鮭降鈣素、阿法骨化醇、碳酸鈣聯(lián)合應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折40例療效分析

王思成 劉祥飛 吳獻(xiàn)民 何金國 張友忠 楊國慶

(上海中冶醫(yī)院骨科 上海 200941)

隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松癥越來越普遍。骨質(zhì)疏松癥引起的骨折已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會問題，威脅到人類的健康。近10年來，我院收治的高齡股骨粗隆間骨折的患者逐年增加，這些患者的共同特點是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折。在治療骨折的過程中，如何改善骨質(zhì)疏松、增加骨密度成為臨床工作中的重要課題。我院自2010年以來，應(yīng)用肌注鮭降鈣素+口服阿法骨化醇和鈣劑與單純肌注鮭降鈣素并結(jié)合手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，探討阿法骨化醇對骨質(zhì)疏松性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照研究，將自2010年1月至2012年1月在我院就診的手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。收集符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的患者共80例，所有患者隨機分為實驗組40例，對照組40例。其中實驗組，男15例，女25例；年齡55～98歲，平均68.7歲。對照組男14例，女26例；年齡53～96歲，平均69.2歲。骨折分型采用Evans分型，分為Ⅰ～Ⅴ型，Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩(wěn)定型。兩組病例性別、年齡、骨折類型及治療前骨密度等比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性（表1）。本研究中所有病例隨訪1年，無失訪病例，對測評的工作人員采取盲法，隨機方法采用隨機區(qū)組設(shè)計方法。

表1 兩組各40例患者臨床資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中老年人群，女性自然絕經(jīng)＞1年，男性在60歲以上；②骨密度（BMD）＜M-2SD為骨質(zhì)疏松癥[1]；③骨折由輕微暴力導(dǎo)致(一般情況下不會對骨骼造成損害)；④X光片可見股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位正常骨結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)骨折；⑤自愿加入本研究，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者。②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。③在臨床試驗期間，服用過其他抗骨質(zhì)疏松藥物者。④股骨粗隆間骨折復(fù)位固定后，對位對線不滿意者。

1.4 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒樱虎踃光片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨折臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時間[2]。

1.5 治療方法

1）手術(shù)方法 對兩組患者采用閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療，使骨折部位對位對線良好，內(nèi)固定可靠。

2）給藥方法 治療組：肌注鮭降鈣素注射液，每次100 IU，第1～4周一天1次，第4～12周隔日1次，12周以后每周2次；口服骨化醇軟膠囊，0.5 μg/d；口服碳酸鈣劑1 000 mg/d。對照組：肌注鮭降鈣素注射液，每次100 IU，第1～4周一天1次，第4～12周隔日1次，12周以后每周2次。藥物治療療程為術(shù)后1年。

1.6 兩組骨密度及骨折臨床愈合時間觀察

1）骨密度的測量采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀，分別于治療前、治療6個月和治療1年時測定受檢者腰椎(L1～4)前后位和健側(cè)髖部(股骨頸、大轉(zhuǎn)子、Ward三角)的骨密度。

2）評價骨折臨床愈合時間 每2～4周拍X光片，根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者功能恢復(fù)情況，判斷患者骨折臨床愈合時間。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示。受試者一般情況比較用x2檢驗，治療前后療效對比用配對t檢驗，不同治療方法組間療效比較用兩樣本均數(shù)差別的t檢驗。P＜0.05為差別有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料

兩組性別、年齡及骨折類型分布情況見表1。采用x2檢驗，P＞0.05，表明它們均無顯著性差異。

2.2 兩組骨密度比較

實驗組與對照組腰椎和健側(cè)髖部BMD治療前比較差別無統(tǒng)計學(xué)差異。實驗組治療后6個月和1年后腰椎和髖部BMD值與治療前比較有顯著差異（6個月P＜0.05，1年P(guān)＜0.01）。對照組治療6個月后與治療前比較僅腰椎BMD值有顯著差異，其他部位均無顯著差異(P＞0.05)，治療后1年腰椎和髖部BMD值較治療前有顯著差異。實驗組治療6個月和1年后腰椎和股骨頸，Ward三角及大轉(zhuǎn)子4個部位BMD較對照組均顯著上升(P＜0.05)（表2）。

表2 各部位BMD治療前后變化(±s)

表2 各部位BMD治療前后變化(±s)

注：1)治療后與治療前比較，t檢驗，P＜0.05；2)治療后與治療前比較，t檢驗，P＜0.01；3)治療組與對照組比較，配對t檢驗，P＜0.05

組別 腰椎 股骨頸 Ward三角 大轉(zhuǎn)子實驗組 治療前 -3.17±0.45 -3.13±0.32 -3.09±0.28 -3.11±0.31 6 個月 -2.07±0.211),3) -2.45±0.351),3) -2.20±0.331),3) -2.45±0.321),3)1 年 -1.72±0.222),3) -1.93±0.192),3) -1.80±0.212),3) -2.03±0.352),3)對照組 治療前 -3.21±0.43 -3.12±0.29 -3.07±0.19 -3.09±0.28 6 個月 -2.73±0.331) -3.05±0.43 -2.97±0.25 -2.94±0.27 1 年 -2.45±0.271) -2.56±0.291) -2.20±0.171) -2.30±0.111)

2.3 兩組骨折臨床愈合時間比較

治療組骨折臨床愈合時間（10.1±1.2）周較對照組顯著下降 [（13.2±1.4）周 ](P＜0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)改變?yōu)樘卣?，致使骨的脆性增加，以至易于發(fā)生骨折的一種全身代謝性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的一種常見多發(fā)的嚴(yán)重骨折。臨床工作中的單純內(nèi)固定治療經(jīng)常出現(xiàn)骨折愈合時間長，再次出現(xiàn)對側(cè)髖部骨折現(xiàn)象。因此如何促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨愈合和防止發(fā)生再骨折成為研究的熱點。

隨著對骨質(zhì)疏松癥病因、病理機制及分子生物學(xué)的深入研究，相關(guān)藥物研究也有了新的發(fā)展。第三代雙膦酸鹽類藥物如阿侖膦酸鈉是目前效果較顯著的抗骨吸收藥物[3-4]，但因其明顯的食道刺激性而要求患者服用后必須直立0.5 h，這是粗隆間骨折術(shù)后患者無法做到的。

降鈣素可短時迅速抑制破骨細(xì)胞的活性，長期抑制其增殖，可使破骨細(xì)胞數(shù)量減少，從而達(dá)到抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換的作用[5]。降鈣素還能明顯改善骨質(zhì)疏松癥引起的骨痛，包括自發(fā)性疼痛及運動性疼痛，改善病人的日?；顒幽芰Α５墙碘}素抑制骨吸收的作用并不持久，易出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象。Reginster等[6]報道，降鈣素臨床效應(yīng)時間為12～18個月，24個月后骨丟失與對照組相同，研究還顯示，降鈣素使用12～18個月后，可出現(xiàn)受體下調(diào)節(jié)現(xiàn)象，40%～70%患者可產(chǎn)生降鈣素抗體和中和抗體，從而使藥效降低。許多臨床研究證實，間斷性應(yīng)用降鈣素治療，其效果明顯優(yōu)于持續(xù)性。維生素D在腸道可增加主動轉(zhuǎn)運和促進(jìn)鈣吸收，在骨組織有促進(jìn)骨形成的作用[7]。維生素D缺乏會導(dǎo)致肌力下降，增加跌倒的危險性，而補充維生素D可能會減少跌倒的發(fā)生。同時，補充維生素D類似物可改善骨痛，改善骨組織學(xué)特征，抑制甲狀旁腺素分泌，其中骨化三醇和阿法骨化醇作用最強[8]。2001年，北美絕經(jīng)學(xué)會理事會認(rèn)為，任何一種抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用時，都要同時攝入推薦量的鈣和維生素D作為基礎(chǔ)藥。

美國預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)生的研究(PROOF)結(jié)果顯示[9]，在給予鮭魚降鈣素噴鼻劑200 IU/d的基礎(chǔ)上，服用鈣劑1 000 mg/d、維生素D 400 IU/d可顯著降低患者新發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(降低36%)，多發(fā)性骨折減少45%(P=0.01)，髖部骨折的危險性減少48%，腰椎骨密度(BMD)增加1%～1.5%，并持續(xù)增加5年以上，骨轉(zhuǎn)換率下降并持續(xù)5年以上，且良好的耐受性增加了患者的依從性。Chestnut等[10]認(rèn)為短期單獨使用降鈣素不能使骨量增加，所以圍手術(shù)期在適當(dāng)應(yīng)用骨吸收抑制劑如降鈣素的同時，必須適當(dāng)補充鈣劑與維生素D以增加鈣的吸收量，這樣不僅可以增加骨量，同時能改善神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)功能，從而減少老人跌倒風(fēng)險。本研究采用隨機對照方法對80例患者進(jìn)行研究，顯示鮭降鈣素、阿法骨化醇及鈣劑三聯(lián)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效明顯優(yōu)于單用鮭降鈣素。

綜上所述，降鈣素與阿法骨化醇及鈣劑聯(lián)合應(yīng)用可明顯增高骨質(zhì)疏松患者的骨密度。在股骨粗隆間骨折的治療中，它們的聯(lián)合應(yīng)用可更好地增加骨密度、降低再骨折風(fēng)險，并可促進(jìn)骨折的愈合。

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