1例空腸造瘺管堵塞的原因分析及對策

李羅紅 陳佳麗 駱 歐 張銘光

李羅紅:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

腸內(nèi)營養(yǎng)是目前臨床中為患者提供營養(yǎng)支持的重要方法之一，它是指經(jīng)胃腸道為患者提供營養(yǎng)素，既能改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，又是靜脈營養(yǎng)的替代和補(bǔ)充［1，2］。提供腸內(nèi)營養(yǎng)的方法有很多，其中空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)支持(TEN)是指經(jīng)在內(nèi)鏡下所置入的空腸造瘺管滴注營養(yǎng)液，使一些不能經(jīng)口進(jìn)食但有腸道功能的患者早期獲得營養(yǎng)的一種重要方法及治療措施。筆者在臨床護(hù)理1例安置空腸造瘺管患者的過程中出現(xiàn)了2次堵管，現(xiàn)就其堵管原因分析及護(hù)理對策報道如下。

1 病例介紹

患者，女，66歲，2013年1月30日入院，以膽總管結(jié)石收入我科，患者不能經(jīng)口腔進(jìn)食，體質(zhì)虛弱，因此需要營養(yǎng)支持治療，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下為患者行經(jīng)皮胃造口+空腸置管術(shù)，輸出段空腸行空腸造瘺，腸腔內(nèi)置入直徑約2 mm的空腸營養(yǎng)管約20 cm，并潛行包埋5 cm，自側(cè)腹壁引出后夾閉營養(yǎng)管。術(shù)后采用輸液管連接方式輸注糖水和營養(yǎng)液，無異常情況。術(shù)后第5天改用營養(yǎng)液輸注，輸注過程中由于患者家屬自行調(diào)慢滴速發(fā)生了空腸管堵塞。隨即給予生理鹽水等液體反復(fù)沖洗管腔均未見通暢，遂至內(nèi)鏡中心在導(dǎo)絲引導(dǎo)下反復(fù)多次沖洗管腔才得以疏通管道。術(shù)后第7天因患者一直排稀水樣大便，腸道功能不佳，遵醫(yī)囑經(jīng)營養(yǎng)管推注增強(qiáng)腸黏膜屏障功能的藥物，推注完畢后以生理鹽水30 ml沖洗管腔，后繼續(xù)滴注營養(yǎng)液，在管喂藥物2 h后出現(xiàn)營養(yǎng)液體輸注逐漸緩慢甚至不滴的現(xiàn)象。使用液體反復(fù)沖洗管腔無效后，再次在內(nèi)鏡下用導(dǎo)絲反復(fù)疏通管腔但未成功，隨即拔出空腸管，見空腸管前端有5 cm長的白色結(jié)晶體物質(zhì)，質(zhì)地堅硬，疑是營養(yǎng)液和藥物混合凝固的物質(zhì)。因此，采用加溫器保持營養(yǎng)管中的液體處于恒溫，使其進(jìn)入體內(nèi)溫度維持在37～40℃，并在營養(yǎng)液體旁備用生理鹽水或葡萄糖液體，予以間斷沖洗管腔確保管腔通暢，24 h更換管道。護(hù)士加強(qiáng)床旁的巡視，在營養(yǎng)液輸注完畢后及時沖管，患者在術(shù)后1個月即能經(jīng)口腔內(nèi)進(jìn)食，無不良反應(yīng)后遵醫(yī)囑于3月20日拔除營養(yǎng)管。拔管后患者生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況維持良好，能下床活動，一般情況恢復(fù)好，傷口基本愈合，于拔管10 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 原因分析

2.1 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)在工作中未做好交接班工作，個別護(hù)士交接班不仔細(xì)，沒有認(rèn)真巡查病房，致使患者滴注營養(yǎng)液，特別是較黏稠液體時沒有及時沖管，而導(dǎo)致管道堵塞。

2.2 低年資護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗護(hù)士沒有及時更新知識，未重視營養(yǎng)液與藥物之間存在配伍禁忌。在注入營養(yǎng)液或藥物前后沖管不到位，致使部分藥物和營養(yǎng)液混合后發(fā)生凝固變性而堵塞管道。

2.3 護(hù)士對患者及家屬的健康教育不到位患者及家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)管的相關(guān)知識缺乏正確認(rèn)識，擅自調(diào)節(jié)輸入滴速甚至是夾閉管腔，致營養(yǎng)液停留于管腔內(nèi)的時間過長而發(fā)生蛋白質(zhì)凝固堵塞細(xì)小的營養(yǎng)管管腔。

2.4 其他護(hù)理管理者沒有及時組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)新知識新技術(shù)，同時護(hù)士缺乏隱患的預(yù)見性，發(fā)現(xiàn)問題時處理措施不及時、不到位，致使出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的管道堵塞現(xiàn)象。

3 護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)理論知識培訓(xùn)制定完善的護(hù)理常規(guī)制度，組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)腸內(nèi)營養(yǎng)知識及正確的管道維護(hù)方法，制定造瘺管護(hù)理中常見的隱患防范措施。

3.2 提高護(hù)士基本素質(zhì)加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，及時巡查病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.3 心理護(hù)理安置空腸造瘺管的患者通常具有病情重、病程長等特點，置管時侵襲性操作，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。讓患者正確認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和基本的使用方法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動積極地配合治療非常重要。

3.4 造瘺管的護(hù)理每班定時檢查空腸造瘺管在進(jìn)入腹壁處留作的標(biāo)記，盡早識別管腔是否移位;保持造瘺管的完整性、通暢性，防止管腔發(fā)生扭曲、折疊、脫落、斷裂;每4～6 h用生理鹽水、葡萄糖液體或溫開水沖洗管腔，確保管腔的通暢性;如果在滴注營養(yǎng)液過程中需從管腔用藥，應(yīng)充分溶解藥物，并在管喂前后均以足量溫開水沖洗管路，確定管腔完全暢通后方可使用。

3.5 輸注營養(yǎng)液時的注意事項輸注營養(yǎng)液時應(yīng)按照無菌輸液的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，應(yīng)掌握好“三度”:濃度、速度、溫度［3］;同時滴注營養(yǎng)液應(yīng)遵循濃度由低至高，速度由慢至快的原則;營養(yǎng)液的溫度應(yīng)接近體溫，必要時可使用恒溫裝置，溫度宜控制在37～40℃。床頭抬高30°～45°或半坐位，在輸注過程中嚴(yán)密觀察生命體征，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等情況;輸注導(dǎo)管及營養(yǎng)液容器應(yīng)該每日更換1次，防止導(dǎo)管的相關(guān)性感染［4，5］。在置管期間，做好口腔護(hù)理及生活上的護(hù)理和指導(dǎo)。

3.6 加強(qiáng)患者和家屬的健康教育空腸造瘺管在使用過程中家屬及患者的配合非常重要，告訴家屬自己不能隨意調(diào)節(jié)管道，應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行護(hù)理;帶管時采取正確的翻身、活動才能確保管道的合理使用。

3.7 拔管護(hù)理當(dāng)不需要經(jīng)造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)予以拔出空腸造瘺管。拔管時要注意無菌操作原則，切勿使用暴力將造瘺管拉斷或?qū)⒉糠衷殳浌軞埩粲隗w內(nèi)。

4 討論

空腸造瘺管是完成腸內(nèi)營養(yǎng)的重要途徑，對預(yù)防患者營養(yǎng)不良，促進(jìn)康復(fù)有著重要的意義。通過對該例患者2次堵管的原因及護(hù)理經(jīng)驗的分析，在實施空腸造瘺管過程中應(yīng)加強(qiáng)床旁有效巡視，保持空腸營養(yǎng)管的通暢、清潔、固定，避免因操作護(hù)理不當(dāng)引起管道堵塞、污染等并發(fā)癥。同時，我們在臨床護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)管道維護(hù)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，建立完善的護(hù)理常規(guī)制度，提高患者空腸造瘺管營養(yǎng)支持的安全性和有效性，盡早為患者提供充足的營養(yǎng)，促進(jìn)其早日康復(fù)，減少不必要的經(jīng)濟(jì)費用。

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