairs，2005，24（6）：1467–1476.

[39]吉原健二，和田勝.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度史[M].日本：東洋經(jīng)濟(jì)新報(bào)社，2001.

[40]朱俊生.“擴(kuò)面”與“整合”并行：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的路徑選擇[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2009（2）：1-10.

[41]仇雨臨.專題導(dǎo)讀——統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的實(shí)踐與探索[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2009（2）：19-22.

[42]金健宏，朱永烈，張殿，等.昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保與國內(nèi)外醫(yī)保的比較研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2006（8）：15-17.

[43]曹耳東，過劍飛，傅紅巖.城市化進(jìn)程中的城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化——浦東新區(qū)案例[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2005（1）：57-62.

[44]李迎生，韓央迪，張瑞凱.構(gòu)建城鄉(xiāng)銜接的社會(huì)保障體系——以北京市為例[J].中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2008（6）：39-40.

[45]侯明喜.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制：重慶市的初步實(shí)踐及發(fā)展路徑[J]. 經(jīng)濟(jì)體制改革，2008（1）：117-120.