綜合干預(yù)理念下自閉癥兒童感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的個(gè)案研究

鄒佩

(華東師范大學(xué) 上海 200062)

兒童自閉癥又稱兒童孤獨(dú)癥，是一種嚴(yán)重影響兒童成長的發(fā)展性障礙，主要癥狀表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、語言障礙、興趣和行為異常，通常發(fā)生在3歲之前[1]。目前研究者對自閉癥的成因、診斷、治療做了大量的研究并取得了豐富的研究成果，但在這一領(lǐng)域仍有許多謎團(tuán)尚未解開，尤其是在治療方面。研究者提出了許多治療的方法和技術(shù)，如藥物治療、動(dòng)物輔助治療、音樂治療、游戲治療、行為療法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、關(guān)鍵性行為訓(xùn)練等。研究者圍繞這些治療方法做了大量的研究，試圖找出最有效的治療方法。然而，至今還沒有研究證明某種方法在治療自閉癥兒童方面最為有效。

我國大陸地區(qū)運(yùn)用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對自閉癥兒童進(jìn)行治療較為普遍。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是由美國南加州大學(xué)艾爾絲博士于20世紀(jì)70年代提出，最初用來治療學(xué)習(xí)障礙兒童和多動(dòng)癥兒童。80年代艾爾絲和她的同事將這一理論應(yīng)用到自閉癥兒童的認(rèn)識(shí)和分析中去，他們認(rèn)為，自閉癥兒童對視覺、聽覺、觸覺、本體覺和前庭覺等五個(gè)方面的感覺刺激過分敏感，所以才出現(xiàn)在社會(huì)交往、溝通能力和適應(yīng)性行為等方面的問題。[2]感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以改善兒童的運(yùn)動(dòng)技能及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)組織能力,對兒童的粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作及雙側(cè)協(xié)調(diào)能力均有促進(jìn)作用,它通過調(diào)整大肌肉運(yùn)動(dòng)和小肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)能力，達(dá)到手、眼、腦的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),從而改善兒童的統(tǒng)合功能。[3]雖然在國際上許多研究者對感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的效果持質(zhì)疑態(tài)度，而國內(nèi)許多研究卻證明了感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對自閉癥兒童的療效。

在現(xiàn)實(shí)生活中，自閉癥兒童往往存在多種缺陷，需要同時(shí)發(fā)展多方面的能力。對自閉癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練應(yīng)堅(jiān)持多重干預(yù),即輔導(dǎo)內(nèi)容要全面,要包涵知、情、行、語言以及社會(huì)性發(fā)展等兒童心理方面的各個(gè)側(cè)面。在綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上,自閉癥兒童才能在缺陷的各個(gè)方面獲得補(bǔ)償或重建。[4]因此，研究者在綜合干預(yù)的理念下，嘗試將游戲治療、行為療法融入到感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中，在干預(yù)內(nèi)容上以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練項(xiàng)目為核心，并輔以游戲治療和行為療法，對個(gè)案的語言表達(dá)、社會(huì)交往、動(dòng)作、認(rèn)知等方面進(jìn)行訓(xùn)練。

一、研究對象

壯壯，男孩，獨(dú)子，5歲，目前就讀上海市某普通幼兒園中班。出生時(shí)剖腹產(chǎn)，體重正常。母親孕期無疾病和用藥史，健康狀況良好。父母親均無遺傳疾病史。壯壯在2歲多時(shí)仍不會(huì)講話，經(jīng)常與小朋友發(fā)生沖突，對大小便沒有意識(shí)。母親甚覺異常，于是帶壯壯去上海某兒童醫(yī)院檢查，診斷為自閉癥。母親對壯壯的教育關(guān)注多，專門請上海某高校特殊教育系在讀學(xué)生進(jìn)行家庭干預(yù)，并積極參與到壯壯的訓(xùn)練中。因而，壯壯對母親相當(dāng)依賴，也能接受母親對他提出的勸告和批評。父親對壯壯很嚴(yán)格，有時(shí)會(huì)體罰其調(diào)皮行為，因而壯壯很懼怕父親。

2011年10月下旬，壯壯在幼兒園的異常行為表現(xiàn)突然增多，比如當(dāng)要求得不到滿足時(shí)就會(huì)發(fā)脾氣持續(xù)一整天，摔凳子等，導(dǎo)致幼兒園教師不斷向母親抱怨。母親甚為擔(dān)心，開始考慮將壯壯送到專門的自閉癥訓(xùn)練機(jī)構(gòu)做康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)家庭教師推薦，壯壯去了上海市某高校特殊教育系感覺統(tǒng)合訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練，研究者即壯壯的訓(xùn)練人員之一。

二、觀察與訪談結(jié)果分析

在對壯壯進(jìn)行正式干預(yù)之前，通過訪談法和觀察法收集了壯壯各方面的資料，為制定全面合理的干預(yù)計(jì)劃做準(zhǔn)備。

(一)認(rèn)知能力

壯壯的智商正常，會(huì)點(diǎn)數(shù)、認(rèn)識(shí)很多生字，日常生活中常見的物品基本都認(rèn)識(shí)。共同注意能力有一定的障礙，很多時(shí)候，教師呼喚或者指點(diǎn)，都不能引起他的注意，需要多次呼喚，甚至是教師輕轉(zhuǎn)他的臉，讓其注意到目標(biāo)。但是，他對圖片的共同注意較好，能主動(dòng)去看老師出示的圖片；注意力持續(xù)時(shí)間短，分配性差。機(jī)械記憶能力好，如生字看一遍就能記住，但空間記憶能力差，如模仿他人搭積木需重復(fù)很多次才能記住。對事物的觀察注重細(xì)節(jié)。

(二)運(yùn)動(dòng)能力

粗大運(yùn)動(dòng)能力發(fā)展較好，能獨(dú)立上下樓梯，蹲、跪、爬都能獨(dú)立完成。但加快運(yùn)動(dòng)的節(jié)奏或反向活動(dòng)，則難以維持身體平衡穩(wěn)定。精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力稍有欠缺，如剪紙時(shí)難以按照線條進(jìn)行，涂色時(shí)容易將顏色涂到其它地方。

(三)語言能力

模仿說話能力強(qiáng)，在老師的要求下能模仿說出一些簡短的“主謂賓”句子。主動(dòng)說話能力不強(qiáng)，在對某些物品感興趣的時(shí)候會(huì)說“這是什么呀”，還會(huì)提出一些小要求，如“我要上廁所”、“我要喝水”?？傮w而言壯壯的語言能力水平停留單句階段，且經(jīng)常漏掉句子的謂語動(dòng)詞。

(四)社會(huì)交往

與他對話時(shí)基本沒有眼神接觸，需要用手托住他的頭或用嚴(yán)厲的聲音講話，才可以讓他眼神注視幾秒鐘。能理解基本的面部表情，尤其是生氣的表情，在看到訓(xùn)練人員生氣的表情時(shí)，他馬上會(huì)有情緒反應(yīng)，會(huì)說出與當(dāng)前情景無關(guān)的話語。能很好的理解指令，但在執(zhí)行指令方面有些困難。

(五)情緒

情緒起伏很大 (負(fù)面情緒)，且持續(xù)時(shí)間很久，甚至整天。干預(yù)任務(wù)過難或感興趣的活動(dòng)被迫結(jié)束進(jìn)入另一個(gè)活動(dòng)時(shí)情緒變化尤其強(qiáng)烈。在母親安撫情況下，情緒稍有改善。

三、訓(xùn)練方案的設(shè)計(jì)

根據(jù)上述情況的分析，對壯壯的訓(xùn)練方案以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練為主，游戲治療和行為療法為輔，以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練改善壯壯的運(yùn)動(dòng)技能及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)組織能力，將游戲治療和行為療法滲透進(jìn)感統(tǒng)訓(xùn)練項(xiàng)目中，訓(xùn)練壯壯的注意力、社會(huì)交往能力、語言表達(dá)、情緒控制。訓(xùn)練時(shí)間為每周兩次，每次2小時(shí)。

(一)吊臺(tái)活動(dòng)

這類活動(dòng)主要是讓壯壯以盤腿坐或腹趴在吊臺(tái)上，訓(xùn)練人員前后左右蕩吊臺(tái)，或用力旋轉(zhuǎn)吊臺(tái)。吊臺(tái)活動(dòng)能改善壯壯的前庭覺，前庭覺最為人們熟知的是其參與軀體平衡調(diào)節(jié)，甚至是平衡覺的代名詞。[5]前庭功能不良會(huì)影響到壯壯準(zhǔn)確的完成肢體動(dòng)作、平衡控制差、注意力不集中等。壯壯的前庭覺很不敏感，大強(qiáng)度旋轉(zhuǎn)后沒有任何眩暈的感覺。研究者將吊臺(tái)活動(dòng)列為必須項(xiàng)目，每次訓(xùn)練都會(huì)讓壯壯在吊臺(tái)上擺蕩和旋轉(zhuǎn)5分鐘。

1.注意力訓(xùn)練

單一的擺蕩或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)容易讓壯壯產(chǎn)生疲憊感和厭惡感，研究者就將吊臺(tái)活動(dòng)游戲化，設(shè)計(jì)了吊臺(tái)扔球的活。訓(xùn)練人員前后蕩吊臺(tái)，壯壯需根據(jù)訓(xùn)練人員的指令將球扔出去，如扔進(jìn)左邊的桶里或扔進(jìn)藍(lán)色的桶里。這可以訓(xùn)練壯壯的服從指令、視聽注意和手眼協(xié)調(diào)的能力。

2.社會(huì)交往訓(xùn)練

鑒于壯壯在持續(xù)做不感興趣的事情時(shí)，情緒易波動(dòng)，會(huì)發(fā)出怪叫，影響與他人的互動(dòng)。訓(xùn)練人員教會(huì)壯壯用合適的替代性行為來表達(dá)情緒。如訓(xùn)練人員教給壯壯說“我要下吊臺(tái)”來表達(dá)不想繼續(xù)進(jìn)行吊臺(tái)活動(dòng)，若壯壯表現(xiàn)出了訓(xùn)練人員期待的言語，則給予口頭表揚(yáng)，若壯壯仍然以發(fā)出怪叫的方式表達(dá)不滿，則繼續(xù)進(jìn)行吊臺(tái)活動(dòng)并提示他表現(xiàn)出合適的替代性行為。

(二)滑梯活動(dòng)

滑梯活動(dòng)同樣可以改善壯壯的前庭功能。讓壯壯盤腿坐、跪或腹趴在滑板上，最初由訓(xùn)練人員輔助壯壯滑下滑梯，在訓(xùn)練幫助壯壯掌握滑滑梯的動(dòng)作之后，壯壯獨(dú)立滑下滑梯。研究者將注意力訓(xùn)練和社會(huì)規(guī)則訓(xùn)練融入到該項(xiàng)目中。

1.注意力訓(xùn)練

在壯壯滑滑梯的過程中，訓(xùn)練者在壯壯的身后用木魚敲出特定的節(jié)奏，在滑下滑梯之后，壯壯需將節(jié)奏重現(xiàn)出來，這個(gè)項(xiàng)目可以訓(xùn)練壯壯的聽覺注意。研究者還設(shè)計(jì)了讓壯壯在滑下來的過程中看訓(xùn)練人員在適當(dāng)距離展示的一張圖片，在壯壯滑下來后，要求他在一堆相似卡片中找出看到的那一張，這可以訓(xùn)練壯壯的視覺注意。

2.社會(huì)規(guī)則訓(xùn)練

訓(xùn)練人員同壯壯一起做這個(gè)活動(dòng)，在壯壯進(jìn)行完滑梯活動(dòng)之后，輪到訓(xùn)練人員完成活動(dòng)。壯壯需等待訓(xùn)練人員完成活動(dòng)之后才能開始活動(dòng)。這個(gè)項(xiàng)目可以訓(xùn)練壯壯的輪流意識(shí)，許多兒童游戲都是輪流進(jìn)行的，掌握這個(gè)規(guī)則有助于壯壯參與到普通兒童的游戲活動(dòng)中。之后，增加參與滑梯活動(dòng)的人員，延長壯壯的等待時(shí)間，訓(xùn)練壯壯的自我控制能力。

(三)平衡木活動(dòng)

該項(xiàng)目主要是訓(xùn)練壯壯的本體感覺。本體感覺對發(fā)展兒童的運(yùn)動(dòng)企劃、提高動(dòng)作的精細(xì)程度及不同肢體動(dòng)作間的協(xié)調(diào)性有直接作用，它與前庭覺、視覺等感覺系統(tǒng)調(diào)控軀體平衡，并對兒童腦功能的發(fā)育、日?；顒?dòng)、學(xué)習(xí)活動(dòng)、以及成年后工作產(chǎn)生廣泛影響。[5]最初，訓(xùn)練人員只要求壯壯在平衡木上正行、側(cè)行、倒行。在壯壯熟練完成這一系列的動(dòng)作后，訓(xùn)練人員要求壯壯在行走過程中完成示范的體操動(dòng)作，如側(cè)平舉、頭部左右旋轉(zhuǎn)、下蹲、高抬腿等。同樣，該項(xiàng)目也可以融入注意力、認(rèn)知訓(xùn)練。

1.注意力訓(xùn)練

讓壯壯邊在平衡木上行走邊拍球，在這個(gè)過程中，壯壯需集中注看著球，手要不斷拍球，身體還要保持平衡。這一系列動(dòng)作對壯壯來說有些困難。在面對困難的任務(wù)時(shí)，壯壯往往會(huì)通過異常行為如頻繁的要求“我要喝水”來逃避任務(wù)。面對這一情況，訓(xùn)練人員首先會(huì)忽視壯壯的要求，其次給壯壯提供適當(dāng)?shù)妮o助，幫助壯壯取得成功，成就感會(huì)沖散壯壯對任務(wù)的恐懼感。之后，逐漸減少輔助，直到壯壯獨(dú)立完成任務(wù)，對壯壯的每次積極參與而不是成功完成任務(wù)給予表揚(yáng)，強(qiáng)化壯壯完成任務(wù)的信心。

目前，醫(yī)院對于積極參加科普公益活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員，會(huì)在診療業(yè)務(wù)量稍低時(shí)期，為其安排補(bǔ)休。外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修等方面，也會(huì)給予一定傾斜。唐以軍指出，醫(yī)護(hù)人員為太和醫(yī)院，甚至十堰市人民身體健康付出了勞動(dòng)，醫(yī)院為其提供一些照顧，也是合情合理的。

2.認(rèn)知訓(xùn)練

當(dāng)壯壯在平衡木上正行、倒行或側(cè)行時(shí)，一名訓(xùn)練人員在壯壯一側(cè)給壯壯展示生字卡片，并大聲讀出生字，要求壯壯眼睛看著生字并跟著訓(xùn)練人員讀出生字。壯壯對認(rèn)識(shí)生字很感興趣，能很專注地完成這項(xiàng)任務(wù)。

(四)滾筒活動(dòng)

壯壯的觸覺有些敏感，不喜歡訓(xùn)練人員碰觸他的身體。訓(xùn)練人員用按摩器按摩壯壯的背部會(huì)導(dǎo)致壯壯非常激烈的反應(yīng)。滾筒活動(dòng)能有效的改善壯壯的觸覺功能。訓(xùn)練人員讓壯壯躺在滾筒里面或外面，來回推動(dòng)滾筒，力氣可大可小，讓壯壯感受壓力的大小?？梢詫⒄J(rèn)知訓(xùn)練、語言表達(dá)訓(xùn)練融入到該項(xiàng)目中。

1.認(rèn)知訓(xùn)練

壯壯躺在地毯上，訓(xùn)練人員用滾筒來回按摩壯壯的身體部分，并告訴他這些身體部位的名稱。還可以讓壯壯躺在滾筒里，訓(xùn)練人員在外面推動(dòng)滾筒，在推動(dòng)之前告訴他到另一端要在一堆卡片中拿蔬菜類的卡片或動(dòng)物類的卡片，幫助壯壯形成對物品類的概念的認(rèn)識(shí)。

2.語言訓(xùn)練

訓(xùn)練人員在幫助壯壯在滾筒內(nèi)前后滾筒時(shí)，速度有快有慢，不同的壯壯偏好不同的節(jié)奏。訓(xùn)練人員教壯壯用語言“我要快快/慢慢”來表達(dá)自己偏好的節(jié)奏，在他采用此語言表達(dá)時(shí)，訓(xùn)練人員做出一致的節(jié)奏。

四、訓(xùn)練效果

在經(jīng)過8個(gè)月的訓(xùn)練之后(壯壯目前仍在研究者所在的感統(tǒng)訓(xùn)練室訓(xùn)練)，壯壯各方面的能力均取得了一定的進(jìn)步。

(一)運(yùn)動(dòng)能力

在粗大運(yùn)動(dòng)能力方面，壯壯的身體平衡控制能力提高。如倒跪、倒爬時(shí)身體可以維持基本的穩(wěn)定，不會(huì)出現(xiàn)趴到在地的現(xiàn)象。站在平衡臺(tái)上，訓(xùn)練人員不斷搖晃其身體，他也能保持穩(wěn)定，不至于掉下平衡臺(tái)。在精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力方面，壯壯最大的進(jìn)步體現(xiàn)在剪紙上，從不會(huì)剪筆直的粗線條發(fā)展到能剪有一定弧度的粗線條。而且壯壯能在訓(xùn)練人員的指導(dǎo)下做一些折紙活動(dòng)，能獨(dú)立將紙沿不同角度對折。

(二)語言表達(dá)能力

壯壯最大的進(jìn)步在于根據(jù)情境會(huì)話的能力有提高。如在訓(xùn)練過程中遇到自己不能完成的任務(wù)會(huì)主動(dòng)請求幫助“我不會(huì)，告訴我好嗎？”。對訓(xùn)練人員的一些提問也能即刻回答，如“你今天早餐吃了什么呀“，他會(huì)說“我吃了黑米糕和雞蛋”。仍缺乏主動(dòng)發(fā)起對話的能力，這一表現(xiàn)在與普通兒童互動(dòng)的情況下尤為明顯。

(三)社會(huì)交往能力

壯壯的進(jìn)步體現(xiàn)在，參與活動(dòng)時(shí)能遵守游戲規(guī)則，如訓(xùn)練人員要求壯壯在聽到兩下拍手的聲音時(shí)才可以從滑梯上滑下，壯壯能執(zhí)行。；與人對話時(shí)眼神接觸時(shí)間從零接觸到能接觸5秒左右；有不滿情緒會(huì)用語言表達(dá)出來，如“我不要”、“我不想玩了”。另外，訓(xùn)練人員還創(chuàng)設(shè)了課堂模擬情景，教給壯壯學(xué)校課堂的基本規(guī)則，如老師提問時(shí)，知道答案要先舉手，老師點(diǎn)到名字后再站起來回答。起初，壯壯對于知道的問題答案經(jīng)常是脫口而出，即便老師點(diǎn)到名字，也不回站起來。通過訓(xùn)練人員的指導(dǎo)示范，壯壯基本能做到先舉手后回答，老師點(diǎn)名后要站起來，但有時(shí)仍需提示。

(四)認(rèn)知能力

壯壯的注意力水平有提高。最初，一項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行不到3分鐘他就會(huì)跑到訓(xùn)練室的某個(gè)角落擺弄其它東西?，F(xiàn)在每項(xiàng)活動(dòng)他都能堅(jiān)持至少10分鐘的時(shí)間，特別感興趣的活動(dòng)如競賽類的活動(dòng)他可以堅(jiān)持的時(shí)間更久。另外，壯壯還認(rèn)識(shí)并理解一些動(dòng)詞概念如快、慢、蕩、轉(zhuǎn)、拿、捏、點(diǎn)等；會(huì)對物體進(jìn)行分類，了解常見物體的上下位概念等。

五、討論

在對壯壯進(jìn)行長達(dá)8個(gè)月的訓(xùn)練之后，研究者在自閉癥兒童的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中得出以下幾點(diǎn)思考。

(一)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練和家庭干預(yù)緊密結(jié)合

生態(tài)學(xué)系統(tǒng)理論認(rèn)為嬰幼兒最大依賴于父母親，其生存環(huán)境主要是家庭系統(tǒng)。[7]自閉癥兒童大部分的時(shí)間都是與父母共度的，僅憑在機(jī)構(gòu)里每次2-3小時(shí)的訓(xùn)練是難以取得成效的，父母參與訓(xùn)練并在家庭中實(shí)施訓(xùn)練是幫助自閉癥兒童取得進(jìn)步的關(guān)鍵因素。這是因?yàn)?，首先，父母與兒童之間有深厚的感情，兒童最為信任的人便是父母，父母的訓(xùn)練方式更易為兒童接受，訓(xùn)練效率更高；其次，父母參與訓(xùn)練可以幫助兒童將學(xué)到的技能泛化到日常生活情景中，真正提高兒童適應(yīng)社會(huì)的能力。機(jī)構(gòu)訓(xùn)練大多缺乏生態(tài)效度，而父母經(jīng)常陪伴兒童接觸各種社會(huì)環(huán)境，在不同的社會(huì)環(huán)境中滲透訓(xùn)練可以幫助兒童實(shí)現(xiàn)技能的泛化。因而，在訓(xùn)練中，訓(xùn)練人員很重要的職責(zé)之一就是與兒童家長的溝通，這種溝通是信息雙向流動(dòng)的過程。一方面，訓(xùn)練人員能從兒童家長那里得到兒童在各種社會(huì)環(huán)境中行為表現(xiàn)的信息，作為制定訓(xùn)練計(jì)劃的基礎(chǔ)。另一方面，訓(xùn)練人員能為家長提供家庭干預(yù)的建議。雙方保持頻繁、密切的溝通能有效的促進(jìn)訓(xùn)練的開展，幫助兒童取得進(jìn)步。

(二)密集訓(xùn)練，保證訓(xùn)練強(qiáng)度

有效干預(yù)的原則之一是訓(xùn)練要有一定的強(qiáng)度，要計(jì)劃好每天/周干預(yù)的次數(shù)、小時(shí)數(shù)，應(yīng)持續(xù)較長時(shí)間。訓(xùn)練只有達(dá)到一定強(qiáng)度才能保證兒童能取得一定的進(jìn)步。訓(xùn)練的強(qiáng)度不僅指訓(xùn)練的次數(shù)頻繁，還指每次訓(xùn)練內(nèi)容對兒童都具有挑戰(zhàn)性，即兒童是需要思考和付出努力才能完成的，訓(xùn)練人員要為兒童創(chuàng)造“最近發(fā)展區(qū)”，這樣才能幫助兒童取得進(jìn)步。

(三)實(shí)時(shí)評估，靈活變化訓(xùn)練形式

在訓(xùn)練的過程中同時(shí)還要注意實(shí)時(shí)評估，即指對當(dāng)下訓(xùn)練活動(dòng)的完成情況的評估，評估結(jié)果反映兒童操控訓(xùn)練項(xiàng)目的技能水平而不是能力水平。訓(xùn)練人員可據(jù)實(shí)時(shí)評估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案，使方案更具針對性。

在訓(xùn)練持續(xù)一段時(shí)間后，訓(xùn)練人員往往要解決兒童疲勞的問題，不僅是身體的疲勞還有心理的疲勞。對于兒童身體的疲勞，訓(xùn)練人員可通過降低訓(xùn)練強(qiáng)度以及加入放松訓(xùn)練的方式解決。對于兒童心理的疲勞，訓(xùn)練人員有必要改變訓(xùn)練形式，使訓(xùn)練變得更具趣味性，調(diào)動(dòng)兒童參與的興趣。

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