從張仲景用炙甘草論其補(bǔ)益功效

陳麗名 傅延齡

甘草為一味臨床常用藥，現(xiàn)代各版中藥學(xué)教材多將甘草歸類于補(bǔ)益藥中補(bǔ)氣藥之屬，然其生熟有別，自漢代就已區(qū)分開來，到金元以后日益明確。金·李杲《珍珠囊藥性賦》卷二:“甘草，味甘平，無毒。生之則寒，炙之則溫。生則分身梢而瀉火，炙則健脾胃而和中。［1］”生用清熱解毒，現(xiàn)仍以此功用廣泛運(yùn)用于臨床，在此暫不多加討論;而炙甘草一味，少有擔(dān)當(dāng)其補(bǔ)益之功而躍然于處方者，多以調(diào)和藥性或矯臭矯味而追隨于成方之尾，猶然點(diǎn)綴而已。然醫(yī)以人存，藥因病用，眾醫(yī)家多以之作佐使之用，而不謀其君臣之位，使“國老”屈尊降貴于“和事老”，莫不悲憫矣?，F(xiàn)通過中醫(yī)藥學(xué)對炙甘草藥性藥味的認(rèn)識，聯(lián)合幾首以炙甘草為主的經(jīng)方配伍運(yùn)用的規(guī)律，再結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，加強(qiáng)對炙甘草補(bǔ)益作用的理解，論證其確屬補(bǔ)益之藥無疑。

1 中醫(yī)學(xué)對炙甘草的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為甘草性味甘平，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣、潤肺止咳、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和藥性之功。甘草入藥歷史悠久，歷代醫(yī)藥書籍中均有詳細(xì)記載。最早記載見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，并列為上品，稱甘草“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍氣力，金瘡腫，解毒，久服輕身延年”?！睹t(yī)別錄》稱:“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)?，解藥毒。”陶弘景?“甘草最為眾藥之主，經(jīng)方少有不用者，猶如香中有沉香也。［2］”

元代王好古《湯液本草》引金·李杲《用藥法象》云:“甘草，陽不足者，補(bǔ)之以甘，甘溫能除大熱……生用大瀉熱火，炙之則溫，能補(bǔ)上焦、中焦、下焦元?dú)狻！薄侗静菡份d:“甘草味至甘，得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功;故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速，隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老?！薄侗静菥V目》則對甘草進(jìn)行了總結(jié)，譽(yù)之“能安魂定魄，補(bǔ)五勞七傷，一切虛損，驚悸煩悶健忘，通九竅，利血脈，益精養(yǎng)氣，壯筋骨”。

張錫純曰:“甘草:性微溫，其味至甘，得土氣最全。萬物由土而生，復(fù)歸土而……甘者主和，故有調(diào)和脾胃之功，甘者主緩，故雖補(bǔ)脾胃而實(shí)非峻補(bǔ)。炙用則補(bǔ)力較大。［3］”歷代醫(yī)家的親證遣方，用藥心得，無不在說明炙甘草的培土固本之功，益氣血生化之源，當(dāng)屬補(bǔ)益之品無疑。

2 以方測藥

東漢醫(yī)家張仲景可謂為最早擅用甘草者，甘草作為其用藥頻次最高的一味藥物，其用意絕非后世醫(yī)家僅調(diào)和而等閑視之?！秱摗?12方中選用甘草配伍者70方，占62.5%，《金匱要略》205方中選用甘草配伍者75方，占36.6%。其中劑量最大者為五兩，見于橘皮竹茹湯;最小者六銖，見于越婢湯等方。其劑量分布區(qū)間為3.5～69.6 g(按1兩=13.92 g計(jì)算)，可見甘草之君臣佐使地位應(yīng)皆有所屬，非和藥而已。

筆者通過統(tǒng)計(jì)宋、金、元、明、清時(shí)期的59首甘草的超常規(guī)用量(國家藥典規(guī)定甘草常規(guī)用量為3～9 g)湯劑(丸、散劑除外)，發(fā)現(xiàn)在這59首甘草超常規(guī)用量的湯劑中，有21首用生甘草清熱解毒為主的清熱劑，有11首方為補(bǔ)益劑。由此不難看出，古代運(yùn)用大劑量甘草以達(dá)補(bǔ)益之功，多有記載。下面就張仲景以炙甘草為主藥的甘草瀉心湯、炙甘草湯、橘皮竹茹湯三首方，剖析炙甘草在其配伍應(yīng)用中的地位，以論述其補(bǔ)益功效。

2.1 甘草瀉心湯

各家注解《傷寒論》158條，每多將此歸于太陽證變證之痞證，少有歸于虛證之說。雖有指出此為表證誤下?lián)p傷中氣，外邪乘虛內(nèi)陷，致寒熱結(jié)于心下，氣機(jī)痞塞，升降逆亂，而成痞證之脾胃虛弱者，但多著眼于其痞，而少側(cè)重于其脾胃重虛的一面，多闡釋干姜、半夏溫中散寒，黃芩、黃連清熱消痞，調(diào)陰陽而和升降［4］，而少關(guān)注其用四兩之大劑量的炙甘草。筆者認(rèn)為甘草瀉心湯證的本質(zhì)就是虛證，此方為補(bǔ)益之劑，以炙甘草為君，健脾胃，復(fù)中州，治療因虛而致的嘔利痞。

王晉三從病機(jī)的角度確立甘草瀉心湯的君藥，“甘草瀉心，非瀉結(jié)熱，因胃虛不能調(diào)劑上下，致水寒上逆，火熱不得下降，結(jié)為痞。故君以甘草、大棗和胃之陰;干姜、半夏啟胃之陽，坐鎮(zhèn)下焦客氣，使不上逆;仍用芩連將已逆為痞之氣輕輕瀉卻，而痞乃成泰矣”［5］。又如《傷寒方論》中載“而君之以甘草，則甘溫之益雖非人參，而有恰當(dāng)之妙也”，從藥效的角度確立了甘草瀉心湯君藥為甘草［6］。本方為半夏瀉心湯倍甘草，重用炙甘草甘溫補(bǔ)中培土以治本，不禁疑惑:此既為重虛證，為何不倍用人參，反增甘草，且宋代趙開美版《傷寒論》中甘草瀉心湯中并無人參，后世醫(yī)家有謂脫落者，如孫思邈、龐安時(shí)、臣億等;有此本無人參者，如柯琴、尤在涇等，今多從前者。人參之爭尚無定論，但甘草補(bǔ)益之功顯而易見。從有參者，不倍人參倍甘草，雖不言甘草補(bǔ)益之效大于人參，尚不可小覷其補(bǔ)虛之力;從無參者，甘草補(bǔ)益之功更能獨(dú)擋一面，甘溫補(bǔ)中，健脾和胃。

《金匱要略》中此方還用以治療狐惑病，狐惑病后世多認(rèn)為系濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，上蝕于咽，則聲音嘶啞;下蝕于陰，則二陰糜爛;干擾神志，則默默欲眠、目不得閉。以甘草瀉心湯除中焦寒熱錯(cuò)雜，協(xié)調(diào)升降，脾胃運(yùn)，則濕熱除。筆者認(rèn)為不論狐惑病是否是濕熱停久，蒸腐氣血，必有氣血不足氣血乏源，不能濡養(yǎng)滋生的虛的一面，而致潰爛創(chuàng)面久久不能愈合。若僅有濕熱，按眾醫(yī)家解，半夏瀉心湯即能調(diào)理脾胃升降，濕熱祛，病乃愈，何必要倍甘草以甘草瀉心?從而推斷其本質(zhì)亦為虛證。

無獨(dú)有偶，黃煌教授［7］認(rèn)為甘草瀉心湯的實(shí)質(zhì)為黏膜修復(fù)劑，其范圍是針對全身黏膜而言。損傷于消化道黏膜則為《傷寒論》中的脾胃重虛的嘔利痞，即現(xiàn)代的消化道潰瘍，損傷于咽喉、二陰的則為《金匱要略》中的狐惑病，即現(xiàn)代的白塞氏病。此均為黏膜損傷，姑且暫不考慮是否為濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，必有氣血乏源，不能濡養(yǎng)滋生的虛的一面，需氣血滋養(yǎng)化生乃能修復(fù)其所潰之處，這就足以佐證甘草瀉心湯的補(bǔ)益氣血之性。其作為君藥的甘草更被現(xiàn)代藥理學(xué)證明確有修復(fù)黏膜作用，這一點(diǎn)從《傷寒論》中一味甘草治療咽痛(咽部黏膜損傷)中便可得到體現(xiàn)。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，黏膜損傷，需要加快人體的新陳代謝，促進(jìn)細(xì)胞生長，才能使其快速愈合，這似乎與中醫(yī)氣血理論并行不悖。如《素問》中所謂“人之所有者，血與氣爾”。益氣養(yǎng)血、生化有源與促進(jìn)細(xì)胞生長則有異曲同工之妙，因此甘草的修復(fù)黏膜作用可與其補(bǔ)益作用劃上等號。

后世運(yùn)用炙甘草的補(bǔ)益修復(fù)功效之案，多有記載。《千金方》以蜜炙甘草治陰頭生瘡;肛裂用甘草水局部濕敷可減輕癥狀?，F(xiàn)代臨床運(yùn)用甘草瀉心湯治療氣虛性病證亦常有報(bào)道，如李秀華［8］醫(yī)案記載的以炙甘草18 g為君的甘草瀉心湯治療虛性不寐;有運(yùn)用甘草瀉心湯和中補(bǔ)虛治療胃食管反流病，其中炙甘草用量高達(dá)30 g［9］。

2.2 炙甘草湯

《傷寒論》第177條曰:“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！贝朔接糜谥握撔皵_而脈結(jié)代，心動(dòng)悸，氣血陰陽俱虛證?！秱菰醇ぬ栔衅分^之“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯。又能使斷脈復(fù)續(xù)，故又名復(fù)脈湯”，足以見甘草補(bǔ)中益氣，以達(dá)復(fù)脈之本的君主地位。現(xiàn)代名醫(yī)岳美中先生云:“仲景炙甘草湯以炙甘草為名，顯然是以甘草為君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位……不知甘草具‘通經(jīng)脈，利血?dú)狻δ?，載在陶弘景《名醫(yī)別錄》。［10］”可見炙甘草湯立意甚深，通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，陽生陰長，氣血、陰陽兩顧，故功效卓著［9］。

又清代大家吳鞠通所創(chuàng)加減復(fù)脈湯，其一、二、三甲復(fù)脈湯均在炙甘草湯方基礎(chǔ)上化裁，春溫病后期，耗傷氣血，真陰虧損，故重用炙甘草為君(三方中均為六兩，合現(xiàn)在22.38 g)，去參、桂、姜、棗，加白芍而成以滋陰養(yǎng)液復(fù)脈。其在《溫病條辨·下焦篇》所提“今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽也”，故去參、桂、姜、棗等溫陽之品，仍留炙甘草為君，其補(bǔ)氣復(fù)脈作用可見一斑。

現(xiàn)代臨床重用炙甘草為主治療氣血虛衰型心臟病案例不勝枚舉，如孫朝宗用炙甘草湯(其中炙甘草25 g)治療心律不齊［11］;張琪運(yùn)用自擬溫陽益心飲(其中甘草15 g)治療風(fēng)心病心衰、肺心病心衰以及腎病合并心衰，療效顯著［11］。

2.3 橘皮竹茹湯

張仲景運(yùn)用甘草最大方則為載于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》的橘皮竹茹湯，原文為:“噦逆者，橘皮竹茹湯主之?！币蛟恼撌霾辉?，給后世醫(yī)家留有足夠的空間各持己說，或謂“胃虛有熱，胃氣上逆”，如張景岳、汪昂等，現(xiàn)教材多從此說;或?yàn)椤捌⑽柑摵甘Ш徒怠?，如陳無擇、劉歡祖等。張波等［12］通過分析《金匱要略》橘皮竹茹湯方義及對其治證病機(jī)的探討，結(jié)合吳謙、黃元御、徐忠可、冉雪峰、沈仲圭諸醫(yī)家之論，認(rèn)為本方治證病機(jī)當(dāng)為“脾胃氣虛，胃氣上逆，寒熱不著”，功在“和胃降逆，益氣補(bǔ)中”。由此可見無論寒熱，均以脾胃氣虛為主，重用甘草以固土培中，甘草之補(bǔ)中益氣無疑。

3 現(xiàn)代對甘草的藥理認(rèn)識

隨著中藥藥理學(xué)的發(fā)展，人們對甘草的認(rèn)識越來越深入。甘草中主要含有甘草酸、甘草次酸、黃酮、生物堿和氨基酸等成分，具有廣泛的生理活性。甘草是甘味藥的代表藥物，洪宗國等［13］通過分析甘味藥的療效及化學(xué)基礎(chǔ)，認(rèn)為甘味藥所以能補(bǔ)，在于呈甘物質(zhì)多為營養(yǎng)素，如糖類、蛋白質(zhì)與氨基酸等，它們能提供生命活動(dòng)的能量，這種能量也是修復(fù)病灶、和諧機(jī)體所必需的。甘味藥能提供各類虛證所缺乏的實(shí)物原料，如造血的氨基酸與鐵元素，且能刺激并改善人體的生理機(jī)能。徐艷等［14］采用氯化硝基四氮唑藍(lán)光還原法檢測甘草中上述3種物質(zhì)消除氧自由基的能力，計(jì)算抑制率。結(jié)果表明甘草總黃酮具有消除氧自由基的活性，通過消除氧自由基的活性，加快新陳代謝，促進(jìn)體內(nèi)細(xì)胞生長，為甘草的補(bǔ)益作用提供科學(xué)依據(jù)。當(dāng)然由于甘草次酸具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，大量服用易使健康人體及多種動(dòng)物鈉、水潴留，排鉀增加，引起水腫、高血壓等副作用，用量應(yīng)結(jié)合臨床慎行之。

宗古今之鑒，探方證之微，炙甘草其補(bǔ)氣之效，確不可忽視。陶弘景則更將甘草于人參媲美，曰之:“蓋甘草者，春苗夏葉秋花冬實(shí)，得四氣之全。而色黃味甘，迥出他黃與甘之上，故能不偏陽不偏陰，居中宮而通經(jīng)脈和眾脈，與人參有相似之處?！惫尸F(xiàn)代臨床斷然不能全權(quán)將其作為合和之佐使之藥，亦可用其補(bǔ)益之君臣之功，在其位則謀其職，則“國老”之謂，實(shí)至名歸。

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