中醫(yī)類專業(yè)學生臨床技能培養(yǎng)的實踐與探索

樓 瑩 劉 赟

(福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)技能實踐教學中心，福建 福州 350122)

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科。只有加強臨床技能訓練，培養(yǎng)學生動手能力，才能促進醫(yī)學生較快地向臨床醫(yī)師轉變[1]，臨床技能是“全球醫(yī)學教育最基本要求(global minimum essential requirements in medical education，GMER)”七大領域其中的一個重要領域，是培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)學生臨床技能的高低，是衡量醫(yī)學教育質(zhì)量的重要指標之一。

1 臨床技能教學存在的主要問題

我國醫(yī)學生總體培養(yǎng)目標，應定位于培養(yǎng)醫(yī)學人文精神和醫(yī)學科學精神相結合的有一定實踐能力的醫(yī)學人才[2]，近年來學生臨床基本技能整體水平下降，究其原因主要有：①醫(yī)療環(huán)境的影響：隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布及患者自我保護意識日益強化等原因，醫(yī)學生實際接觸病人并進行技能操作練習的機會越來越少，使得臨床實踐教學難度增加，實習質(zhì)量受影響；②高校擴招帶來的沖擊：隨著國家教育體制的轉變，我國高等醫(yī)學院校不斷擴招，擴招后學生人數(shù)大幅度增加，教學資源日趨緊張，臨床技能教學的條件不足更為突出，實訓場地無論是數(shù)量或質(zhì)量都滿足不了臨床實踐教學的需要；③課程結構、考核模式對臨床技能教學的影響：傳統(tǒng)的醫(yī)學課程設置往往注重書本知識的學習，對學生知識的掌握也是以書面測試為主，學生習慣于教師“滿堂灌”式的教學方式，習慣于背誦書本知識，重理論、輕實踐，導致學生實踐動手能力相對薄弱。

2 積極探索臨床技能教學的新途徑

針對以上諸多不利因素所造成的影響，我們在臨床技

能教學模式改革方面做了有益的嘗試。對于提高醫(yī)學生臨床實際操作能力和臨床診斷思維收到了較好的成效。

2.1 優(yōu)化實踐教學課程體系，增加動手機會 2009年我們試點開設《臨床技術》選修課，學生反映良好，通過問卷調(diào)查了解到學生普遍認為開設此類課程很有必要，2011年我們在此基礎上進行課程改革，通過中醫(yī)學院和模擬醫(yī)院的共同努力，率先在低年級學生中新設《臨床技能實訓》課程，強化臨床技能實訓環(huán)節(jié)。自2011年起，我們從中醫(yī)學專業(yè)開始試點，獨立開設《臨床技能實訓》跨學期課程，該課程自大二下學期開始直至大四下學期，以模擬醫(yī)院為教學基地，利用教學模型和標準化患者對學生進行循序漸進的培訓，將臨床技能的教學貫穿臨床教學的始終，主要包括2方面內(nèi)容：①專業(yè)技能操作課程，內(nèi)容包括各項臨床技能的目的、適應證、禁忌證、操作步驟、操作注意事項；②醫(yī)院醫(yī)療診療流程、醫(yī)療事故防范、醫(yī)事法規(guī)與醫(yī)療制度、病歷書寫、臨床思維等講座，每學期0.5～1學分，共開5個學期，可以引導、督促低年級學生應充分利用業(yè)余時間重視實踐能力培養(yǎng)，且學生在掌握一些臨床技能后，又能加深對所學專業(yè)的認知與認同，提高學習興趣，達到理論學習與實踐學習的統(tǒng)一。

2.2 加大實訓室開放力度，推行項目過關卡片模式 從2009年起，模擬醫(yī)院臨床技能實訓室、護理實訓室、醫(yī)學美容實訓室、針灸推拿實訓室、西醫(yī)臨床診斷實訓室等技能實訓室除教學任務外均實行全方位的開放，在課余時間每周一至周四的18：30～21：00全面開放，增加了開放次數(shù)，擴大了開放項目，以保證學生自主練習的需求。經(jīng)統(tǒng)計，2011—2012學年各實訓室共培訓學生17 000余人次，開放學時數(shù)1 800。我們于2011年首創(chuàng)實習前臨床技能項目卡片過關考核。面向全校醫(yī)學專業(yè)學生，根據(jù)不同專業(yè)的培養(yǎng)方案，設計不同的考核項目內(nèi)容，以“項目卡片”管理的模式，學生通過教師指導、實訓室視頻演示觀摩熟練掌握每一種臨床技能，達到規(guī)范、熟練、精準。當操作項目練習次數(shù)達到規(guī)定次數(shù)后，申請進行該項目的階段考核，學生必須在下臨床實習前通過所有項目考核，老師根據(jù)學生的申請情況，定期安排技能考核。實踐證明該種考核方式是引導學生自主練習的有效形式，充分調(diào)動了學生的學習主動性，促進學生練習時做到認真、嚴謹，保證學生掌握各項技能。

2.3 推進崗訓模式改革，提高崗訓實效 大四下學期，為使學生盡快進入實習生角色，模擬醫(yī)院對學生進行實習前強化培訓，傳統(tǒng)的崗前培訓都是集中在實習前1～2周進行理論及臨床技能的培訓，在1～2周內(nèi)，我校大四學生包含中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結合專業(yè)、臨床醫(yī)學專業(yè)、康復醫(yī)學專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、醫(yī)學美容專業(yè)等近800名均要在此時間內(nèi)完成臨床技能項目，為在短時間內(nèi)完成培訓任務，只能60～80名同學配一名老師，7～8名共用一套操作用物，這導致了學生集中填鴨式的被動接受知識，短時間內(nèi)師資及操作物品的緊缺，學生無法按要求掌握規(guī)定操作內(nèi)容。從2010年開始，我們推進崗訓模式改革：①打破傳統(tǒng)集中式崗前培訓模式，將崗前培訓分散在大四下學期進行，將大班教學改成小班教學，保證20～30名同學配一名老師，2～4名用一套操作用物；②將崗前培訓練習課轉化成一門課程，將練習課與計劃授課學時以1∶1方式對應配備，保證學生有足夠的練習時間，老師全程參與，隨時解答學生疑惑，保證練習質(zhì)量；③在培訓結束后進行多站式考核，考核不過關的學生不能進入畢業(yè)實習階段，保證了實習生的質(zhì)量。研究證明改革后的崗前培訓模式更適合學生進入實習的需要[3]。

2.4 完善技能考核方法，規(guī)范技能考核體系 臨床技能考核是測試醫(yī)學生合格與否的重要手段，客觀結構化臨床考試(OSCE)將考試從理論知識轉向范圍更廣的臨床技能，重視被試者與患者的互動，并通過一致的評分標準有效避免評分者主觀差異，增加了考試的客觀性。模擬醫(yī)院2010年開始在五年制中醫(yī)學專業(yè)中試用，2011年推廣到了七年制中醫(yī)學專業(yè)，為了進一步完善考核，2012年我們對OSCE全面改良和優(yōu)化：①加大硬件投入，參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準，創(chuàng)建近500 m2、獨立的“十站式”考核場所，并安裝視頻播放和數(shù)字化監(jiān)控及回放系統(tǒng)，增購計算機模擬軟件、仿真模型、生理驅(qū)動模擬人等，用于醫(yī)學生臨床能力的考核及臨床技能的教學與培訓，利用現(xiàn)代技術手段，實施智能化考試管理，使考試流程更加規(guī)范。②重新設置考站，借鑒國內(nèi)外醫(yī)學院校實施OSCE考試的經(jīng)驗，結合我校實際，確定包括病史采集，體格檢查，輔助檢查，病例分析，急救技能，內(nèi)、外、婦、兒技能考核，中醫(yī)基礎等共10站考試內(nèi)容，每站考試時間9 min，中間間隔1 min，歷時100 min，并加大考核試題綜合性、增加溝通能力比分權重。③嚴格考官選拔，從直屬和非直屬附屬醫(yī)院中選拔技術過硬、中級以上職稱的臨床帶教醫(yī)師擔任考官，考官要經(jīng)過考前培訓，完全了解OSCE的實施過程，考試過程中保持良好的依從性，依照評分細則打分，盡量做到公平公正。通過3年的實施，我校OSCE評價體系逐步完善，考核結果能比較客觀、全面的反應學生臨床綜合技能水平。

在臨床技能教學面臨種種不利因素的背景下，對醫(yī)學生臨床技能教學模式改革做積極的嘗試，全面優(yōu)化實踐教學課程體系，獨立開設《臨床技能實訓》跨學期課程；加大實訓室開放力度，推行項目過關卡片模式；推進實習前培訓模式改革，并進一步完善了技能考核方法，對于提高畢業(yè)生臨床基本技能和綜合技能具有重要意義。

[1] 溫紅玲.對臨床實習的幾點建議[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(9)：136-137.

[2] 宮福清，戴艷軍.我國醫(yī)學生總體培養(yǎng)目標定位的思考[J].醫(yī)學與哲學，2012，33(5B)：57-58，封3.

[3] 王春桔，齊建強.崗前培訓模式的改革探討[J].光明中醫(yī)，2013，28(2)：418-420.