汪再舫治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

李 鶴

(江蘇省淮安市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 淮安 223001)

心力衰竭是由不同病因的心血管疾病發(fā)展到心臟功能受損，心臟不能維持足夠的心排出量，并致組織灌注減少，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的一組病理、生理癥候群，也是心血管疾病患者喪失勞動力及死亡的重要原因之一。心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)心水、喘證、水腫等范疇。心力衰竭有急性心力衰竭和慢性心力衰竭之不同，亦有收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭的區(qū)分。汪再舫主任從事心血管內(nèi)科臨床多年，在心力衰竭的診治中，擅長辨病與辨證相結(jié)合，應(yīng)用益氣強(qiáng)心湯和益氣舒心湯分別治療收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，臨床收效良多。筆者有幸跟隨汪老師學(xué)習(xí)，茲將其治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心力衰竭的基本病機(jī)

心力衰竭的病變部位多病初在心、肺，繼則脾、腎并涉及到肝。基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陽虧損，標(biāo)實(shí)是水濕痰飲、血瘀[1]。病變常首先在心、肺，心主營運(yùn)過勞，無力推動血脈運(yùn)行，肺虛治節(jié)失職，不能助心運(yùn)行，心肺氣虛，心脈不利，多為心力衰竭初期。若心氣虧虛，母病及子，致脾氣虧虛，運(yùn)化失常。再加心氣不足累及于腎，腎不納氣，主水無權(quán)，若病情向縱深發(fā)展，心、肺、脾、腎氣虛日久及陽，陽氣虛弱，肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失開闔，氣機(jī)升降失常，水液代謝紊亂，氣化失司，再加心陽不足，血脈瘀滯，瘀血水?；橐蚬又夭∏椤Ｍ瑫r心脈不暢，肝失疏泄，血郁于肝，瘀結(jié)脅下，水濕瘀血相搏結(jié)表現(xiàn)為急性加重期。若水濕內(nèi)停，凌心射肺，表現(xiàn)為喘息，心悸，不能平臥，咳嗽咳痰明顯的左心衰竭。若水瘀搏結(jié)明顯，水濕泛溢肌膚，瘀結(jié)于脅下，為右心衰竭，兩者兼見為全心衰竭。至晚期五臟衰微，陽氣虧虛或陽虛及陰，陰陽衰竭表現(xiàn)為喘息氣不續(xù)息，四肢厥逆，口唇發(fā)紫，脈細(xì)，大汗淋漓，陰竭陽亡，生命危急。由此可見，心力衰竭的病機(jī)是陽氣不足，水飲瘀血，其病變程度由氣虛發(fā)展至陽虛，繼而氣陽兩虛，陽損及陰，陰陽俱虛。痰飲至水濕再至水瘀搏結(jié)，標(biāo)實(shí)程度的輕重表示臨床病情的緩急。

臨床另一類舒張功能減退性心力衰竭以胸悶氣短，引長一吸為快，乏力為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)虛喘范疇。多因宗氣不足，不能主心脈司呼吸，氣虛下陷所致。

2 中醫(yī)辨證治療

2.1 收縮性心力衰竭 主證：心悸氣短，動則加重或咳嗽，倚息不能平臥或夜間陣發(fā)性呼吸困難，或水腫，按之沒指，唇甲黯紫，苔白膩，脈沉細(xì)或結(jié)代促。治宜益氣溫陽，活血利水。予益氣強(qiáng)心湯。藥物組成：黃芪20 g，生曬參(另煎兌入)10 g，炒白術(shù)40 g，桂枝10 g，葶藶子15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，益母草30 g。

2.1.1 急性左心衰竭 主證：心悸氣短，動則喘息，夜間陣發(fā)性呼吸困難，胸悶，咳嗽痰白甚則咯血或咯出粉紅色泡沫痰。病機(jī)：心肺腎虛，濕邪內(nèi)停。治宜瀉肺利水。在益氣強(qiáng)心湯基本上加桑白皮15 g、瓜蔞皮15 g、枳實(shí)15～20 g，葶藶子加至25 g。若咯吐粉紅色泡沫痰或咯血者加三七(沖服)4 g、生牡蠣20 g、生龍骨20 g。方中葶藶子瀉肺利水為舒心氣，如李時珍謂“肺中水氣賁郁滿急者，非此不能除”。

2.1.2 急性右心衰竭 主證：心悸氣短，動則喘息，全身水腫以雙下肢甚，按之沒指，畏寒怯冷，肢倦乏力，脘腹痞脹，頸部青筋暴露。唇甲發(fā)紺，小便量少，苔白膩或滑，脈沉細(xì)或促結(jié)代。病機(jī)：陽氣衰微，水濕瘀阻。治宜溫陽活血利水。在益氣強(qiáng)心湯基礎(chǔ)上加熟附子10 g、香加皮6～10 g、天仙藤25 g，萬年青20～30 g，葶藶子加至25～30 g，益母草30～60 g，豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉均可加大劑量。此類患者往往因胃腸淤血而食欲不振，中藥用量又大，應(yīng)久煎去渣濃縮使藥性保證而劑量減少，盡可能讓患者進(jìn)服。生曬參、熟附子、桂枝、黃芪益氣溫陽、強(qiáng)心，增強(qiáng)心肌收縮力；香加皮、萬年青均可強(qiáng)心利水，有類洋地黃樣作用，一般不與洋地黃同用，以免引起協(xié)同副作用發(fā)生。

2.1.3 頑固性心力衰竭 此類患者在急性加重期中醫(yī)治療如上所述，因長期生活質(zhì)量差，食欲不振，反復(fù)感染用藥等因素，病情纏綿日久，陽損及陰，傷精及髓，陰陽俱損或本因陰精虧耗及陽氣虛衰，表現(xiàn)為全身水腫難消，小便量少，舌淡紅或黯紅少苔。若單純以益氣溫陽、活血利水或佐以養(yǎng)陰難以奏效，可配用補(bǔ)精填髓之品。如紫河車、鹿角膠、龜版、阿膠并少佐淫羊藿、鹿角，輔以鯉魚湯等食療法。并配以白術(shù)、枳殼以健運(yùn)脾氣。

2.1.4 心力衰竭緩解期 主證：心悸怔忡，氣短乏力，活動后尤甚，神疲乏力，苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)：心氣不足。治宜補(bǔ)益心氣。方選五味子湯加減。藥物組成：五味子10 g，太子參15 g，麥門冬15 g，炙甘草5 g，丹參25 g，益母草20 g。若氣虛明顯加黃芪；陰虛明顯加制黃精、玉竹；陽虛明顯加桂枝。太子參、麥門冬、五味子組成生脈散益氣養(yǎng)陰，強(qiáng)心復(fù)脈，可增強(qiáng)左心射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)左室功能；丹參、益母草活血利水以治未病。

2.1.5 不同病因心力衰竭 ①肺原性心臟病心力衰竭患者多以右心衰竭為主要表現(xiàn)，此類患者心力衰竭的發(fā)生和加重往往是由于外邪犯肺，肺失宣肅，又因正氣虛極，難與邪爭，雖外邪犯肺，但無明顯畏寒發(fā)熱、咳嗽痰多等邪實(shí)征象，而只表現(xiàn)為神萎乏力或食欲不振，故對肺原性心臟病患者，當(dāng)其病情有變化時必須細(xì)心審證，若咳嗽不明顯而氣逆憋悶，痰量雖少而質(zhì)黏稠色黃難咯，或只表現(xiàn)神萎乏力，食欲不振，但檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比偏高，或肺部聽診有細(xì)濕啰音又難以心力衰竭解釋，均可認(rèn)為外邪羈留，痰濁阻肺，治療時應(yīng)注意祛邪利肺，若外邪較甚先以祛邪利肺治其標(biāo)為主或配合西藥抗感染；若邪不甚者可在治療心力衰竭方中加金蕎麥、重樓、馬鞭草、浙貝母、前胡、桔梗、紫蘇子等清肺化痰止咳藥。肺朝百脈，百脈朝肺，心肺同處胸膈，君臣相輔，肺原性心臟病心力衰竭患者又因肺失清肅通調(diào)，心脈不暢，見常年累月咳嗽、咳痰，面唇發(fā)紺，痰濁瘀血貫穿始終尤為突出。治療時應(yīng)不忘用丹參、陳皮、瓜蔞、枳殼活血化痰之品。②冠心病心力衰竭患者的病機(jī)是心脈瘀阻，血脈遇寒則凝。治療時不忘“溫通”，加丹參、紅景天、肉桂、川芎、三七、水蛭等。③甲狀腺功能亢進(jìn)心力衰竭患者多表現(xiàn)為多汗、心悸、寐差、面部潮紅等心陰不足、心火偏亢癥狀，多選用淡竹葉、天門冬、麥門冬、玄參、梔子。④甲狀腺功能減退心力衰竭患者多表現(xiàn)為神萎乏力、畏寒肢冷、皮膚干燥、毛發(fā)干枯等陽虛陰損癥狀，可加用菟絲子、肉蓯蓉、制黃精、生地黃等興陽補(bǔ)陰。⑤糖尿病心力衰竭患者多為陰陽俱虛，治宜益氣溫陽，活血利水，不忘陰虛燥熱或瘀熱內(nèi)阻的病變基礎(chǔ)，適當(dāng)選用麥門冬、天花粉、葛根。

2.2 舒張性心力衰竭 主證：胸悶氣短，引長一吸為快，神萎乏力，或心悸怔忡或下肢略有水腫，苔少，脈細(xì)。病機(jī)：宗氣不足，胸中大氣下陷。治宜益氣升陷。予益氣舒心湯。藥物組成：黃芪15 g，太子參15 g，山茱萸15 g，炙甘草5 g，麥門冬15 g，升麻5 g，柴胡5 g，知母8 g，丹參15 g，紅景天10 g。

3 典型病例

戴某，女，78歲。2009-11-10就診。胸悶氣短2個月?；颊咴V行走10～20 m則感胸悶氣短，難以忍受，被迫停止活動，引長一吸為快，納可，不咳嗽，否認(rèn)冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病及結(jié)締組織病。有甲狀腺功能減退病史2年，服左甲狀腺素鈉片治療，甲狀腺功能近期測定在正常范圍。曾于某院診斷為舒張性心力衰竭，應(yīng)用鹽酸曲美他嗪片及利尿劑治療，并每日吸氧12 h以上，治療1周后自認(rèn)為長期吸氧難以接受而來我院就診。心臟彩超檢查提示左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)正常?？淘\：形體肥胖，胸悶氣短，引長一吸為快，肢倦乏力，納可，苔薄白，質(zhì)有紫氣，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：舒張性心力衰竭。中醫(yī)診斷：虛喘。證屬宗氣不足。治宜益氣升陷。予益氣舒心湯。藥物組成：黃芪15 g，太子參20 g，炒白術(shù)15 g，山茱萸15 g，升麻5 g，炙甘草5 g，丹參15 g，紅景天15 g，陳皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連服7劑。2009-11-17復(fù)診，患者訴藥后癥狀明顯改善，繼服原方20劑，癥狀消失，已能在室內(nèi)正?；顒佣鵁o需吸氧。1年后上述癥狀出現(xiàn)，又以上方服15劑，隨訪1年，訴每日外出活動，步行2 km無不適感。

按：舒張性心力衰竭早期癥狀不明顯或缺乏特異性而被忽視，隨著心臟彩超的普及，常有提示。若早期加以重視及治療，無疑對改善遠(yuǎn)期預(yù)后極為重要。舒張性心力衰竭多發(fā)生于老年肥胖女性，或有高血壓病史人群，部分可伴有心房顫動、糖尿病病史。本例患者以胸悶氣短為主訴，伴有其他心力衰竭癥狀，心臟彩超檢查提示左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)正常，而無其他瓣膜病等心力衰竭病因?；颊咝貝灇舛蹋L一吸為快，肢倦乏力，因宗氣不足，不能貫心脈、司呼吸所致。予益氣舒心湯，塞因塞用。經(jīng)多年臨床實(shí)踐，汪老師認(rèn)為舒張性心力衰竭病機(jī)為宗氣不足，胸中大氣下陷。益氣舒心湯取自張錫純升陷湯加減，具有益氣強(qiáng)心、升陽固脫作用。方中黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣”，太子參、炙甘草、升麻、柴胡增強(qiáng)黃芪益氣升陷之功，山茱萸“大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫……流通血脈，且斂正氣而不斂邪氣”，麥門冬則心肺同調(diào)，陰陽并補(bǔ)，再加丹參、紅景天活血通脈，共奏益氣升陷、通脈強(qiáng)心之功。

(指導(dǎo)老師：汪再舫)

[1] 汪再舫.心力衰竭140例中醫(yī)證候特點(diǎn)的觀察研究[J].江蘇中醫(yī)，1996，17(11)：44-45.