逍遙散與慢性應(yīng)激焦慮海馬JNK通路的關(guān)系

趙宏波 陳家旭 李靜

人長期處于慢性應(yīng)激環(huán)境，容易發(fā)展為焦慮，目前，焦慮癥已成為人類最常見的疾病之一。流行病學(xué)研究顯示:在美國，焦慮癥的終生患病率為5%，現(xiàn)患病率在2% ～3%［1］。而在中國，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該病的終生患病率也達(dá)到1.2%［2］。慢性應(yīng)激焦慮屬中醫(yī)七情致病的范疇，歷代醫(yī)家創(chuàng)立了很多治療情志病的方藥，其中，逍遙散在臨床應(yīng)用最為廣泛，臨床治療焦慮癥多采用逍遙散原方及化裁方，療效顯著。然而，慢性應(yīng)激焦慮的研究仍較少，發(fā)病機(jī)理尚不清楚，逍遙散作用于慢性應(yīng)激焦慮是如何起作用，這些問題都有待進(jìn)一步深入。

1 逍遙散治療慢性應(yīng)激疾病

中醫(yī)古籍關(guān)于應(yīng)激、情志方面的記載不勝枚舉，相關(guān)的成方、單味藥物層出不窮。其中，逍遙散作為這方面的代表一直備受學(xué)界關(guān)注，近年來，多有學(xué)者進(jìn)行逍遙散治療焦慮癥的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果證實(shí)其療效確切。

逍遙散最早出自宋代《太平惠民和劑局方》，全方有8味藥組成，分別為:柴胡、當(dāng)歸、芍藥、炒白術(shù)、茯苓各30 g，炙甘草15 g，干姜、薄荷各10 g，主治“血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頹赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如虐”。明清名醫(yī)陳士鐸以“郁”為主要病證，認(rèn)為“逍遙散善治五郁”，并且通過靈活的配伍，不但可用于內(nèi)傷雜病，也可治療外感諸病。逍遙散早期較多的應(yīng)用于婦科疾病的治療，但隨著時(shí)代變遷，情志因素與臨床疾病的關(guān)系越來越密切，有利的情緒可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)。因此，逍遙散所使用的疾病范圍也隨之增大，幾乎涵蓋了人體的所有系統(tǒng)。然而，不管逍遙散如何進(jìn)行加減變化，其共同病機(jī)為:肝郁氣滯，脾虛血弱。這種廣泛性體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的原則和“異病同治”的靈活性。

1.1 逍遙散的臨床觀察研究

近年來，很多學(xué)者對應(yīng)激、焦慮使用逍遙散治療進(jìn)行了大量臨床觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn):使用醒腦解郁膠囊合丹梔逍遙散加減治療肝郁脾虛、痰瘀交阻型失眠伴焦慮明顯優(yōu)于對照組［3］。使用丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新對照黛力新治療焦慮癥，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新的療效明顯優(yōu)于單純使用黛力新，且副作用小，使用安全［4］。采用益艾康膠囊合逍遙散加減治療艾滋病伴發(fā)焦慮抑郁，發(fā)現(xiàn)逍遙散對患者的焦慮抑郁程度有不同程度改善［5］。疏肝清熱健脾法治療廣泛性焦慮癥具有較好的療效，丹梔逍遙散療效明顯優(yōu)于勞拉西泮［6］。丹梔逍遙散加減治療原發(fā)性高血壓合并焦慮癥，對照藥為鹽酸丁螺環(huán)酮片，2組療效對比，丹梔逍遙散加減治療高血壓合并焦慮癥可以協(xié)助降壓，改善焦慮癥狀［7］。加味逍遙散合桃紅四物湯治療腦卒中后焦慮癥，與氟西汀對照，通過治療后比較漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression on Scale，HAMD)、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)、斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分，加味逍遙散合桃紅四物湯改善焦慮癥狀方面明顯優(yōu)于對照組［8］。

可以發(fā)現(xiàn)，逍遙散以及丹梔逍遙散治療焦慮癥已經(jīng)在臨床工作中廣泛應(yīng)用，并且與右佐匹克隆、鹽酸丁螺環(huán)酮、勞拉西泮、氟西汀等經(jīng)典抗焦慮藥物比較，在臨床癥狀緩解方面具有明顯優(yōu)勢。而且，逍遙散作為基礎(chǔ)方，臨床使用可以根據(jù)不同的患者體質(zhì)、辨證情況進(jìn)行加減配伍，使之更具有針對性，療效更好。逍遙散還可以與西藥相互配合，加強(qiáng)療效，適用于各種原、伴發(fā)焦慮癥。因此，研究逍遙散與焦慮癥的關(guān)系具有較好的臨床基礎(chǔ)，具有進(jìn)一步研究的價(jià)值。

1.2 逍遙散治療焦慮癥的作用機(jī)制

逍遙散作為中醫(yī)名方，為諸多醫(yī)家所認(rèn)可。然而，關(guān)于逍遙散的作用機(jī)制一直是眾說紛紜，各醫(yī)家均有不同見解。有人認(rèn)為與降低血漿精氨酸加壓素有關(guān)，有人認(rèn)為通過調(diào)整單胺類神經(jīng)遞質(zhì)緩解不適，也有人認(rèn)為與AMPA受體表達(dá)、GRmRNA表達(dá)相關(guān)［9-11］。唯一可以肯定的是，大多醫(yī)家都認(rèn)為逍遙散對于神經(jīng)元具有保護(hù)作用，與本次要研究的JNK/MAPK抑制神經(jīng)元凋亡思路相吻合。

逍遙散不但可以緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，而且還可以改善睡眠、提高患者生活質(zhì)量，并且副作用小，使用安全。逍遙散可以用于廣泛性焦慮癥，還可以用于糖尿病、腦卒中、腫瘤并發(fā)焦慮癥。

2 JNK通路的認(rèn)識

近兩年，隨著JNK信號通路在細(xì)胞凋亡中受到廣泛關(guān)注，國內(nèi)外已經(jīng)開始有學(xué)者將其引入到慢性應(yīng)激的研究當(dāng)中，并且發(fā)現(xiàn)絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(C-Jun N-terminal kinase，JNK)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與慢性應(yīng)激具有密切關(guān)系［12］。

2.1 JNK/MAPK通路生物學(xué)特性

絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)存在于真核生物的大多數(shù)細(xì)胞漿中，具有絲氨酸和絡(luò)氨酸雙重磷酸化能力，MAPK信號傳導(dǎo)途徑是細(xì)胞外信號引起細(xì)胞核內(nèi)反應(yīng)的重要通道之一，參與細(xì)胞的形成、運(yùn)動、凋亡、分化、生長、增殖等多種生理、病理過程。

絲裂原活化蛋白激酶是重要的跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，其主要有4個(gè)家族成員:細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)的蛋白激酶(ERK)、應(yīng)激活化的蛋白激酶(JNK)、P38MAPK和ERK5通路。其中JNK/MAPK可以被多種刺激因素所激活，而且多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，JNK/MAPK激活后可以導(dǎo)致多種器官的細(xì)胞凋亡，從而加重?fù)p傷［13-15］。

2.2 JNK/MAPK通路相關(guān)調(diào)節(jié)因子

JNK是位于細(xì)胞質(zhì)，分子量為54KD的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，可被細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)激活，因此，也被稱為應(yīng)激活化蛋白激酶(stress-activated protein kinase，SAPK)。

JNK有JNK1、JNK2、JNK3共3種同工酶，底物有3種轉(zhuǎn)錄因子:c-Jun、Elk-1、活化轉(zhuǎn)錄因子-2(ATF-2)。c-Jun是即早基因中較具代表性的成員，參與信號傳遞系統(tǒng)各效應(yīng)酶的轉(zhuǎn)錄過程，調(diào)控其他多種基因的表達(dá)和靶蛋白合成，JNK可使c-Jun過度表達(dá)和磷酸化，從而增加激活基因轉(zhuǎn)錄的活性，因此，c-Jun持續(xù)過度表達(dá)可導(dǎo)致神經(jīng)元的凋亡。JNK/MAPK信號通路極為復(fù)雜，與ERK、P38MAPK關(guān)系密切。但是，總的來說，JNK信號通路可大致歸納為:應(yīng)激-生發(fā)中心激酶-MEKK-JNK-生長阻滯、凋亡。

然而，JNK/MAPK信號通路轉(zhuǎn)錄水平對相關(guān)凋亡基因的調(diào)控尚不明確。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)JNK介導(dǎo)的線粒體途徑調(diào)控凋亡，JNK通過磷酸化B-淋巴細(xì)胞/白血病2基因(B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)和Bax，促進(jìn)線粒體釋放細(xì)胞色素C，從而激活Caspase級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［16］。

B-淋巴細(xì)胞/白血病2基因(Bcl-2)基因家族與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。Yun等［17］研究發(fā)現(xiàn)，束縛應(yīng)激大鼠的海馬神經(jīng)元細(xì)胞Bax表達(dá)上調(diào)，而Bcl-2表達(dá)下調(diào)。表明 Bax和Bcl-2參與了慢性應(yīng)激所致的海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。

Caspase即含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶，是一組存在于細(xì)胞質(zhì)中具有類似結(jié)構(gòu)的蛋白酶。它能夠特異性的切割靶蛋白天冬氨酸殘基上的肽鍵，造成細(xì)胞凋亡，與真核細(xì)胞的凋亡密切相關(guān)。Caspase在細(xì)胞質(zhì)中以不活化的前體形式存在，通過蛋白裂解得以活化，活化途徑并不完全是線性通路，而是細(xì)胞凋亡中信號分子相互影響，從而構(gòu)成細(xì)胞凋亡的環(huán)形通路-死亡環(huán)，細(xì)胞色素C能激活Caspase酶原，而有活性的Caspase也能刺激線粒體釋放細(xì)胞色素C，呈現(xiàn)放大效應(yīng)。

近兩年來，有學(xué)者研究表明［18］:抑郁證模型大鼠實(shí)驗(yàn)中，在模型組，海馬區(qū) PCREB和 PJNK顯著明顯降低，PCREB/CREB和PJNK/JNK明顯降低。結(jié)論:JNK-CREB途徑在21天慢性應(yīng)激模型病理生理改變中占有重要地位。在模型組海馬區(qū)齒狀回，PCREB明顯減少。

JNK包含雙磷酸化功能區(qū)Thr-Pro-Tyr，JNK與c-Jun N端的活化區(qū)結(jié)合并使其第63、73位絲氨基酸殘基磷酸化。線粒體途徑是影響細(xì)胞凋亡的重要途徑，多種細(xì)胞因子可以影響此途徑。其中，Bcl-2和Bax是一對重要的平衡因子，其作用相反，Bcl-2能抑制mPTP的開放，從而阻止了線粒體膜間隙的前凋亡因子進(jìn)入胞漿，但Bax作用恰恰相反，可以促進(jìn)mPTP的開放。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn):逍遙散能夠通過降低Bax的表達(dá)來改善慢性束縛應(yīng)激致肝郁脾虛證模型大鼠杏仁核神經(jīng)細(xì)胞的凋亡［19］。

3 結(jié)語

海馬是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，是與應(yīng)激密切相關(guān)的高位中樞，主要與情緒的控制和高級神經(jīng)活動如學(xué)習(xí)記憶等有關(guān)。慢性應(yīng)激如長期的不良情緒可引起焦慮、抑郁，造成海馬的損傷，最終導(dǎo)致情感障礙性疾病的發(fā)生，目前公認(rèn)的機(jī)制是下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)(hypothalamic pituitary adrenal，HPA)軸功能持續(xù)亢進(jìn)，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平過度升高，從而導(dǎo)致相應(yīng)部位的病理損傷［20］。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropinreleasing factor，CRF)及其受體的激活與應(yīng)激、焦慮樣行為密切相關(guān)［21］。CRF受體激活引起胞內(nèi)相關(guān)細(xì)胞因子活化，如:MEKK1，MEK4/7，最終激活JNK，從而引起一系列反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。團(tuán)隊(duì)前期研究表明，逍遙散作用于慢性束縛應(yīng)激大鼠，可以降低大鼠外周血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)、皮質(zhì)酮(corticosterone，CORT)的含量，與 HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)有關(guān)［22］。

目前對于JNK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的研究多局限在急性應(yīng)激方面，慢性應(yīng)激引起細(xì)胞凋亡是否與JNK通路的關(guān)系已經(jīng)越來越引起學(xué)界重視。已經(jīng)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激可以誘導(dǎo)海馬JNK通路的改變，從而激活JNK通路。

逍遙散對于情志疾病具有良好的調(diào)節(jié)作用，臨床已經(jīng)有大量研究表明，逍遙散不光可以改善抑郁狀態(tài)，而且對于焦慮也具有明顯療效。然而，逍遙散究竟是通過什么機(jī)制發(fā)揮作用，仍不是完全清楚。

結(jié)合目前相關(guān)的研究進(jìn)展及團(tuán)隊(duì)前期工作基礎(chǔ)，認(rèn)為逍遙散、JNK通路與慢性應(yīng)激焦慮三者之間存在相互關(guān)系。但是，要進(jìn)一步印證，還需要合理的動物及分子生物實(shí)驗(yàn)，比如:采用經(jīng)典抗抑郁焦慮藥物鹽酸氟西汀、鹽酸丁螺環(huán)酮等作為對照藥物，評價(jià)中藥逍遙散的抗焦慮療效;采用JNK通路阻滯劑SP600125對照，給予大鼠側(cè)腦室局部注射，選取JNK通路上相關(guān)指標(biāo)，以及行為學(xué)來揭示逍遙散可能存在的作用機(jī)制。

進(jìn)一步研究慢性應(yīng)激焦慮癥與JNK通路的關(guān)系，有利于揭示疾病機(jī)制，而且也為逍遙散治療慢性應(yīng)激焦慮的作用機(jī)制提供了科學(xué)依據(jù)。

［1］Weisberg，RB.Overview of generalized anxiety disorder epidemiology，presentation，and course［J］.Journal of clinical psychiatry，2009，70:9.

［2］Ma X，Xiang YT，Cai ZJ，et al.Generalized anxiety disorder in China:prevalence，sociodemographic correlates，comorbidity，and suicide attempts［J］.Perspectives in psychiatric care，2009，45(2):119-127.

［3］邊娜，閆詠梅，閆蕊，等.醒腦解郁膠囊合丹梔逍遙散治療焦慮性失眠臨床觀察［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(10):940-941.

［4］韓永界，張麗，祁慧.丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新治療焦慮性神經(jīng)癥的臨床研究［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(2):54-55.

［5］閆炳遠(yuǎn).益艾康膠囊合逍遙散加減治療艾滋病伴發(fā)焦慮抑郁臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(5):553-555.

［6］許靜，唐啟盛.疏肝清熱健脾法治療廣泛性焦慮癥的臨床研究［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012.

［7］王爭勝，董麗.丹梔逍遙散加減治療原發(fā)性高血壓合并焦慮癥30 例［J］.中醫(yī)研究，2012，25(5):22-24.

［8］唐漢平，蔣上潤，方之勇.疏肝活血法治療腦卒中焦慮癥臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2012，34(7):3-4.

［9］李艷，徐碧云，歐碧陽，等.加味逍遙散對心理應(yīng)激性失眠患者 AVP 的影響［J］.中國康復(fù)，2008，23(5):325-327.

［10］徐碧云，李艷，肖芳，等.加味逍遙散對心理應(yīng)激性失眠患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(6):720-723.

［11］岳廣欣，王竹風(fēng)，張巧麗，等.AMPA受體和相關(guān)蛋白在束縛應(yīng)激大鼠相關(guān)腦區(qū)的表達(dá)變化及逍遙散對其影響［J］.中國應(yīng)用生理學(xué)雜志，2008，24(2):129-132.

［12］Dragana Filipovic，Jelena Zlatkovic，Ivan Pavicevic，et al.Chronic isolation stress compromises JNK/c-Jun signaling in rat brain［J］.Journal of Neural Transmission，2012，119(11):1275-1284.

［13］Ferrandi C，Bbllerio R，Gaillard P，et al.Inhibition of c-Jun N-terminal kinase decreases cardiomyocyte apoptosis and infarct size after myocardial ischemia and reperfusion in anaesthetized rats［J］.British Journal of Pharmacology，2004，142(6):953-960.

［14］Liu X H，Zhang Z Y，Sun S，et al.Ischemic postconditioning protects myocardium from ischemia/reperfusion injury through attenuating endoplasmic reticulum stress［J］.Shock Augusta Ga，2008，30(4):422-427.

［15］Sun H Y，Wang N P，Halkos M，et al.Postconditioning attenuates cardiomyocyte apoptosis via inhibition of JNK and p38mitogen-activated protein kinase signaling pathways［J］.Apoptosis，2006，11(9):1583-1593.

［16］Varghese J，Chattopadhaya S，Sarin A.Inhibition of P38 kinase reveals a TNF-a-mediated，caspase dependent，apoptotic death pathway in a human myelomonocyte cell line［J］.J Immunol，2001，166(11):6570-6577.

［17］Yun SJ，Lee DJ.Reduction but not cleavage of poly(ADP2ribose)polymerase during stress-mediated cell death in the rat hippocampus［J］.Neuroreport，2003，14(7):935-939.

［18］Li H，Zhang L，Huang Q.Differential expression of mitogen-activated protein kinase signaling pathway in the hippocampus of rats exposed to chronic unpredictable stress［J］.Behavioural brain research，2009，205(1):32-37.

［19］姜幼明，張漢霆，陳家旭.逍遙散對慢性束縛應(yīng)激肝郁脾虛證模型大鼠杏仁核Bax和Bcl-2蛋白表達(dá)的影響［J］中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(4):882-885.

［20］Rachel Yehuda.Stress and glucocorticoid［J］.Science，1997，275(5306):1662-1663.

［21］陳菲，韋傳寶.CRF及其受體與焦慮樣行為的關(guān)系［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(工學(xué)版)，2004，38(3):373-376.

［22］丁杰，陳家旭，梁媛，等.逍遙散對肝郁脾虛證模型大鼠外周促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)酮的調(diào)節(jié)作用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(11):1436-1439.