樸炳奎教授辨治乳腺癌臨床經(jīng)驗探析

王兵 侯煒 趙彪 孫靜宜

樸炳奎教授為中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、博士研究生導(dǎo)師、全國中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心主任，從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的臨床、科研工作近50年，積累了豐富的經(jīng)驗。樸教授臨床對于各種常見的腫瘤采用中西醫(yī)結(jié)合的個體化辨病辨證治療，總體療效卓著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將樸教授治療乳腺癌的臨床經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)發(fā)揮

樸教授在繼承歷代醫(yī)家治療“乳巖”“石奶”“乳石癰”“翻花奶”等經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床實踐，指出乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肝郁、脾虛、腎虧、沖任失調(diào)密切相關(guān)，病理因素主要為氣滯痰瘀互結(jié)成毒?！锻饪普凇吩?“乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬，”而脾與胃以膜相連，功能相輔相成，所以乳房疾病多責(zé)之肝脾，尤其乳腺癌更是與其關(guān)系緊密。歷代醫(yī)家對此多有論述，譬如《外科正宗》有言:“憂慮傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！薄恶T氏錦囊秘錄》則言:“婦人有憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，氣血虧損，筋失榮養(yǎng)，郁滯與痰結(jié)成隱核，不赤不痛，積之漸久，數(shù)年而發(fā)，內(nèi)潰深爛?！薄杜拼橐分毖?“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損。”樸教授認(rèn)為現(xiàn)代生活節(jié)奏較快，工作生活壓力過大，加之女性絕經(jīng)期前后心理生理原因，容易出現(xiàn)情志失常，憂恚抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄不及，氣血運行遲滯，壅聚肝經(jīng)循屬之地乳絡(luò);或者肝氣升發(fā)太過，血隨氣逆，阻于乳絡(luò)，久則乳房氣血不通，瘀血聚結(jié)，癌毒內(nèi)生。此外肝氣疏泄不及，木不疏土，脾胃健運失司，或者肝氣疏泄太過，木來克土，亦可致脾胃功能失常，一方面水液失于運化輸布，停留體內(nèi)，日久凝聚成痰，痰濕瘀血互結(jié)成毒;另一方面水谷不能化生精微，氣血生化乏源，正氣抗邪無力，乳房失護(hù)，癌毒浸淫。

《醫(yī)宗必讀》云:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！睒憬淌谡J(rèn)為乳腺癌的發(fā)病率以圍絕經(jīng)婦女相對較高，恰恰與“七七”之年腎氣漸虧、沖任失和密切相關(guān)。腎為人體陰陽之本，受五臟六腑之精而藏之，腎氣腎精的充足與人體生長發(fā)育密切相關(guān)，而沖脈為血海，任脈主胞胎，沖任之脈起于胞中，系于肝腎，調(diào)節(jié)經(jīng)血，妊養(yǎng)胞胎，同時任脈之氣上布膻中，沖脈之氣散于胸中，共司乳房之生長、發(fā)育、衰萎，對于調(diào)節(jié)和維持乳房的正常生理功能有重要作用，如《外證醫(yī)案匯編》所言:“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經(jīng)?！迸印捌咂摺?，“陰氣自半”，天癸耗竭，腎中陰陽不足，本已腎氣腎精虧損，加之情志不遂，肝氣疏泄調(diào)達(dá)不暢，沖任失調(diào)，而致氣血失和，氣不行血，血不養(yǎng)氣，氣血運行不暢而致氣滯血凝，乳絡(luò)瘀阻，毒邪內(nèi)生。所以總體而言乳腺癌的病因病機(jī)不離正虛邪實兩個方面，而在不同階段而又有所變化，乳腺癌初起，以肝氣郁結(jié)，痰瘀毒結(jié)為主;經(jīng)過手術(shù)、放療或者化療等治療之后，邪去正衰，以氣血虧虛，肝脾腎功能受損為主;癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，體內(nèi)殘存伏邪作祟，以正氣不足，痰瘀癌毒流竄為主;病至晚期，全身轉(zhuǎn)移，臟器衰竭，以癌毒彌漫三焦，肝腎沖任涸竭為主。無論何期，必審定正邪盛衰，斟酌扶正祛邪之治，正如《醫(yī)宗必讀》中云:“正氣與邪氣，勢不兩立。若低昂然，一勝則一負(fù)，邪氣日昌，正氣日削，不攻去之喪亡從及矣?！?/p>

2 臨證辨治特色

2.1 治療法則

對于乳腺癌的治療，樸教授主張中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，并且根據(jù)患者不同表現(xiàn)、分期、預(yù)后以及體質(zhì)等采取個體化的治療方式。本病的首選治療方式是手術(shù)，其次包括化療、放療、靶向治療和內(nèi)分泌治療等，但無論何種治療，皆應(yīng)配合中醫(yī)藥辨證施治。應(yīng)用扶正祛邪中藥，可以調(diào)整機(jī)體陰陽、氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)功能，改善機(jī)體物質(zhì)代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對于放化療也可以起到減毒增效作用，同時還能維持機(jī)體“陰平陽秘”狀態(tài)，做到“正氣內(nèi)守”，減少乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)率，提高生存質(zhì)量，延長總生存期。

針對乳腺癌發(fā)生發(fā)展的病因病機(jī)，樸教授提出扶正即疏肝健脾益腎、調(diào)補(bǔ)沖任，祛邪即化痰逐瘀抗癌的具體治療方法?，F(xiàn)代研究表明疏肝健脾方藥可通過阻斷乳腺癌細(xì)胞MCF-7 DNA合成的方式，抑制乳腺癌細(xì)胞體外增殖作用［1］;并且通過 Caspase-3途徑，發(fā)揮誘導(dǎo) MCF-7細(xì)胞凋亡作用［2］。而益氣補(bǔ)腎法可通過降低乳腺癌患者外周血CD4+CD25+Tr、IL-10、CD8+水 平 和 提 高 IL-2、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值以及NK細(xì)胞活性水平，增強(qiáng)免疫活性，干預(yù)腫瘤逃逸，恢復(fù)機(jī)體的免疫監(jiān)視作用，提高臨床療效［3］。另外有研究表明補(bǔ)腎壯骨中藥應(yīng)用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移大鼠可以減輕骨轉(zhuǎn)移引起的癌性骨痛和骨質(zhì)破壞的程度，同時對于腫瘤的生長可能也具有一定抑制作用［4］。樸教授臨床常將數(shù)法融為一爐，疏肝、健脾、益腎、抗癌合為一方施治，并且根據(jù)不同病程階段，調(diào)整各種治法主次比重，主要由于乳腺癌患者病情復(fù)雜，變化迅速，易于傳變，只有數(shù)法靈活合用，全面兼顧，方能切中病情。

2.2 主方解析

樸教授臨床治療乳腺癌常用的主方為四逆六君調(diào)沖湯，本方乃是樸教授多年臨床實踐形成的經(jīng)驗方，主要由《傷寒論》四逆散和《醫(yī)學(xué)正傳》六君子湯加上益腎調(diào)補(bǔ)沖任以及抗癌之藥組成，具體藥物如下:柴胡10 g、白芍12 g、枳殼10 g、生黃芪 30 g、生白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、陳皮 10 g、半夏9 g、炒三仙各 30 g、生地15 g、枸杞子15 g、仙靈脾15 g、莪術(shù)10 g、土茯苓20 g、白花蛇舌草15 g。方中四逆散是仲景為治療“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”而設(shè)，具有疏肝理脾、透邪解郁之功，柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，透邪外出，治在氣分;白芍滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急，治在血分，其與柴胡同用，尚可斂陰和陽，條達(dá)肝氣，使柴胡升散行氣而無耗傷陰血之弊，并可籍其酸斂之性，收脾氣之散亂，肝氣之橫逆，同為理肝之用;枳實行氣消痞，理脾導(dǎo)滯，與柴胡相合，一升一降，可加強(qiáng)疏肝理氣調(diào)中之力;甘草益氣扶正，調(diào)和藥性，且芍藥甘草相伍酸甘化陰，以生津血，潤滑降泄郁結(jié)，宣暢道路，又可緩急止痛，用治乳腺癌正中病情。

方中六君子湯是臨床常用的健脾益氣、燥濕化痰主方，脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化水谷，敷布精微，腫瘤患者往往呈現(xiàn)脾胃虧虛狀態(tài)，水谷精微不化，痰濕內(nèi)生，故用人參甘溫大補(bǔ)脾胃元氣，白術(shù)苦溫燥脾益氣化痰，茯苓甘淡健脾補(bǔ)氣利濕;甘草甘平和中益土，常加黃芪，增強(qiáng)行氣之力，補(bǔ)而不滯，“氣足脾運，飲食倍進(jìn)，則余臟受萌，而色澤身強(qiáng)矣”(《醫(yī)方集解》)，再加陳皮、半夏理氣散逆，燥濕除痰，對于乳腺癌脾胃虧虛、痰濕內(nèi)生之證療效頗佳。在四逆散和六君子湯經(jīng)方時方合用的基礎(chǔ)上，樸教授還喜用葉天士通補(bǔ)奇經(jīng)之藥補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)沖任。乳腺癌以婦女為主，而女子以肝腎為本，奇經(jīng)八脈隸屬肝腎，故而乳腺癌患者日久不僅肝腎虧損，常有奇經(jīng)沖任失和之因，誠如葉天士所言:“下元虧損，必累八脈，”“醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)，肝腎下病，必須連及奇經(jīng)八脈，不知此旨，宜乎無功。”樸教授臨床根據(jù)葉天士通補(bǔ)奇經(jīng)理論以及乳腺癌內(nèi)分泌治療的特點結(jié)合代現(xiàn)藥理研究，選用生地、枸杞子、女貞子、益智仁、仙靈脾、菟絲子、杜仲、山萸肉、當(dāng)歸等陰陽平補(bǔ)之藥燮理肝腎陰陽，調(diào)補(bǔ)沖任氣血，顧護(hù)下元。全方合用，共奏疏肝健脾，益腎調(diào)補(bǔ)沖任，抗癌解毒之功，值得后學(xué)效仿學(xué)習(xí)。

樸教授臨床以四逆六君調(diào)沖湯為主加減治療乳腺癌取得了良好的效果，現(xiàn)代藥理研究也表明本方主要藥物都具有顯著的抗癌作用。如方中柴胡的含藥血清對體外培養(yǎng)的乳腺癌瘤細(xì)胞MCF-7的增殖有明顯抑制作用，且這種抑制率表現(xiàn)出明確的濃度依賴性［5］;而白芍總苷可以通過細(xì)胞周期阻滯抑制人肝癌細(xì)胞HepG2生長并誘導(dǎo)其凋亡［6］;黃芪多糖可以提高荷乳腺癌細(xì)胞MA891小鼠淋巴細(xì)胞免疫活性，抑制腫瘤血管生成及細(xì)胞凋亡相關(guān)因子的表達(dá)，表現(xiàn)出一定的抑瘤作用［7］，黃芪注射液則可抑制激素受體陽性乳腺癌細(xì)胞的增殖，一定劑量范圍內(nèi)可誘導(dǎo)其凋亡，阻滯細(xì)胞的有絲分裂于S或G2/M期［8］;陳皮中陳皮多甲氧基黃酮類成分對于人乳腺癌MCF-7細(xì)胞的增殖具有抑制作用，且小劑量、短時間作用更明顯［9］;半夏總生物堿可能通過DNA損傷作用從而抑制人乳腺癌細(xì)胞MDA-MB-435S的增殖［10］;淫羊藿素與雌二醇聯(lián)合作用則可抑制人乳腺癌MCF-7細(xì)胞增殖，顯著降低雌激素受體(ERα)的表達(dá)［11］;而莪術(shù)油能通過調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax蛋白的表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞株凋亡發(fā)揮抑制乳腺癌MDA-MB-231細(xì)胞株增殖的作用［12］。雖然單味中藥藥理特性不能完全等同復(fù)方的作用，但是還是從一個側(cè)面反映了本方對于乳腺癌的顯著抑制作用。

2.3 加減用藥

樸教授臨床上對于本方的隨證加減應(yīng)用十分靈活，如肝氣郁結(jié)較重，情緒抑郁，時時嘆息，則加郁金、八月札行氣疏肝;如脾胃虛弱明顯，納呆腹脹，體倦乏力，則加太子參、山藥、生薏苡仁、益智仁等健運脾胃，益氣補(bǔ)中;如腎氣腎精虧損較著，腰膝酸軟，月經(jīng)失調(diào)，則加山萸肉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲等補(bǔ)益肝腎，調(diào)補(bǔ)沖任;如見瘀熱明顯，乳房紅腫疼痛，則加當(dāng)歸、川芎、丹皮、赤芍、紫草、升麻等活血祛瘀，清熱散結(jié);如見痰濕壅盛，胸脅脹悶，痰多難咯，則加生薏苡仁、白豆蔻、桔梗、杏仁等健脾化濕，宣肺祛痰;如見陰虛內(nèi)熱，口干欲飲，舌紅燥裂，則去陳皮、半夏、黃芪、白術(shù)辛溫香燥之藥，加重沙參、麥冬、石斛、五味子、百合、天冬等養(yǎng)陰生津之品。樸教授常言臨證之時，定要辨清氣血陰陽，孰盛孰衰，分清痰濕瘀毒，孰輕孰重，方可斟酌用藥，不至誤人病情。

對于乳腺癌西醫(yī)治療引起的各種常見并發(fā)癥或副作用，樸教授也有自己獨到的用藥經(jīng)驗，如見術(shù)后，淋巴回流不暢，上肢水腫，常用雞血藤、當(dāng)歸、桑枝、威靈仙、茯苓、澤瀉等活血通絡(luò)，疏筋通脈，利水消腫;如見化療之后，惡心噯逆，則用蘇梗、白豆蔻、砂仁、生姜等行氣調(diào)中，降逆和胃;如見化療導(dǎo)致血象下降，周身乏力，可用生曬參、紫河車、山萸肉，芡實等大補(bǔ)氣血，益腎填精;如有淋巴轉(zhuǎn)移，隱核累累，則用連翹、夏枯草軟甲散結(jié);如骨轉(zhuǎn)移，周身關(guān)節(jié)疼痛，藥用川牛膝、元胡、徐長卿、虎杖等活血通經(jīng)，解毒止痛;如為絕經(jīng)前患者常規(guī)內(nèi)分泌治療后，出現(xiàn)情志異常、煩躁易怒、烘熱汗出，心悸失眠等癥，常以生地、知母、百合、丹皮、沙參、麥冬、五味子等滋陰清熱，除煩安神，玉屏風(fēng)散固表斂汗;如是絕經(jīng)后予內(nèi)分泌治療者，可見肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛，運動障礙骨質(zhì)疏松甚至等癥，屬于中醫(yī)腎精不足，骨髓失養(yǎng)，常用熟地、狗脊、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎益髓壯骨。

對于一些常見的兼證，如心肝血虛或者心腎不交，失眠多夢，易驚早醒，常用酸棗仁、柏子仁、夜交藤、肉桂等養(yǎng)血安神，交通心腎，煅龍骨、煅牡蠣斂肝安魂;如大便干結(jié)，數(shù)日一行，則選肉蓯蓉、何首烏補(bǔ)益精血，助陽通便;如見便干，臨廁努掙乏力，常常重用生黃芪、當(dāng)歸、生白術(shù)、厚樸等補(bǔ)氣養(yǎng)血，行氣通便。此外，樸教授臨床在遣用抗癌解毒中藥方面也是頗具一格，詳辨每味藥物特性而用，如活血化瘀抗癌中藥常用三棱、莪術(shù);祛濕化痰抗癌中藥常用生薏苡仁、半枝蓮、半邊蓮、苦參、虎杖、金蕎麥、僵蠶、龍葵;軟堅散結(jié)抗癌中藥常用夏枯草、生牡蠣;清熱解毒抗癌中藥常用白花蛇舌草、紫草、土茯苓、白英、山慈菇、蒲公英等。

3 重視心理調(diào)護(hù)

樸教授認(rèn)為乳腺癌的發(fā)病與精神因素關(guān)系密切，長期過度的精神刺激是發(fā)病的主要原因之一，發(fā)病后精神因素對于疾病的發(fā)展和治療效果又可造成一定的影響，正如《醫(yī)學(xué)入門》所說:“乳巖……更清心靜養(yǎng)，蔗可茍延歲月，”因此乳腺癌的心理調(diào)護(hù)就顯得尤為重要。臨床常見乳腺癌患者平素即有精神抑郁、情緒焦慮，患病之后更添痛苦中難以自拔或恐懼心理。另外手術(shù)后的形體改變、放化療的副反應(yīng)、治療的費用以及對生活工作的擔(dān)心，經(jīng)常導(dǎo)致患者抑郁、焦慮、急躁等不良情志加重，并且內(nèi)分泌治療所致的類似更年期綜合征更使患者精神情緒反復(fù)無常。《景岳全書》言:“若思郁不解而致病者，非得情舒愿遂，多難取效?！睘榇?，樸教授除了在遣方用藥中兼顧疏肝解郁，調(diào)暢情志，常常對患者及家屬予以耐心解釋、勸導(dǎo)，使其對疾病有正確的認(rèn)識，堅定信念，激發(fā)信心，應(yīng)以平和的心態(tài)泰然對之，積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以及社交活動，從而調(diào)動患者自身免疫力，配合治療順利進(jìn)行。另外囑咐患者家屬注意保持家庭和睦，關(guān)愛患者，給予其精神上的支持和鼓勵，消除患者悲觀失望等不良情緒，幫助患者早日康復(fù)。

4 臨床驗案舉隅

患者，女，55歲，2011年12月21日初診。病史:患者2011年1月12日于北京301醫(yī)院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示:左乳浸潤性導(dǎo)管癌，大小約為1.0×0.6×0.5 cm，左前哨淋巴結(jié)1/3，腋窩淋巴結(jié)0/21。免疫組化:ER:47%(+)，PR:56%(+)，Her-2(+)。術(shù)后行AC-T方案化療8周期，放療16次。2011年8月6日開始服用阿那曲唑，現(xiàn)為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療前來就診?？滔掳Y見:心煩易怒，潮熱汗出，手足麻木，乏力，納可，眠差，大便偏稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩。既往2002年行子宮切除術(shù)。西醫(yī)診斷:左乳癌改良根治術(shù)后，放化療后，內(nèi)分泌治療中。中醫(yī)診斷:乳巖，證屬肝郁脾虛，氣不攝津，血失潤養(yǎng)。治法:疏肝健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血，解毒抗癌。處方:四逆六君調(diào)沖湯加減。處方:柴胡10 g、白芍12 g、枳殼 10 g、紫草 15 g、土茯苓 20 g、生薏苡仁 20 g、夏枯草15 g、山慈菇15 g、陳皮10 g、炒三仙各10 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、益智仁20 g、五味子 10 g、蒲公英 15 g、枸杞子15 g、甘草6 g。30劑，每日1劑，水煎服。配合口服生血丸。2012年2月2日二診:手足麻木好轉(zhuǎn)，潮熱汗出減輕，偶有煩躁，納可，眠差，大便稍干，舌淡紅，苔薄，脈略弦。上方去夏枯草、山慈菇、五味子、蒲公英，加龍葵15 g、白花蛇舌草15 g、女貞子15 g、肉蓯蓉20 g。30劑，每日1劑，水煎服。之后繼續(xù)以疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，解毒抗癌為主調(diào)治，并根據(jù)患者癥狀隨證加減，病情穩(wěn)定。2012年11月14日復(fù)診:患者于北京301醫(yī)院復(fù)查CT，未見明顯異常。血清腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能也皆正常。目前一般狀況良好，繼續(xù)維持治療中。

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