國外基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的商業(yè)參與*——兼論公共物品供給

孫嘉尉 顧 海

(南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心，江蘇 南京，210093)

隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(商保機(jī)構(gòu))在補(bǔ)充醫(yī)療保障項(xiàng)目、參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營等方面，開始發(fā)揮積極的作用?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))明確提出了“采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)”的承辦方式，《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》(國發(fā)〔2012〕57號(hào))也列入了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)和委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)等內(nèi)容。這些無疑是對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)在促進(jìn)完善我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的積極作用的肯定。目前，醫(yī)療保障體系的商保參與在全國各地廣泛開展了試點(diǎn)工作。作為一項(xiàng)重要的社會(huì)公共物品，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障國民健康利益、減輕疾病負(fù)擔(dān)等功能還有待完善，而商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)在其中的作用也有待進(jìn)一步發(fā)揮。

一、發(fā)達(dá)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)及商保機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的作用

(一)瑞士——基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)營

瑞士位于歐洲中部，國土面積4.1萬平方公里，旅游資源豐富，有世界公園的美譽(yù)。2011年國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)為6607億美元，人均GDP達(dá)到83073美元，是世界最富裕、經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)和生活水準(zhǔn)最高的國家之一。1996年，為了改善醫(yī)療服務(wù)的可得性和可承受性，以及更好地控制成本，瑞士通過了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，全體居民被強(qiáng)制納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系;同時(shí)，從這一年開始，瑞士對(duì)全國醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行重整，實(shí)施了商業(yè)化運(yùn)作的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由相當(dāng)數(shù)量的、相互競(jìng)爭(zhēng)且非營利的商保機(jī)構(gòu)，向全民提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，成為瑞士全民醫(yī)療保險(xiǎn)的突出特征。

瑞士基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保通常以個(gè)人為單位，其家屬必須另外購買單獨(dú)的保單，才可以享受到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。不論投保者的年齡和健康狀況如何，所有的商保機(jī)構(gòu)都不得拒絕其參保。該基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)一般并不按照收入的某特定比例收取，而是根據(jù)參保者的年齡、性別及所在州等指標(biāo)確定，［1］因此繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在各州和各人群中存在較為明顯的差異。如2011年，各州26歲以上的成人，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均年繳費(fèi)水平，最低為3326瑞士法郎(CHF)，最高則達(dá)到5810CHF。這對(duì)于一般的瑞士公民而言并不算高(2010年瑞士就業(yè)者的月平均工資為5979CHF)，但對(duì)于低收入群體則可能是一筆不小的開支。因此，聯(lián)邦政府和州政府會(huì)對(duì)社會(huì)低收入的個(gè)體和家庭以及其他弱勢(shì)群體提供補(bǔ)貼，以幫助他們支付醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)。此外，州政府和市級(jí)政府還會(huì)為符合相關(guān)要求的社會(huì)弱勢(shì)群體提供自付費(fèi)用補(bǔ)貼，以幫助他們解決患病負(fù)擔(dān)。

商保機(jī)構(gòu)在規(guī)定的范圍內(nèi)自行確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)。例如，它們可以設(shè)定較低的保費(fèi)和較高的起付線標(biāo)準(zhǔn)，作為較高的保費(fèi)和較低的起付線標(biāo)準(zhǔn)的替代方案，供人們自由選擇。起付線和替代保險(xiǎn)計(jì)劃(如管理式醫(yī)療保健計(jì)劃)只允許在三個(gè)年齡層次之間加以區(qū)別，分別是18歲及以下的兒童、19－25歲之間的年輕人和25歲以上的成人。由于不同商保機(jī)構(gòu)的參保者特征存在差異，從而患病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期醫(yī)療開支有所不同，為了更好地控制風(fēng)險(xiǎn)和減少商保機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)選擇，瑞士引入了風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬闹匦路峙?。瑞士公共衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對(duì)商保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以批準(zhǔn)和控制這些商保機(jī)構(gòu)的保費(fèi)額度。

在保障項(xiàng)目上，瑞士聯(lián)邦政府只制定了最低標(biāo)準(zhǔn)的、覆蓋范圍較廣的基本醫(yī)療福利包，內(nèi)容包括大部分的全科醫(yī)生、專科醫(yī)生服務(wù)和藥品處方，部分物理療法、精神疾病治療服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)等;選擇性疫苗接種和選擇性一般健康檢查的費(fèi)用、某些特定群體的早期病種診斷，以及某些形式的輔助性藥物等，也是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的。除此之外，聯(lián)邦政府允許各州在該福利包的基礎(chǔ)上，根據(jù)各地情況對(duì)基本醫(yī)療福利包的內(nèi)容進(jìn)行增加和調(diào)整，因此，各地的醫(yī)療保障政策同樣存在差異。當(dāng)然，基本醫(yī)療福利包以外的醫(yī)療服務(wù)，會(huì)收取患者額外的費(fèi)用，如果患者不希望全部自付，就需要事先參加其他自愿型的商業(yè)健康保險(xiǎn)來獲得幫助。許多居民購買了自愿型商業(yè)健康保險(xiǎn)作為對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，從而得以免費(fèi)或部分免費(fèi)地享受未被基本醫(yī)療福利包所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)選擇診治醫(yī)生，或者改善住院時(shí)的住宿條件(如單人或雙人間)等。自愿型商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額較小，共承擔(dān)了大概9%的醫(yī)療總費(fèi)用。

在瑞士金融市場(chǎng)監(jiān)督管理局的管控下，營利性的商保機(jī)構(gòu)，對(duì)其提供的自愿型醫(yī)療福利包及其保費(fèi)，實(shí)行多樣化經(jīng)營，并可以根據(jù)個(gè)體的病史拒絕其參保。與此相異的是，商保機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須秉著非營利的原則進(jìn)行經(jīng)營。因此，為了更好地分散風(fēng)險(xiǎn)，商保機(jī)構(gòu)一般會(huì)有一個(gè)非營利的支部，專門提供強(qiáng)制性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并另設(shè)其他營利性的支部，以提供自愿型健康保險(xiǎn)服務(wù)。

瑞士的以商保機(jī)構(gòu)為載體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行方式，強(qiáng)化了承保機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)，提高了它們的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量，并維護(hù)了公民自由選擇的權(quán)利。盡管其體系仍不十分成熟，在控制費(fèi)用、提高運(yùn)行效率和對(duì)商保機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管等方面，仍然需要改進(jìn)，但這種方式無疑為世界各國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，提供了學(xué)習(xí)和借鑒的機(jī)會(huì)。荷蘭于2006年將其原有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式也轉(zhuǎn)向了這種以商保機(jī)構(gòu)為經(jīng)營載體的國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，并根據(jù)自身?xiàng)l件，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)集中度、風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制和醫(yī)保報(bào)銷政策等方面，形成了與瑞士有所差別的醫(yī)保制度。［2］二者都較好地利用了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)，降低了行政執(zhí)行成本，在有效減少政府財(cái)政預(yù)算的同時(shí)，使政府回到監(jiān)管職責(zé)上來，從而更加明確了政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的地位和作用。美國雖然也實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化模式，但并不強(qiáng)制參保，從而難以保障居民健康權(quán)益的有效和公平獲得;與瑞士和荷蘭相比，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效果略顯不足。

(二)澳大利亞——公共醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)并重

澳大利亞位于南半球，東臨太平洋、西臨印度洋，由澳大利亞大陸和塔斯馬尼亞等島嶼組成，面積769.2萬平方公里，自然資源豐富，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)。2011年GDP為14869億美元，人均GDP達(dá)到66371美元。澳大利亞的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較晚，以1973年頒布《健康保險(xiǎn)法》(Health Insurance Act 1973)為標(biāo)志;但經(jīng)過10多年的努力，1984年，全民醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare便正式確立，并成為澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容。

Medicare以稅收為基礎(chǔ)，主要來源于一般性稅收。個(gè)人應(yīng)納稅收入的1.5%則被作為專門的稅款(該稅款對(duì)部分低收入群體減免)，成為Medicare的固定籌資渠道。Medicare參照醫(yī)療福利計(jì)劃(Medical Benefits Schedule，MBS)和藥物福利計(jì)劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)，對(duì)大部分的醫(yī)療服務(wù)和處方藥，實(shí)施免費(fèi)或部分免費(fèi)的提供，并為以公共醫(yī)療保險(xiǎn)參保者身份住院的患者提供完全免費(fèi)的住院服務(wù)。通常情況下，Medicare會(huì)支付目錄內(nèi)門診項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格①醫(yī)生對(duì)于診療費(fèi)用的多少具有一定的自主權(quán)，他們可以收取比指導(dǎo)價(jià)格稍高的費(fèi)用。的85%(主要針對(duì)?？漆t(yī)生服務(wù))到100%(主要針對(duì)全科醫(yī)生服務(wù))，以及目錄內(nèi)住院項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格的75%。澳大利亞實(shí)行醫(yī)藥分開，患者持醫(yī)生開具的處方到藥店自行購藥。在PBS內(nèi)的處方藥，一般患者需要支付數(shù)額為35.4澳元(AUS)的共付費(fèi)用，而對(duì)于持有特許卡的患者(一般是符合相關(guān)規(guī)定的低收入者和老年人)，則僅支付5.8AUS即可;一些特殊處方藥的共付費(fèi)用還要再低一些。

盡管澳大利亞的醫(yī)療保障水平較高，但人們過度依賴公共醫(yī)療部門，影響了醫(yī)?；疬\(yùn)行和醫(yī)療資源分配的效果。為此，澳大利亞政府開始嘗試鼓勵(lì)人們購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，使其能夠較為廉價(jià)地使用私人醫(yī)療資源，從而緩解公共醫(yī)療資源和公共財(cái)政的壓力。1997年，澳大利亞政府執(zhí)行了兩項(xiàng)政策:一是對(duì)參加商業(yè)健康保險(xiǎn)者提供部分的保費(fèi)返還，一般居民為30%，65－69歲的老人為35%，70歲以上的老人則為40%;二是對(duì)沒有參加商業(yè)住院保險(xiǎn)的、年收入較高的個(gè)人和家庭(目前對(duì)于個(gè)人和家庭的高收入標(biāo)準(zhǔn)分別為達(dá)到80000AUS和160000AUS)，額外征收應(yīng)納稅收入的1%作為處罰。2000年7月，終生醫(yī)療保險(xiǎn)(Lifetime Health Cover)政策生效，它為在30歲之前就參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，提供一個(gè)相對(duì)低廉的保費(fèi)，且不考慮其實(shí)際健康狀況;而初次參加時(shí)超過30歲的個(gè)體，將會(huì)受到懲罰——在基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，為延遲參加的年份，每年繳納額外的2%的保費(fèi)。［3］澳大利亞政府通過獎(jiǎng)懲雙管齊下，推動(dòng)了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

一般情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)由個(gè)體自由選擇。商保機(jī)構(gòu)的不同內(nèi)容的保險(xiǎn)單，在保費(fèi)上允許差異化，但其同一保險(xiǎn)單，則要求在參保者的保費(fèi)額度相同。因此，澳大利亞也引入了風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制，用以幫助控制各商?；鸬倪\(yùn)營穩(wěn)定性。商業(yè)健康保險(xiǎn)可以幫助參保者免費(fèi)或部分免費(fèi)地在公立醫(yī)院或私立醫(yī)院中選擇私人服務(wù)、自主安排就診時(shí)間;同時(shí)，人們還可以通過商業(yè)健康保險(xiǎn)獲得尚未被Medicare所覆蓋、或尚未納入公共醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的輔助性醫(yī)療服務(wù)(如物理療法、牙科、眼科、足病科等)，以及其他補(bǔ)充醫(yī)學(xué)服務(wù)等。

澳大利亞衛(wèi)生與老齡事務(wù)部(Department of Health and Ageing)負(fù)責(zé)制定商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)政策，部長必須為任何的保費(fèi)增長進(jìn)行批準(zhǔn)核實(shí)。同時(shí)，獨(dú)立的法定管理當(dāng)局——商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)(Private Health Insurance Administration Council)負(fù)責(zé)對(duì)該行業(yè)的管理。商保機(jī)構(gòu)可以是非營利性的，也可以是營利性的;就目前的情況來看，以前者居多。不同于瑞士的分散于各州且激烈競(jìng)爭(zhēng)的商保市場(chǎng)格局，澳大利亞的商保機(jī)構(gòu)大多在國家層面進(jìn)行經(jīng)營，且市場(chǎng)集中度較高［4］。

截至2011年6月，澳大利亞有44.3%的人口擁有商業(yè)住院保險(xiǎn)，52.5%的人口擁有一般性的健康保險(xiǎn)(含輔助醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)。［5］商業(yè)健康保險(xiǎn)同Medicare一起，較好地滿足了國民的健康需求。但當(dāng)前仍然有些問題需要解決，比較突出的是，醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的重復(fù)覆蓋和重復(fù)補(bǔ)償。［6］因此，將商業(yè)健康保險(xiǎn)定位于Medicare的替代保險(xiǎn)，從而允許居民二選一，還是將其定位于Medicare的補(bǔ)充保險(xiǎn)，僅允許其經(jīng)營Medicare覆蓋范圍以外的內(nèi)容，仍然存在爭(zhēng)議。同樣對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)給予重視的德國，源于其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，便較好地處理了這一難題。它允許收入水平達(dá)到一定額度的個(gè)體，自由選擇退出法定醫(yī)療保險(xiǎn)、加入商業(yè)健康保險(xiǎn);并且，如果想要再次回到法定醫(yī)療保險(xiǎn)，還必須滿足一些特定條件。而國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的澳大利亞，則需要在借鑒德國做法的同時(shí)，較好地協(xié)調(diào)稅收與Medicare及商保之間的關(guān)系，以達(dá)到較為高效地利用公共和私人醫(yī)療資源、提高醫(yī)?；疬\(yùn)作效率的目的。

(三)日本——商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充角色

日本位于太平洋西北部，是一個(gè)由本州、四國、九州、北海道四個(gè)大島及3900多個(gè)小島組成的群島國家，國土面積為37.8萬平方公里。盡管自然資源貧乏、人口擁擠，但其經(jīng)濟(jì)在第二次世界大戰(zhàn)后迅速崛起。2011年GDP為58665億美元，人均GDP達(dá)到45870美元。日本的社會(huì)福利制度，隨著戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)的高速增長而日臻完善，并形成了獨(dú)特的亞洲福利模式。就醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，日本于1961年建立了覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，成為世界上繼德國、英國和挪威之后，第四個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。［7］因醫(yī)療體制健全、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平較高，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在國際上也獲得了高度評(píng)價(jià)。［8］

經(jīng)過多年的發(fā)展，日本的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成了根據(jù)職域和地域確定參保對(duì)象的多種類型。包括針對(duì)大企業(yè)雇員、中小企業(yè)雇員、企業(yè)日工的健康保險(xiǎn)，針對(duì)國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、船員、私立學(xué)校教職員工等特殊職業(yè)人群的專門健康保險(xiǎn)，以及由市町村政府管理的囊括了農(nóng)民、無業(yè)者和自由職業(yè)者等參保群體的國民健康保險(xiǎn)。其中，以職域?yàn)橹鞯尼t(yī)療保險(xiǎn)主要由雇員和單位共同繳費(fèi)，雇員的家人也被要求加入該醫(yī)療保險(xiǎn);而以地域?yàn)橹鞯膰窠】当ｋU(xiǎn)，則由參保者個(gè)人和國家財(cái)政共同承擔(dān)保費(fèi)。［9］此外，隨著老齡化日益嚴(yán)重，日本逐漸建立起了老年醫(yī)療保健制度，該部分的醫(yī)?；皙?dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其使用要求在政策上逐步細(xì)化，［10］醫(yī)保報(bào)銷待遇相對(duì)更為優(yōu)厚，且得到了更多的國家財(cái)政支持。由于細(xì)碎化的分類和管理，日本當(dāng)前的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，囊括了3500多個(gè)承保機(jī)構(gòu)，且由于有特定的覆蓋人群，參保者無權(quán)選擇承保機(jī)構(gòu)，各機(jī)構(gòu)之間一般因此并不存在競(jìng)爭(zhēng)。不過，盡管所屬的醫(yī)?；鸩煌?、醫(yī)保繳費(fèi)存在差異，但所有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃均包含相同的法定醫(yī)療服務(wù)包，［11］從而保證了不同人群在享受醫(yī)療福利時(shí)的公平性。

日本的國家法定醫(yī)療服務(wù)包覆蓋了門診服務(wù)、住院服務(wù)、精神健康服務(wù)、獲得批準(zhǔn)的處方藥和大部分牙科服務(wù)，許多預(yù)防保健性服務(wù)也向40歲及以上的人群公開提供，包括篩查、健康教育和咨詢等。一般地，患者在使用福利包內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，都會(huì)被要求支付30%的共付費(fèi)用，針對(duì)一些特殊年齡人群，則會(huì)適當(dāng)降低該比例。如6歲以下的兒童和70－74歲的老人，其共付比為20%;75歲以上的高齡老人，僅負(fù)擔(dān)10%的共付費(fèi)用;而收入水平較高的、70歲以上的老人，卻難以享受這樣的待遇，其共付比仍然是30%。［16］一些經(jīng)營狀況較好的企業(yè)，會(huì)為其雇員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，提供一個(gè)較低的共付比例。當(dāng)然，針對(duì)這一較高共付率而制定的自付封頂政策，較好地解決了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

市場(chǎng)化或商業(yè)化元素，在日本的醫(yī)療保障體系中，較多地運(yùn)用于門診和住院等部門，［12］在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的作用較小，主要表現(xiàn)在大型企業(yè)對(duì)其雇員的健康保險(xiǎn)基金的獨(dú)立運(yùn)營管理。經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的針對(duì)大型企業(yè)雇員的健康保險(xiǎn)，以“組合會(huì)”為管理機(jī)構(gòu)，組成成員為代表企業(yè)主和勞動(dòng)者雙方利益的議員;由組合會(huì)議員選出的理事組成的“理事會(huì)”，為該組合的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。［13］掌管健康保險(xiǎn)的大型企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)部門，同其他健康保險(xiǎn)組合一樣，接受厚生勞動(dòng)省有關(guān)部門的政策制定、保險(xiǎn)補(bǔ)貼和組織監(jiān)管等。另外，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，雖然大部分日本成年人都擁有商業(yè)健康保險(xiǎn)，但其在醫(yī)療總費(fèi)用中的份額很少，作用較難顯現(xiàn)。盡管各健康保險(xiǎn)的細(xì)碎化增加了行政成本，但日本政府在基金整合中，似乎并沒有通過市場(chǎng)途徑來解決的意向;而逐年增加的醫(yī)?；饓毫?，政府則主要求助于支付制度改革。［14］因此，日本的商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)尚未成為其醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展中的有力支持。［15］

其實(shí)，諸如日本這樣的以商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)為從屬的方式，較為多見。它既存在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較成熟的國家，如瑞典;也存在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚待完善的國家，如大部分發(fā)展中國家。前者源于發(fā)達(dá)的國民醫(yī)療保障制度為居民提供了足夠的保障，從而使得商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有太多的發(fā)展空間;而后者則源于醫(yī)療保障制度尚不健全，但受限于國民收入水平較低或政府管制，商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)雖然廣闊、但較難開拓。可見，商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充或從屬地位，既可能是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度壯大和完善的原因，也可能是其結(jié)果。

在我國，商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)同樣處于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充地位，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療總費(fèi)用中所占比重較小。然而，隨著人口老齡化和需求多樣化的推進(jìn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)將有潛力發(fā)揮其市場(chǎng)經(jīng)營優(yōu)勢(shì)，從而為提高醫(yī)保基金運(yùn)作效率、加大補(bǔ)償力度和進(jìn)一步完善我國的醫(yī)保制度做出貢獻(xiàn)。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)參與——政府與市場(chǎng)的共同選擇

從上述國家的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作特點(diǎn)來看，不論商業(yè)健康保險(xiǎn)及商保機(jī)構(gòu)在其中占據(jù)主體地位還是補(bǔ)充地位，都不同程度地顯現(xiàn)了市場(chǎng)對(duì)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、使其適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的促進(jìn)作用;通過實(shí)際證明了市場(chǎng)部門參與(準(zhǔn))公共物品供給的可行性及可觀性。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)通常將政府視為公共物品的最佳供給者。尤其是社會(huì)性公共服務(wù)的供給，因其涉及公民權(quán)利、需要較好地保障公平性，［16］往往被認(rèn)為是政府不可推卸的責(zé)任。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)性公共服務(wù)，似乎理應(yīng)由政府供給。然而，市場(chǎng)在供給公共物品時(shí)產(chǎn)生的“市場(chǎng)失靈”，并不意味著總能依靠政府得到很好的解決。一方面，受到可得信息和財(cái)政約束的影響，政府只能夠供給部分公共物品;另一方面，政府內(nèi)部官僚組織的特性，使得其在供給公共物品時(shí)常常顯得低效。［17］同時(shí)，隨著市場(chǎng)機(jī)制的發(fā)展與完善，一些市場(chǎng)部門已經(jīng)有能力幫助政府分擔(dān)公共物品的部分供給，此時(shí)政府如若還堅(jiān)持全權(quán)包攬，則將無益于資源的整合與優(yōu)化配置。因此，隨著社會(huì)的發(fā)展，政府與市場(chǎng)的關(guān)系將越來越緊密，非此即彼的排斥態(tài)勢(shì)漸漸消除，兩者可以通過相互合作、相互補(bǔ)充，來彌補(bǔ)“市場(chǎng)失靈”和“政府失靈”的缺陷，在包括公共物品供給在內(nèi)的廣闊的社會(huì)實(shí)踐中，共同發(fā)揮作用。［18］

就基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，人口老齡化、需求多元化、醫(yī)療費(fèi)用日益攀升，以及人們對(duì)于健康和醫(yī)療公平的關(guān)注等，使得主體單一的社會(huì)性保障顯得有些力不從心。而商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)，可以通過多種途徑配合政府有效應(yīng)對(duì)這些新的挑戰(zhàn)。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)通過商業(yè)健康保險(xiǎn)及商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行籌資，可以增加或替代原有基金的籌資途徑;醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行能力可以借助于商保機(jī)構(gòu)的管理優(yōu)勢(shì)而獲得提升;商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)還能夠幫助政府實(shí)現(xiàn)一些特定的政策目標(biāo)，如增強(qiáng)個(gè)人的健康責(zé)任意識(shí)等。因此，政府有必要在保障對(duì)象、保障范圍和保障路徑等領(lǐng)域，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)的功能，利用其在籌資、設(shè)計(jì)和管理等方面的專業(yè)化、多樣化和市場(chǎng)化優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康發(fā)展。

三、國外商業(yè)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)供給的啟示

醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)本身的復(fù)雜性，也有可能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系產(chǎn)生多方面的影響。［19］在引入商業(yè)元素時(shí)，政府需要謹(jǐn)慎考慮其潛在角色，由此帶來的公共部門、商業(yè)部門和參保者之間的新的相互作用，以及不同商業(yè)參與方式下的整體效果等問題。在我國的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還需要進(jìn)一步鞏固、商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)還不成熟的情況下，明確兩者如何銜接和各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職能，顯得尤為重要。

在機(jī)構(gòu)銜接方面，商保機(jī)構(gòu)通過經(jīng)辦的方式參與我國新農(nóng)合基金的管理、通過承辦的方式負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的運(yùn)營等，能夠在不降低居民受益標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，較好地提高基金使用效率、降低行政管理成本，并有助于政府實(shí)行管辦分離，更好地履行監(jiān)管職能。這是我國政府經(jīng)過不斷的實(shí)踐探索所做出的合理選擇，也是進(jìn)一步保障居民健康權(quán)益的重要舉措。當(dāng)然，當(dāng)前的商保機(jī)構(gòu)參與方式，還不能夠幫助各醫(yī)?；鸷芎玫亟鉀Q醫(yī)療費(fèi)用上漲等關(guān)鍵問題，各地因社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不同，從而對(duì)商保機(jī)構(gòu)的激勵(lì)程度也有所差異。在條件適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，政府可以嘗試讓商保機(jī)構(gòu)參與更多的醫(yī)保基金管理工作，在政府、商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者等利益相關(guān)者的共同互動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的高質(zhì)量和高效率。

在職能分工方面，政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)著重履行其監(jiān)管職能。首先，作為市場(chǎng)規(guī)則的制定者，政府有必要對(duì)商保機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的方式，進(jìn)行考察和論證，以宏觀的、系統(tǒng)的視角把握各相關(guān)主體在新規(guī)則下可能做出的反應(yīng)，以尋求提升管理質(zhì)量、避免利益沖突的最佳途徑，進(jìn)而形成一般性制度，指導(dǎo)和約束各相關(guān)者的行為，使其在合理的框架內(nèi)追求自身利益;其次，作為市場(chǎng)活動(dòng)的監(jiān)督者，政府有必要及時(shí)完善相關(guān)法律、法規(guī)，充分利用先進(jìn)技術(shù)、配備專業(yè)人員，對(duì)該制度下各相關(guān)者的行為進(jìn)行有效監(jiān)督，并及時(shí)反饋，以最大限度地防止損害患者利益和影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率等情形的發(fā)生。同時(shí)，政府還應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)渠道，及時(shí)公開醫(yī)保有關(guān)信息，鼓勵(lì)社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)政府的行為進(jìn)行監(jiān)督和反饋。一系列的監(jiān)督措施，將最終形成醫(yī)療保險(xiǎn)體系各利益相關(guān)者相互監(jiān)督、相互制約的網(wǎng)絡(luò)格局，有效防止市場(chǎng)參與主體的不合理操作及政府自身權(quán)力的過度擴(kuò)張;再次，作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的維護(hù)者，政府有必要考慮市場(chǎng)中的非理性因素，防止市場(chǎng)失靈的發(fā)生。一方面，在當(dāng)前情況下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)參與是需要競(jìng)爭(zhēng)的，但該競(jìng)爭(zhēng)必須適度，過多的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或承保機(jī)構(gòu)反而會(huì)增加管理成本，形成不必要的資源消耗;另一方面，由于當(dāng)前商保機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和承辦中無權(quán)剔除任何參保者，這在某種程度上，意味著商保機(jī)構(gòu)將面對(duì)參保集體的所有風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于商保機(jī)構(gòu)而言，存在一定的不合理性。政府應(yīng)當(dāng)與商保機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)該風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，并通過減稅等優(yōu)惠政策適當(dāng)激勵(lì)商保機(jī)構(gòu)，以保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)參與的可持續(xù)性。最后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)畢竟屬于社會(huì)性保險(xiǎn)，不能將其當(dāng)做謀利的工具，所以，作為公共物品的保護(hù)者，政府有必要通過各種管理辦法，嚴(yán)格保證該基金的賬戶獨(dú)立和?？顚Ｓ谩⒈ＷC廣大參保者的利益不受侵犯。

總之，現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，催生了現(xiàn)代政府理念和公共物品供給的新形式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的商業(yè)參與，是該背景下政府和市場(chǎng)的必然選擇。隨著政府向監(jiān)管職能的逐漸歸位，商業(yè)健康保險(xiǎn)和商保機(jī)構(gòu)將在基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中擔(dān)當(dāng)更多的角色，它們將同政府一起，成為滿足參保者多層次需求、促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善、提高和維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率及公平性的重要力量。

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