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    多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的中西醫(yī)治療

    2013-04-09 07:37:33高霖雨趙鳴芳
    河北中醫(yī) 2013年11期

    高霖雨 趙鳴芳

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生,江蘇 南京 210029)

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)由于在臨床上常見、高發(fā)及對女性生殖內(nèi)分泌產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響,越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。高雄激素血癥被認(rèn)為是PCOS的診斷依據(jù)之一,對于PCOS的發(fā)生發(fā)展具有關(guān)鍵性的影響作用。茲就PCOS高雄激素血癥的產(chǎn)生機(jī)制及中西醫(yī)治療方法綜述如下。

    1 PCOS高雄激素血癥

    1.1 發(fā)生機(jī)制 女性體內(nèi)雄激素主要有雄烯二酮、睪酮、硫酸脫氫表雄酮及雙氫睪酮等。有研究表明,PCOS患者過高的雄激素主要來源于卵巢,膜細(xì)胞在黃體生成激素(LH)的作用下生成雄激素,這一過程同時(shí)受到一系列局部生長因子、激素及細(xì)胞因子的旁分泌和(或)自分泌調(diào)節(jié)[1]。PCOS形成高雄激素血癥的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面:①卵泡成熟停滯和閉鎖;②卵巢類固醇合成阻滯;③高LH水平;④雄激素合成增加[2]。雄激素促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的生長分化,并刺激卵泡的生長,抑制細(xì)胞凋亡,在卵泡發(fā)育至優(yōu)勢卵泡之前,高雄激素的狀態(tài)可以促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育。在高雄激素的刺激下,大量的竇卵泡被募集和選擇,但在進(jìn)入卵泡選擇階段后,高雄激素會抑制優(yōu)勢卵泡的形成,導(dǎo)致無排卵。

    1.2 臨床表現(xiàn) 對于女性來說,雄激素的主要靶器官是皮膚的毛囊、皮脂腺,雄激素過多可引起多毛、脫發(fā)和痤瘡[3],多毛以性毛為主,如陰毛濃密,分布異常,延及肛周、腹股溝或見腹中線多毛,尚有上唇細(xì)須或乳暈周圍有長毛出現(xiàn)。

    2 PCOS高雄激素血癥的中西治療

    2.1 西醫(yī)治療 臨床上往往根據(jù)PCOS臨床特征及就診的主要目的綜合考慮來制訂治療方案,一般不以單純治療高雄激素為目標(biāo),而主要以調(diào)整生活方式、調(diào)理內(nèi)分泌代謝、促排卵及調(diào)整月經(jīng)為主,當(dāng)代謝狀態(tài)好轉(zhuǎn),恢復(fù)正常月經(jīng)周期等后,高雄激素狀態(tài)可以隨之改善,對血雄激素水平明顯升高者,可選用藥物抑制雄激素的合成[4]。

    2.1.1 抑制雄激素合成 抑制卵巢雄激素合成的主要是各種復(fù)方避孕藥,可以減少LH分泌,抑制卵巢雄激素產(chǎn)生,增加肝臟生成性激素結(jié)合球蛋白(SHBG),從而減少血清雄激素水平[5]。抑制腎上腺皮質(zhì)雄激素合成主要是各種糖皮質(zhì)激素,如地塞米松等[6]。

    2.1.2 拮抗雄激素受體

    2.1.2.1 醋酸環(huán)丙孕酮 醋酸環(huán)丙孕酮具有很強(qiáng)的抗雄激素作用,它能與雄激素受體相結(jié)合,拮抗雄激素的作用。另外,醋酸環(huán)丙孕酮還能抑制5α-還原酶,加快睪酮的清除。目前國內(nèi)常用的炔雌醇環(huán)丙孕酮片是醋酸環(huán)丙孕酮與炔雌醇的復(fù)合制劑,其含有的炔雌醇成分可避免突破性出血,增加SHBG而減少血中有生物活性的游離睪酮水平[7]。

    2.1.2.2 螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是人工合成的17-螺內(nèi)酯甾類化合物及拮抗醛固酮的利尿劑,可與雙氫睪酮競爭結(jié)合雄激素受體(親和力為67%)而發(fā)揮抗雄激素作用。此外,螺內(nèi)酯可抑制卵巢和腎上腺皮質(zhì)雄激素的合成;抑制17β-脫氫酶,17β-脫氫酶的生理作用是把雄激素活性較低的雄烯二酮轉(zhuǎn)化成雄激素活性較高的睪酮;抑制5α-還原酶,抑制5α-還原酶的生理作用是把睪酮轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮,雙氫睪酮的活性比睪酮的活性高[8]。

    2.1.2.3 氟他胺 氟他胺為非類固醇的雄激素拮抗劑,它與雙氫睪酮的立體結(jié)構(gòu)相似,可通過抑制雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合而發(fā)揮抗雄激素作用9]。

    2.1.3 5α-還原酶抑制劑 非那雄胺能抑制細(xì)胞內(nèi)酶-Ⅱ型5α-還原酶的活性,抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)化,從而降低體內(nèi)雙氫睪酮水平[10]。非那雄胺本身不具有雄激素活性或抗雄激素活性,也沒有雌激素或孕激素活性,因此使用后卵泡刺激素(FSH)、LH及催乳素(PRL)水平?jīng)]有變化[11]。

    2.1.4 胰島素增敏劑 二甲雙胍作為一種雙胍類降糖藥,也用于PCOS的治療,其可降低細(xì)胞色素P450c17a活性,抑制卵泡膜細(xì)胞雄激素的產(chǎn)生,改善PCOS的高雄激素癥狀[12]。

    2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)學(xué)中并沒有與PCOS直接相對應(yīng)的病名,但PCOS臨床以慢性無排卵和高雄激素所導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)及不孕為普遍特征,因此多歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥等范疇。PCOS病機(jī)復(fù)雜,證候多變,病變臟腑主要涉及腎、肝、脾,腎虛(腎陽虛、腎陰虛)、痰濕、血瘀是其重要證候[13]。

    2.2.1 臨床應(yīng)用 馬曼華等[14]觀察調(diào)腎清肺中藥(藥物組成:金銀花20 g,炙枇杷葉10 g,桃仁10 g,杏仁10 g,蒲公英20 g,菟絲子10 g,補(bǔ)骨脂10 g,知母10 g)對PCOS高雄激素血癥的影響,并與采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療對照觀察。結(jié)果顯示,2組對患者治療前后性激素水平及卵巢體積的變化均有明顯改善作用(P<0.05),且2組改善水平相當(dāng),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吳美蘭[15]認(rèn)為PCOS高雄激素血癥痤瘡是因腎陽虛命門火衰,腎中浮越之元陽化火所致,故臨床多采用引火歸原法治療PCOS高雄激素性痤瘡,藥用右歸丸,能溫補(bǔ)腎陽,使元陽(命火)得歸其原,故痤瘡自消。陶莉莉等[16]觀察加減龍膽瀉肝湯對肝經(jīng)郁火型PCOS患者高雄激素血癥的影響,并與采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療對照觀察。結(jié)果顯示,2組治療后臨床癥狀(月經(jīng)異常、痤瘡及基礎(chǔ)體溫)較治療前均有明顯改善(P<0.05),且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組治療后血清LH、LH/FSH、游離睪酮及雄烯二酮水平均較治療前明顯降低(P<0.05),且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。李小平[17]觀察加減滋癸湯對肝腎陰虛型PCOS高雄激素血癥的療效。將66例患者隨機(jī)分為中藥治療組和西藥對照組,各33例。中藥組予加減滋癸湯(藥物組成:山茱萸15 g,女貞子12 g,墨旱蓮9 g,菟絲子12 g,白芍藥12 g,紫石英30 g,淫羊藿9 g)治療,西藥對照組予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療。結(jié)果治療停藥1個(gè)月經(jīng)周期后2組患者LH、睪酮、LH/FSH比值均較治療前明顯降低,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),停藥6個(gè)月經(jīng)周期后,中藥組與治療前水平比較仍下降明顯(P<0.01),西藥組恢復(fù)到治療前水平(P>0.05)。說明加減滋癸湯可有效改善肝腎陰虛型PCOS高雄激素血癥情況,且遠(yuǎn)期療效鞏固可靠。徐淑琴[18]以疏肝補(bǔ)腎法治療PCOS高雄激素血癥及高胰島素血癥30例,并與西醫(yī)常規(guī)治療15例對照觀察。中藥組基本方組成:制龜版20 g,柴胡18 g,菟絲子12 g,茯苓15 g,山茱萸12 g,淫羊藿10 g,生地黃10 g,當(dāng)歸12 g,制香附15 g,白芍藥12 g,枸杞子15 g,川牛膝10 g。每個(gè)月經(jīng)周期第5~14 d在基本方上兼以健脾化痰,加用炒白術(shù)12 g、山藥10 g、蒼術(shù)10 g、炙黃芪12 g、皂角刺10 g、陳皮10 g;第15~28 d在基本方上兼以活血通絡(luò),加用桃仁10 g、赤芍藥15 g、牡丹皮12 g、益母草12 g、川芎10 g、雞血藤12 g、路路通12 g、川牛膝10 g。西藥組予鹽酸二甲雙胍聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療。均以3個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。結(jié)果,中藥組綜合臨床總有效率83.33%,西藥組綜合臨床總有效率80.00%,2組綜合臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2.2 實(shí)驗(yàn)研究 張永峰等[19]探討濟(jì)坤煎劑對PCOS高雄激素血癥小鼠卵巢排卵的干預(yù)作用,認(rèn)為本病以腎虛為本,痰瘀蘊(yùn)結(jié)為標(biāo),故以補(bǔ)腎化痰活血為基本治法,在二陳湯、芎歸散、芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上組成經(jīng)驗(yàn)方濟(jì)坤煎劑(藥物組成:菟絲子15 g,女貞子15 g,山茱萸15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,白芍藥15 g,陳皮10 g,制半夏10 g,茯苓15 g,生甘草10 g)。結(jié)果顯示,濟(jì)坤煎劑有明顯促進(jìn)模型小鼠的排卵作用,其作用機(jī)制可能與降低卵巢組織胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的表達(dá)水平有關(guān),從而進(jìn)一步調(diào)整內(nèi)分泌,改善多囊卵巢的病理改變。

    2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 宗巖等[20]采用中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS高雄激素血癥36例。中藥基本方組成:當(dāng)歸15 g,白芍藥15 g,熟地黃20 g,菟絲子15 g,山茱萸10 g,香附12 g,茯苓12 g,蒼術(shù)12 g,車前子12 g,川牛膝12 g,鹿角霜6 g。隨月經(jīng)周期化裁:經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血加用女貞子、墨旱蓮;經(jīng)間期溫陽活血加用紅花、炮穿山甲粉以促進(jìn)排卵;經(jīng)前期平衡陰陽、氣血雙調(diào)加用紫河車、淫羊藿、柴胡、牡丹皮;行經(jīng)期則以行氣活血調(diào)經(jīng)為主。同時(shí)配合西藥炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)治療。結(jié)果:治愈9例,有效24例.無效3例,總有效率91.67%。

    3 小結(jié)與展望

    綜上所述,臨床上西醫(yī)從不同方面、不同角度對PCOS高雄激素血癥展開治療均有較好的臨床療效。中醫(yī)則根據(jù)疾病的病因病機(jī),運(yùn)用中醫(yī)理論,辨證論治,不僅有效改善了患者的臨床癥狀,還對各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善有一定優(yōu)勢,也取得了較好的臨床效果。但是由于目前中醫(yī)尚缺乏統(tǒng)一的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn),大部分臨床樣本較少,在今后的臨床研究中應(yīng)不斷完善,為PCOS高雄激素血癥研究開拓更廣闊的空間。

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