仝小林教授治療2型糖尿病合并圍絕經期綜合征辨治思路

趙錫艷 王松 劉陽 周強 彭智平 逄冰

圍絕經期綜合征是由于卵巢功能衰退，雌激素的分泌減少，促性腺激素包括卵泡刺激素和促黃體生成素增多，而引起的一系列植物神經功能紊亂的表現(xiàn)如:潮熱汗出、心悸、心煩易怒、焦慮不安、情緒低落、不能自我控制、失眠等，多發(fā)生于45～55歲之間，屬于中醫(yī)“經斷前后諸證”范疇，約75%的婦女在圍絕經期間有上述自覺癥狀［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療主要應用激素替代療法，然而長期應用激素替代療法會帶來如乳房脹痛、白帶多、皮膚色素沉著、體重增加等一系列的副作用，同時會使子宮內膜癌的發(fā)病率升高［2］。由于雌激素能夠提高糖耐量及增加胰島素的敏感性，促進膽固醇的代謝，因此雌激素減少以后，女性患有糖尿病和血脂異常的發(fā)病率較非圍絕經期女性的發(fā)病率均增加［1］;同時對于糖尿病患者來說，合并圍絕經期綜合征引起的烘熱汗出、心悸、失眠等癥狀，又使血糖波動，難以控制在理想范圍內，是糖尿病常見的血糖難控因素之一，由此可見糖尿病和圍絕經期綜合征兩者相互影響，因此治療要同時兼顧，注重整體治療。仝小林教授應用癥、證、病結合的診療模式［3］，治療糖尿病合并圍絕經期綜合征，療效顯著，現(xiàn)就仝小林教授治療糖尿病合并圍絕經期綜合征的經驗介紹如下。

1 辨病論治

黃帝內經在《素問·移精變氣論》中提出“去故就新乃得真人……圣人雜合以治，各得其所宜”，而現(xiàn)代醫(yī)學在辨病、審因、對癥方面取得了巨大成就，通過先進的檢查手段打開了人體的黑匣子。這是古代中醫(yī)曾經力圖探求而力所不能及的。所以身為現(xiàn)代中醫(yī)人，要解放思想，擇其善者而從之，將現(xiàn)代醫(yī)學的先進檢查手段和對疾病發(fā)展過程的全面認識為我所用，既可輔助審因論治，指導疾病的治療，又可用先進的檢查手段評價治療效果，總之唯效是圖［4］。由于中醫(yī)對病的認識多是從癥狀和體征命名的，不能夠反應疾病發(fā)展的病理過程，因此強調辨病論治是指辨西醫(yī)的病，通過辨西醫(yī)的病，能夠了解疾病的病因、病理及發(fā)展規(guī)律，然后根據(jù)疾病自身發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，從中醫(yī)角度來認真分析每一類型、每一階段的基本特征，從而找出核心病機，確立針對核心病機的治則治法和處方用藥。這個過程，是由個體走向群體的過程，是對疾病認識的升華，再經過臨床反復驗證和修訂，使治療最終走向成熟。

以糖尿病為例，現(xiàn)代醫(yī)學對2型糖尿病的認識分為糖尿病前期、糖尿病期及并發(fā)癥期，各個期的病理改變及病理特點相對明確，不再贅述。仝小林教授根據(jù)《素問·奇病論》“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內熱;甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”認為2型糖尿病相當于“脾癉”的范疇，其核心病機是中滿內熱，病理中心在胃腸，并根據(jù)2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程將其分為郁、熱、虛、損四個階段［5］，根據(jù)各個階段的核心病機，每個階段都有特定的用藥特點和治療方法，治療就迎刃而解。所以辨西醫(yī)的病不但可以從一定程度上指導疾病的辨證和治療，而且避免了對疾病診斷不清楚而造成的醫(yī)療事故。臨床上仝教授見到糖尿病患者除了有血糖升高、口干、口渴、面紅赤、便干等糖尿病的癥狀外尚加有潮熱汗出、心悸、心煩、失眠等癥狀，均結合患者年齡、其他癥狀表現(xiàn)等先辨別患者是否合并圍絕經期綜合征。

2 抓主癥

糖尿病患者合并圍絕經期綜合征大多有血糖高，不容易控制，同時兼有潮熱汗出、心煩易怒、心悸失眠、頭暈耳鳴等植物神經紊亂的表現(xiàn)。針對兩者均需要治療的情況，需要抓主癥，首先解決患者感覺到最不舒服的癥狀，即以癥為靶，同時結合血糖的情況綜合考慮，如果血糖居高不下，則要以降糖為主，兼顧調治圍絕經期癥狀;若患者植物神經紊亂的癥狀如潮熱汗出、心煩易怒、心悸失眠、頭暈耳鳴等比較突出，則調治癥狀的同時兼顧降血糖。圍絕經期植物神經的紊亂引起的心煩、眠差、潮熱汗出等是血糖的難控因素之一，因此若一味降血糖，而忽略患者主觀不適癥狀，則血糖難以控制，事倍功半;若一味改善患者主觀癥狀，不兼顧降血糖，血糖可能有一定程度下降，然終難達標。抓主癥解決了問題的主要矛盾，待患者主觀癥狀改善，影響血糖的難控因素隨之減少，從而達到事半功倍的效果［6］。

3 辨證論治

《素問·上古天真論》曰“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，可知黃帝內經時代就認識到女子七七“五臟皆衰”，腎稟五臟之精而藏之，故以腎精腎氣虛衰為主是更年期的內在本質，病機以腎虛陰陽失調為主。更年期早期以陰不斂陽，陰虛火旺為主，繼則耗傷臟腑氣血而致氣陰兩虛，火熱不甚，日久陰損及陽而致陰陽兩虛。仝小林教授認為肥胖2型糖尿病的病理中心在胃腸，中滿內熱是其核心病機，并根據(jù)其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律分為郁、熱、虛、損四個階段。郁證階段，即糖尿病前期的肥胖階段，表現(xiàn)為因過食和少動形成以食郁為先導的六郁，過食則氣滯中焦，土壅木郁，加之少動，氣滯不暢，土壅木郁更甚，治以消積導滯;熱證階段土壅木郁化熱，出現(xiàn)一派火熱之像，以肝胃郁熱最常見，治以大柴胡湯、白虎湯清熱退火;虛證階段是火熱未除，耗傷臟腑元氣而致虛實夾雜，治以瀉心湯類辛開苦降，寒熱溫清并用;損證階段即糖尿病后期諸虛漸重致久病入絡，治以調補虛損［5］。糖尿病合并圍絕經期綜合征在腎虛陰陽失調的基礎上兼有糖尿病各個階段的特點，故治療以調補陰陽為主，或兼清臟腑熱，或兼寒熱溫清并用，或兼調補虛損。

4 專病專方

當歸六黃湯出自《蘭室秘藏》，被李東垣稱之為“治盜汗圣藥”，仝教授常用此方調整更年期陰陽氣血。原方由當歸、黃連、黃柏、黃芩、黃芪、生地、熟地組成，具有養(yǎng)陰清熱的作用，用于治療陰虛火旺之自汗、盜汗證。仝教授在應用此方時常加大黃連、黃芩、黃柏的用量以清臟腑熱、降血糖，同時加用生姜以防苦寒傷胃;去熟地，少量用黃芪，以防滋膩;當歸配制首烏以調血養(yǎng)肝，肝腎同源，兼補腎陰，全方共奏調陰陽、降血糖之功。

坎離既濟湯出自《醫(yī)家四要》卷二，由黃柏、知母、生地組成，原方主瀉命門之火，治陽事易舉，精濁不止，或壯年久曠而精溢出者。其中生地歸心、肝、腎經，養(yǎng)陰生津，清熱涼血，黃柏歸腎、膀胱經，清熱燥濕，瀉火除蒸，知母歸肺、胃、腎經，清熱瀉火，生津潤燥，三者均入腎經，滋腎陰而降腎火，仝教授應用此方治療更年期綜合征合并糖尿病，兼有中焦熱結、胃腸實熱者合用大黃黃連瀉心湯加減，兼有肝胃郁熱者合用大柴胡湯加減，熱傷氣陰者合用瓜蔞牡蠣散等同時控制血糖和調補陰陽。

兩方均能調補陰陽，改善更年期諸證，還可隨證加減如:腎氣不足，多加仙靈脾、枸杞子以補腎陽腎陰;多汗加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉補益肝腎、澀精固脫、收斂止汗;失眠加炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，或加肉桂與黃連組成交泰丸以交通心腎;心悸加苦參、生牡蠣安神定悸。當歸六黃湯主要用于更年期伴有月經淋漓不止、月經不規(guī)律、陰虛火熱較盛，虛像不顯者;坎離既濟湯主要用于更年期或絕經后數(shù)年仍伴有潮熱汗出、心悸失眠等癥狀，以腎虛為主，火熱不甚，或者加用肉桂、山萸肉以增強補益肝腎之功。

臨床上仝小林教授治療圍絕經期綜合征合并糖尿病多運用上方加減，藥少而精，既能調和陰陽，調補肝腎，又能清臟腑熱;既改善了患者陰陽失和而引起的一系列不適癥狀，同時又能降低血糖，從而達到整體治療、綜合調理的目的，列舉病案如下。

5 病例舉例

患者，女，50歲，2010年3月22日因血糖升高2月余，使用瑞格列奈、阿卡波糖血糖控制不理想來診?？滔掳Y見:頭暈，乏力，口干，心煩易怒，善太息，自汗，盜汗，身燥熱，眠差，耳鳴，大便日2～3次，小便頻，夜尿每晚1～3次，舌苔膩微黃，脈沉細弱。既往有冠心病、高脂血癥。2010年1月26日檢查:糖化血紅蛋白11.1%，空腹血糖15.76 mmol/L，甘油三脂 4.42 mmol/L，2012年 3月 10日空腹血糖 13.2 mmol/L，2012年3月22日餐后2小時血糖21.4 mmol/L。西醫(yī)診斷:2型糖尿病合并圍絕經期綜合征，高脂血癥。中醫(yī)診斷:脾癉。中醫(yī)證型:陰虛火旺證。治法:滋陰瀉火。藥用當歸六黃湯加減:當歸15 g、黃芪20 g、黃連12 g、肉桂2 g、知母30 g、黃芩 30 g、紅曲 6 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g。

按 由于患者血糖較高，同時伴有一系列植物神經功能紊亂的表現(xiàn)，兩者同時為矛盾的主要方面，故兩者都要兼顧，給予當歸六黃湯加減以滋陰清熱，其中黃連、黃芩清肝胃郁熱以降血糖，加肉桂合黃連交通心腎，加知母養(yǎng)陰清熱，以防熱傷氣陰，加紅曲消膏降濁，加煅龍牡增強收斂止汗之功，標本同治。

2010年4月19日二診:頭暈稍減輕，仍有乏力、耳鳴、心煩易怒，善太息，盜汗，身燥熱，眠差，夜尿1次，舌稍紅，苔薄白，脈略細數(shù)。2010年 4月 8日檢查:糖化血紅蛋白10.1%，空腹血糖11.5 mmol/L，總膽固醇5.38 mmol/L，甘油三脂1.6 mmol/L，高密度脂蛋白1.25 mmol/L，低密度脂蛋白3.46 mmol/L。處方:2010年3月22日方加五味子30 g，生姜3片，黃連加到30 g，肉桂加到15 g。

按 患者完善實驗室檢查，糖化血紅蛋白10.1%，由于血糖居高不下，即以黃連30 g峻急猛攻，直搓病勢［7］，同時合五味子苦酸制甜，合生姜以防苦寒傷胃，合肉桂15 g補腎加強交通心腎力量治療失眠。

2010年5月17日三診:乏力，頭暈減輕，精神狀況好轉，心煩易怒、盜汗減輕70%，耳鳴，夜間盜汗，眠可，二便調，舌有瘀斑，苔黃，底滯，脈偏沉細。2010年5月10日檢查:糖化血紅蛋白 9.3%，總膽固醇 4.45 mmol/L，甘油三脂1.33 mmol/L，高密度脂蛋白1.36 mmol/L，低密度脂蛋白2.94 mmol/L。處方:2010年3月22日方將紅曲減為3 g，黃連加到30 g，肉桂加到15 g，加五味子15 g，生姜5片，去煅龍骨、煅牡蠣。

按 患者諸證好轉，血脂已經降低將紅曲減量，汗出減輕故去煅龍骨、煅牡蠣。

2010年7月5日四診:患者頭暈、耳鳴、心煩易怒，夜間盜汗，睡眠均明顯好轉。現(xiàn)偶有頭暈，眼干，納可，眠可，二便調，舌暗淡，苔厚膩，脈沉細偏弱。實驗室檢查:糖化血紅蛋白7.3%，空腹血糖7.7 mmol/L?，F(xiàn)服用瑞格列奈，每天3次。處方:2010年3月22日方加葛根45 g，五味子30 g，黃芪加到45 g，去紅曲，去煅龍牡。

按 患者糖化血紅蛋白已經接近正常水平，諸證均明顯減輕，加葛根及黃芪以補氣生津，后電話隨訪患者血糖控制良好。此患者經過四個月的治療后，植物神經功能紊亂引起的不適癥狀明顯改善，同時在停服阿卡波糖的基礎上糖化血紅蛋白從10.1%降到7.3%，血糖基本正常。

［1］陳照坤，周國萍，梁業(yè)梅，等.更年期婦女與Ⅱ型糖尿病相關性研究進展［J］.護士進修雜志，2012，17(12):900-901.

［2］胡然，胡思榮.胡思榮治療更年期綜合征經驗［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(6):457-458.

［3］仝小林，周強，劉文科.經方新用的思索［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(11):901-903.

［4］劉文科，仝小林，王帥.從病例談方藥用量策略［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(6):405-409.

［5］仝小林.糖絡雜病論［M］.北京.科學出版社，2010:15.

［6］趙錫艷，王松，周強，等.仝小林教授應用葛根芩連湯治療2型糖尿病辨治思路［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(12):918-920.

［7］仝小林，姬航宇，宋軍，等.大劑量中藥治療糖尿病疑難重癥的思路［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(6):404-406.