中醫(yī)藥治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的研究進展※

劉 宇 劉如秀

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院2011級碩士研究生，北京 100053)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是指由于冠狀動脈粥樣硬化，導致血管狹窄甚或阻塞，和/或因冠狀動脈功能改變導致心肌缺血、缺氧壞死引起的心臟病。隨著現(xiàn)代社會生活方式及飲食結(jié)構的改變，動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率有逐年增加的趨勢，已成為危害人類生命健康的重要因素。冠心病屬于中醫(yī)胸痹范疇，中醫(yī)藥以其獨特的療法，在辨治論治冠心病方面顯示了一定的優(yōu)勢。茲就近年來中醫(yī)藥治療冠心病的應用概況綜述如下。

1 冠心病的中醫(yī)病因病機研究

1.1 古代病因病機研究 根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)可從胸痹、心痛、真心痛、心悸、怔忡等病論治。對其病機，古人早有論述，《靈樞·五邪》“邪在心，則病心痛”，《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，《素問·舉痛論》“寒氣客于背俞之脈……其俞注于心，故相引而痛”、“脈澀則血虛，血虛則痛其俞注于心，故相引而痛”。漢·張仲景《金匱要略》“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹者以其陰弦故也”，認為胸痹的病機為上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，即本虛標實之證，因陰乘陽位，痰濁內(nèi)阻，胸陽不振，不通或不榮而痛。隋·巢元方《諸病源候論·心痛不能飲食候》“冷乘于心，陰陽相乘，冷熱相擊，故令痛也”，《諸病源候論·心痹候》“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時害飲食…是謂之心痹”，認為胸痹主要因陰寒痹阻致胸陽不振、氣血虛弱、心失所養(yǎng)而發(fā)。宋·《圣濟總錄·卒心痛》“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之，其狀痛如寒痛，不得息”，《圣濟總錄·久心痛》“其久成痛者，由風冷邪氣，乘于心支別絡，停滯不去，發(fā)作有時，故經(jīng)久不瘥也”，認為胸痹乃本虛標實之證，臟腑虛弱為本，風寒冷邪為標。

1.2 現(xiàn)代病因病機研究 楊寶元教授認為氣虛血瘀是冠狀動脈粥樣硬化形成的基本病理，胸陽不振是冠心病心絞痛發(fā)作的基本病機，心居陽位，心臟的正常運行全賴于強大旺盛的陽氣為動力，才能推動氣血在人體各臟腑經(jīng)脈中運行，所以心胸最需陽氣的貫注[1]。王國三認為心氣虛損是冠心病心絞痛發(fā)生的主要病機，且這一病機始終貫穿于整個病理過程之中，在此基礎上又導致氣滯、痰凝、血瘀等病理改變[2]。張伯禮根據(jù)多年臨床經(jīng)驗指出，冠心病多見兼夾證候，如氣滯血瘀、氣虛血瘀等證，近些年來尤多兼夾濕濁痰邪，但瘀卻為其病理基礎，臨床常見體征為舌紫、苔膩[3]。楊颙認為冠心病病因病機不外虛實2個方面，實是指寒凝、氣滯、血瘀及痰阻，阻遏胸陽，心脈痹阻而形成胸痹；虛是指陰虛、血虛、陽虛、氣陰兩虛導致心失所養(yǎng)，心脈痹阻而致胸痹；由于胸痹屬內(nèi)傷疾患，“實由虛生”之故，臨床上病例多為虛實并見，有偏實證或偏虛證之分，在臨床分型證治時，以虛為綱，下分寒凝、血瘀、痰阻、血虛進行辨證施治[4]。路志正教授認為脾胃居中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機升降之樞紐，升降有序，氣機通暢，人即安康；若中焦脾胃有病，升降失司，氣機不暢，則阻礙胸中肺氣的宣發(fā)與肅降，進而影響到心，即可誘發(fā)或加重胸痹[5]。柴建明[6]認為冠心病主要與胸中陽氣虛衰有關，因心居上焦，為清陽之府，心屬火主陽氣，為陽中之太陽，心主血，心臟的正常節(jié)律搏動必須依賴心氣的推動和陽氣的激發(fā)，因陽衰不化陰，痰濁內(nèi)生，氣衰不帥血運行，而致血瘀，發(fā)生胸痹心痛等證。

2 冠心病的中醫(yī)治療應用

2.1 益氣活血 馮躍等[7]采用益氣活血湯觀察治療冠心病心絞痛，將患者隨機分為2組。治療組給予益氣活血湯[藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，茯神15 g，酸棗仁20 g，當歸12 g，川芎15 g，丹參15 g，葛根30 g，檀香10 g]治療；對照組給予山海丹膠囊治療。2組均治療4周后，治療組對輕度心絞痛總有效率100%，對中度心絞痛總有效率86.67%；對照組對輕度心絞痛總有效率90.48%，中度心絞痛總有效率55.56%。2組輕度心絞痛總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，中度心絞痛總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。韓素芳[8]在辨證論治的基礎上采用益氣活血湯(藥物組成：黃芪30 g，丹參12 g，赤芍藥12 g，紅花10 g，三七粉(沖)3 g，當歸12 g，枳殼10 g，炙甘草5 g)加減治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛30例，并與常規(guī)西藥治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率46.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。陳國等[9]觀察益氣溫陽、活血通絡法治療冠心病心絞痛的臨床療效，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療對照觀察。對照組予低鹽、低脂飲食，并常規(guī)服用單硝酸異山梨酯緩釋片、拜阿司匹林、氟伐他汀膠囊；治療組在對照組基礎上加服益氣溫陽、活血通絡為主的中藥(藥物組成：人參10 g，黃芪18 g，熟附子15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，當歸18 g，赤芍藥18 g，丹參20 g，五靈脂12 g，桃仁15 g，薤白12 g，枳殼18 g)治療。2組均治療30 d后治療組總有效率90.7%，對照組總有效率76.9%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 疏肝解郁 樸利文等[10]以疏肝解郁、補腎助元、活血止痛為治則，觀察疏肝益腎通脈湯治療冠心病心絞痛的臨床療效，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療對照觀察。對照組給予單硝酸異山梨酯與酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)治療；治療組在對照組治療基礎上加用疏肝益腎通脈湯(藥物組成：杜仲15 g，郁金10 g，蒺藜15 g，牛膝10 g)治療。2組治療8周后，治療組總有效率96.4%，對照組總有效率72.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。石人強等[11]觀察理氣通脈湯治療冠心病心絞痛的臨床療效，將患者隨機分為2組。對照組予丹參注射液、阿司匹林治療；治療組在對照組基礎上加用理氣通脈湯(藥物組成：當歸25 g，生地黃15 g，桃仁15 g，紅花10 g，枳殼10 g，柴胡15 g，桔梗20 g，牛膝30 g，川芎10 g，水蛭1.5 g，甘草10 g)治療。結(jié)果：治療組總有效率93.55%，對照組總有效率74.42%，2組總有效率比較差異顯著有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 滋陰活血 張玉璞等[12]觀察滋陰活血法治療糖尿病合并冠心病的臨床療效，將2型糖尿病合并冠心病且中醫(yī)辨證為陰虛血瘀型患者隨機分為2組。對照組常規(guī)口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，并予長效消心痛及復方丹參滴丸治療；治療組在對照組基礎上加用中藥滋陰活血方(藥物組成：生地黃、熟地黃、黃芪、山茱萸、丹參、墨旱蓮等)治療。結(jié)果：治療組總有效率83.33%，對照組總有效率69.67%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療組對患者相關血液流變學指標、血脂指標及血小板凝集率的改善明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 補脾益腎 黃芝蘭[13]采用溫腎健脾法(以附子理中湯為基礎方加減)治療胸痹34例。結(jié)果：治愈12例(35.29%)，好轉(zhuǎn)19例(55.88%)，無效3例(8.83)，總有效率91.17%。張衛(wèi)斌[14]通過觀察補腎活血化痰方(藥物組成：制何首烏、補骨脂、懷牛膝、三七、川芎、制半夏、石菖蒲、黃芪)對動脈粥樣硬化(AS)模型家兔的作用，研究補腎活血化痰法對AS斑塊炎性因子的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)補腎活血化痰方可顯著降低AS家兔血漿纖維蛋白原(Fg)、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-18(IL-18)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)5種炎性因子水平，減少MCP-1及MMP-9免疫組化陽性細胞表達面積。董曉斌[15]觀察益腎健脾活血化痰法穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化(CAS)斑塊的臨床作用，將70例冠心病心絞痛患者隨機分成2組。對照組給予辛伐他汀聯(lián)合常規(guī)西藥治療；治療組給予益腎健脾活血化痰方(藥物組成：淫羊藿15 g，女貞子15 g，黨參30 g，黃芪15 g，澤瀉18 g，丹參18 g，水蛭9 g，川芎15 g)聯(lián)合常規(guī)西藥治療。2組均治療4周后，治療組心絞痛療效總有效率97.22%，心電圖療效總有效率88.89%；對照組心絞痛療效總有效率85.30%，心電圖療效總有效率73.53%。2組心絞痛療效及心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，治療組治療后對血脂指標[血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、內(nèi)皮功能指標[一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)、內(nèi)皮素(ET)]、白細胞計數(shù)(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及Fg的改善均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或0.01)。說明益腎健脾活血化痰方具有明顯的穩(wěn)定CAS的作用。

2.5 推拿按摩 胡國強[16]運用中醫(yī)按摩的溫通法治療冠心病27例，手法選用推、擦、揉、點、拿、壓，取穴心俞、厥陰俞、肝俞、脾俞、胃俞、涌泉、屋翳、天池、靈墟、內(nèi)關、神門、足三里。結(jié)果：顯效15例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，總有效率85.2%。孫旭紅[17]研究探討推拿療法在冠心病患者治療中的積極作用，將187例冠心病患者隨機分為2組，推拿治療組105例，對照組82例。對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療；治療組在對照組治療基礎上加用推拿治療，主要取穴內(nèi)關、神門、心俞、肺俞、腎俞、命門、腰陽關、膻中、中脘、豐隆、太淵、涌泉及前胸部、腹部、背部、督脈及膀胱經(jīng)循行部位。結(jié)果：治療組總有效率89.5%，對照組總有效率56.1%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組療效優(yōu)于對照組。

2.6 中藥制劑 錢雪松[18]觀察川芎嗪注射液治療冠心病的臨床療效。治療組60例，其中心絞痛33例，急性心肌梗死6例，心力衰竭21例；對照組60例，其中心絞痛29例，急性心肌梗死7例，心力衰竭24例。2組均在常規(guī)基礎治療基礎上，治療組應用川芎嗪注射液治療，對照組應用極化液(葡萄糖注射液+胰島素+氯化鉀)治療。結(jié)果：治療組心絞痛顯效率84.8%，急性心肌梗死顯效率66.6%，心力衰竭顯效率71.4%；治療組心絞痛顯效率27.5%，急性心肌梗死顯效率28.5%，心力衰竭顯效率12.5%。2組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組優(yōu)于對照組。鮑紅艷[19]觀察丹參滴丸治療冠心病52例的臨床療效，并與應用消心痛治療52例對照觀察。結(jié)果：治療組顯效率57.69%，有效率36.54%；對照組顯效率17.31%，有效率25.00%。2組顯效率及有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。顧曉強等[20]觀察丹紅注射液治療冠心病的臨床療效。對照組給予抗血小板聚集、抗凝和擴張冠狀動脈等常規(guī)治療；治療組在對照組基礎上加用丹紅注射液治療。結(jié)果：治療組總有效率96.9%，對照組總有效率86.2%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高春梅等[21]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用葛根素治療冠心病心絞痛48例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療48例對照觀察。結(jié)果：治療組臨床療效總有效率95.8%，心電圖療效總有效率為93.8%；對照組臨床療效總有效率77.5%，心電圖療效總有效率65.0%。2組臨床療效及心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。吳澤銘等[22]觀察舒血寧注射液治療冠心病心絞痛50例的臨床療效，并與口服單硝酸異山梨酯緩釋片治療50例對照觀察。結(jié)果：治療組心絞痛療效總有效率96.0%，心電圖療效總有效率76.0%；對照組心絞痛療效總有效率60.0%，心電圖療效總有效率50.0%。2組心絞痛療效及心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。王斌等[23]觀察通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效。將108例冠心病心絞痛患者隨機分為2組，對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療；治療組在對照組的基礎上加用通心絡膠囊治療。結(jié)果：治療組總有效率96.4%，對照組總有效率82.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 總結(jié)與展望

近年來，中醫(yī)從多角度、多層次對冠心病進行研究總結(jié)，逐漸對其辨證論治取得了共識，多從氣虛、陽虛、血瘀、痰濁立論，應用溫陽、益氣、活血、化痰為法，取得顯著療效。大量報道均已證實，中醫(yī)藥治療冠心病取得了一定的進展，且均未見明顯不良反應，但研究中仍存在一系列的問題，如缺乏統(tǒng)一的辨證分型，每個患者所處疾病的發(fā)展過程不盡相同，導致沒有統(tǒng)一規(guī)范的辨證規(guī)范標準，且多數(shù)研究科學性低、實驗樣本量小、低水平重復、研究過于分散、與中醫(yī)辨證論治的特質(zhì)相關性差及可重復性差，治療相關的中藥復方?jīng)]有進行對應的藥理研究工作。因此，中醫(yī)治療冠心病相關證治研究、中藥藥理學研究、采用循證醫(yī)學進行多中心大樣本臨床試驗研究及分子生物學研究可作為今后中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究工作的重點，以更加準確地指導用藥。

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