樓 瑩 劉 赟
(福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)技能實踐教學(xué)中心,福建 福州 350122)
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科。只有加強臨床技能訓(xùn)練,培養(yǎng)學(xué)生動手能力,才能促進醫(yī)學(xué)生較快地向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變[1],臨床技能是“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(global minimum essential requirements in medical education,GMER)”七大領(lǐng)域其中的一個重要領(lǐng)域,是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)生臨床技能的高低,是衡量醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。
我國醫(yī)學(xué)生總體培養(yǎng)目標(biāo),應(yīng)定位于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)學(xué)科學(xué)精神相結(jié)合的有一定實踐能力的醫(yī)學(xué)人才[2],近年來學(xué)生臨床基本技能整體水平下降,究其原因主要有:①醫(yī)療環(huán)境的影響:隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布及患者自我保護意識日益強化等原因,醫(yī)學(xué)生實際接觸病人并進行技能操作練習(xí)的機會越來越少,使得臨床實踐教學(xué)難度增加,實習(xí)質(zhì)量受影響;②高校擴招帶來的沖擊:隨著國家教育體制的轉(zhuǎn)變,我國高等醫(yī)學(xué)院校不斷擴招,擴招后學(xué)生人數(shù)大幅度增加,教學(xué)資源日趨緊張,臨床技能教學(xué)的條件不足更為突出,實訓(xùn)場地?zé)o論是數(shù)量或質(zhì)量都滿足不了臨床實踐教學(xué)的需要;③課程結(jié)構(gòu)、考核模式對臨床技能教學(xué)的影響:傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置往往注重書本知識的學(xué)習(xí),對學(xué)生知識的掌握也是以書面測試為主,學(xué)生習(xí)慣于教師“滿堂灌”式的教學(xué)方式,習(xí)慣于背誦書本知識,重理論、輕實踐,導(dǎo)致學(xué)生實踐動手能力相對薄弱。
針對以上諸多不利因素所造成的影響,我們在臨床技
能教學(xué)模式改革方面做了有益的嘗試。對于提高醫(yī)學(xué)生臨床實際操作能力和臨床診斷思維收到了較好的成效。
2.1 優(yōu)化實踐教學(xué)課程體系,增加動手機會 2009年我們試點開設(shè)《臨床技術(shù)》選修課,學(xué)生反映良好,通過問卷調(diào)查了解到學(xué)生普遍認為開設(shè)此類課程很有必要,2011年我們在此基礎(chǔ)上進行課程改革,通過中醫(yī)學(xué)院和模擬醫(yī)院的共同努力,率先在低年級學(xué)生中新設(shè)《臨床技能實訓(xùn)》課程,強化臨床技能實訓(xùn)環(huán)節(jié)。自2011年起,我們從中醫(yī)學(xué)專業(yè)開始試點,獨立開設(shè)《臨床技能實訓(xùn)》跨學(xué)期課程,該課程自大二下學(xué)期開始直至大四下學(xué)期,以模擬醫(yī)院為教學(xué)基地,利用教學(xué)模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者對學(xué)生進行循序漸進的培訓(xùn),將臨床技能的教學(xué)貫穿臨床教學(xué)的始終,主要包括2方面內(nèi)容:①專業(yè)技能操作課程,內(nèi)容包括各項臨床技能的目的、適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟、操作注意事項;②醫(yī)院醫(yī)療診療流程、醫(yī)療事故防范、醫(yī)事法規(guī)與醫(yī)療制度、病歷書寫、臨床思維等講座,每學(xué)期0.5~1學(xué)分,共開5個學(xué)期,可以引導(dǎo)、督促低年級學(xué)生應(yīng)充分利用業(yè)余時間重視實踐能力培養(yǎng),且學(xué)生在掌握一些臨床技能后,又能加深對所學(xué)專業(yè)的認知與認同,提高學(xué)習(xí)興趣,達到理論學(xué)習(xí)與實踐學(xué)習(xí)的統(tǒng)一。
2.2 加大實訓(xùn)室開放力度,推行項目過關(guān)卡片模式 從2009年起,模擬醫(yī)院臨床技能實訓(xùn)室、護理實訓(xùn)室、醫(yī)學(xué)美容實訓(xùn)室、針灸推拿實訓(xùn)室、西醫(yī)臨床診斷實訓(xùn)室等技能實訓(xùn)室除教學(xué)任務(wù)外均實行全方位的開放,在課余時間每周一至周四的18:30~21:00全面開放,增加了開放次數(shù),擴大了開放項目,以保證學(xué)生自主練習(xí)的需求。經(jīng)統(tǒng)計,2011—2012學(xué)年各實訓(xùn)室共培訓(xùn)學(xué)生17 000余人次,開放學(xué)時數(shù)1 800。我們于2011年首創(chuàng)實習(xí)前臨床技能項目卡片過關(guān)考核。面向全校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,根據(jù)不同專業(yè)的培養(yǎng)方案,設(shè)計不同的考核項目內(nèi)容,以“項目卡片”管理的模式,學(xué)生通過教師指導(dǎo)、實訓(xùn)室視頻演示觀摩熟練掌握每一種臨床技能,達到規(guī)范、熟練、精準(zhǔn)。當(dāng)操作項目練習(xí)次數(shù)達到規(guī)定次數(shù)后,申請進行該項目的階段考核,學(xué)生必須在下臨床實習(xí)前通過所有項目考核,老師根據(jù)學(xué)生的申請情況,定期安排技能考核。實踐證明該種考核方式是引導(dǎo)學(xué)生自主練習(xí)的有效形式,充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性,促進學(xué)生練習(xí)時做到認真、嚴(yán)謹,保證學(xué)生掌握各項技能。
2.3 推進崗訓(xùn)模式改革,提高崗訓(xùn)實效 大四下學(xué)期,為使學(xué)生盡快進入實習(xí)生角色,模擬醫(yī)院對學(xué)生進行實習(xí)前強化培訓(xùn),傳統(tǒng)的崗前培訓(xùn)都是集中在實習(xí)前1~2周進行理論及臨床技能的培訓(xùn),在1~2周內(nèi),我校大四學(xué)生包含中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、醫(yī)學(xué)美容專業(yè)等近800名均要在此時間內(nèi)完成臨床技能項目,為在短時間內(nèi)完成培訓(xùn)任務(wù),只能60~80名同學(xué)配一名老師,7~8名共用一套操作用物,這導(dǎo)致了學(xué)生集中填鴨式的被動接受知識,短時間內(nèi)師資及操作物品的緊缺,學(xué)生無法按要求掌握規(guī)定操作內(nèi)容。從2010年開始,我們推進崗訓(xùn)模式改革:①打破傳統(tǒng)集中式崗前培訓(xùn)模式,將崗前培訓(xùn)分散在大四下學(xué)期進行,將大班教學(xué)改成小班教學(xué),保證20~30名同學(xué)配一名老師,2~4名用一套操作用物;②將崗前培訓(xùn)練習(xí)課轉(zhuǎn)化成一門課程,將練習(xí)課與計劃授課學(xué)時以1∶1方式對應(yīng)配備,保證學(xué)生有足夠的練習(xí)時間,老師全程參與,隨時解答學(xué)生疑惑,保證練習(xí)質(zhì)量;③在培訓(xùn)結(jié)束后進行多站式考核,考核不過關(guān)的學(xué)生不能進入畢業(yè)實習(xí)階段,保證了實習(xí)生的質(zhì)量。研究證明改革后的崗前培訓(xùn)模式更適合學(xué)生進入實習(xí)的需要[3]。
2.4 完善技能考核方法,規(guī)范技能考核體系 臨床技能考核是測試醫(yī)學(xué)生合格與否的重要手段,客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)將考試從理論知識轉(zhuǎn)向范圍更廣的臨床技能,重視被試者與患者的互動,并通過一致的評分標(biāo)準(zhǔn)有效避免評分者主觀差異,增加了考試的客觀性。模擬醫(yī)院2010年開始在五年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)中試用,2011年推廣到了七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè),為了進一步完善考核,2012年我們對OSCE全面改良和優(yōu)化:①加大硬件投入,參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)建近500 m2、獨立的“十站式”考核場所,并安裝視頻播放和數(shù)字化監(jiān)控及回放系統(tǒng),增購計算機模擬軟件、仿真模型、生理驅(qū)動模擬人等,用于醫(yī)學(xué)生臨床能力的考核及臨床技能的教學(xué)與培訓(xùn),利用現(xiàn)代技術(shù)手段,實施智能化考試管理,使考試流程更加規(guī)范。②重新設(shè)置考站,借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校實施OSCE考試的經(jīng)驗,結(jié)合我校實際,確定包括病史采集,體格檢查,輔助檢查,病例分析,急救技能,內(nèi)、外、婦、兒技能考核,中醫(yī)基礎(chǔ)等共10站考試內(nèi)容,每站考試時間9 min,中間間隔1 min,歷時100 min,并加大考核試題綜合性、增加溝通能力比分權(quán)重。③嚴(yán)格考官選拔,從直屬和非直屬附屬醫(yī)院中選拔技術(shù)過硬、中級以上職稱的臨床帶教醫(yī)師擔(dān)任考官,考官要經(jīng)過考前培訓(xùn),完全了解OSCE的實施過程,考試過程中保持良好的依從性,依照評分細則打分,盡量做到公平公正。通過3年的實施,我校OSCE評價體系逐步完善,考核結(jié)果能比較客觀、全面的反應(yīng)學(xué)生臨床綜合技能水平。
在臨床技能教學(xué)面臨種種不利因素的背景下,對醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)模式改革做積極的嘗試,全面優(yōu)化實踐教學(xué)課程體系,獨立開設(shè)《臨床技能實訓(xùn)》跨學(xué)期課程;加大實訓(xùn)室開放力度,推行項目過關(guān)卡片模式;推進實習(xí)前培訓(xùn)模式改革,并進一步完善了技能考核方法,對于提高畢業(yè)生臨床基本技能和綜合技能具有重要意義。
[1] 溫紅玲.對臨床實習(xí)的幾點建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(9):136-137.
[2] 宮福清,戴艷軍.我國醫(yī)學(xué)生總體培養(yǎng)目標(biāo)定位的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(5B):57-58,封3.
[3] 王春桔,齊建強.崗前培訓(xùn)模式的改革探討[J].光明中醫(yī),2013,28(2):418-420.