早期綜合康復(fù)治療卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位47例臨床觀察

蔣金鵬 王 凱 車 媛

(中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100700)

肩關(guān)節(jié)半脫位是是指肱骨頭下移，部分脫離肩胛骨的關(guān)節(jié)盂，是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)60%～70%。目前普遍認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)半脫位是導(dǎo)致肩痛及肩手綜合征等的主要原因和危險(xiǎn)因素之一[1]，嚴(yán)重影響患者肢體功能的康復(fù)。2009-12—2012-04，我們采用早期綜合康復(fù)治療卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者47例，結(jié)果如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 全部47例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者。男31例，女16例；年齡36歲～81歲，平均(61.6±2.3)歲；其中缺血性卒中32例，出血性卒中15例；病程1～4周，平均(2.8±0.4)周。均經(jīng)X線片或CT等影像學(xué)檢查及臨床癥狀、體征確診。

1.2 治療方法

1.2.1 良肢位擺放 良肢位擺放是預(yù)防和治療卒中后早期肩關(guān)節(jié)半脫位的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。仰臥位時(shí)患側(cè)肩胛骨下方墊一個(gè)折疊成厚度約2～3 cm厚的毛巾，使肩胛骨向前伸，上肢肘關(guān)節(jié)伸展，手部墊高，略高于身體平面?；紓?cè)臥位時(shí)患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，患臂向前伸展，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后。健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢向前方伸出，患側(cè)手臂下方墊一個(gè)與軀干同高的抱枕，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手指自然伸展。同時(shí)應(yīng)注意軀干及患側(cè)下肢的良肢位擺放。

1.2.2 冰刺激 冰刺激是利用帶冰的棉簽或者刷子快速擦刷患側(cè)三角肌和岡上肌等肌群，使肌肉快速收縮，以達(dá)到增加遲緩肌肉張力的目的。每次冰刺激時(shí)間在3 min左右，中間應(yīng)有間歇，以恢復(fù)肌肉對(duì)冰刺激反應(yīng)的不應(yīng)期。每次冰刺激時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，治療后應(yīng)注意保暖。

1.2.3 肩關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練

1.2.3.1 傳統(tǒng)康復(fù)治療 在做康復(fù)訓(xùn)練之前從患肢近端開始以揉法對(duì)癱瘓肌群進(jìn)行按摩，重點(diǎn)按摩三角肌群和岡上肌群，手法宜輕柔和緩，在肩關(guān)節(jié)使用適量的小搖法和關(guān)節(jié)松動(dòng)。訓(xùn)練后在肩關(guān)節(jié)近端肌群實(shí)施拍法，促進(jìn)肌群收縮，手法宜輕柔和緩。

1.2.3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 肩胛帶的運(yùn)動(dòng)，一手固定盂肱關(guān)節(jié)前部，另一手固定肩胛下角，兩手稍用力擠壓固定肩胛帶，使患者被動(dòng)地完成各方向的運(yùn)動(dòng)；肩關(guān)節(jié)做屈曲外展及后伸的運(yùn)動(dòng)。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中應(yīng)避免使患者感到過(guò)分的疼痛，如果出現(xiàn)過(guò)分的疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整手法或停止治療，并做進(jìn)一步檢查，分析原因，找出問(wèn)題，調(diào)整治療方案。

1.2.3.3 本體感覺(jué)刺激 在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，患者可臥位或者坐位，治療師一手固定患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)，另一手與患手相握，并沿患側(cè)手臂直線向肩部垂直施壓，每次施壓保持10 s，每組10次，做完一組后治療師用手輕拍三角肌群和岡上肌群。也可以通過(guò)患者自主訓(xùn)練：患者坐位，腕關(guān)節(jié)背曲，手掌支撐于臀部水平稍外側(cè)的治療床面，肘伸展，前臂旋后，手指伸直并拇指外展，軀干重心略轉(zhuǎn)移向患側(cè)，使患側(cè)上肢負(fù)重加強(qiáng)。

1.2.3.4 患肢操球訓(xùn)練 患者取坐位，桌前放置一個(gè)籃球，患手控制籃球，肘關(guān)節(jié)伸展，做滾動(dòng)訓(xùn)練，治療師協(xié)助調(diào)整姿勢(shì)[2]。對(duì)控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持肘伸展和腕關(guān)節(jié)背伸及遠(yuǎn)端固定，根據(jù)患者功能水平不同可以設(shè)計(jì)不同的運(yùn)動(dòng)模式，加大訓(xùn)練難度。

1.2.4 肩吊帶及護(hù)肩的使用 軟癱期患者外出活動(dòng)時(shí)可暫時(shí)佩戴肩吊帶或護(hù)肩，坐位或立位時(shí)如果疼痛嚴(yán)重可加肩充氣囊，根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)充氣量。平時(shí)則應(yīng)盡量減少使用肩吊帶的時(shí)間和頻率，避免產(chǎn)生副作用[3]。

1.2.5 加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 當(dāng)患肢出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或者輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。具體方法為肩關(guān)節(jié)外展(0～90°)與肘關(guān)節(jié)伸展，35個(gè)為一組，每次2組；肩關(guān)節(jié)前屈(0～90°)與肘關(guān)節(jié)伸展，35個(gè)為一組，每次2組。當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈并保持肘關(guān)節(jié)伸展出現(xiàn)困難時(shí)，可在患者前方放一個(gè)臺(tái)階，在肘關(guān)節(jié)屈曲的情況下向臺(tái)階上抬肘，隨著患肢功能的好轉(zhuǎn)可逐漸增高臺(tái)階的高度。此外，可為患者設(shè)計(jì)一些針對(duì)肩關(guān)節(jié)自主運(yùn)動(dòng)的作業(yè)功能訓(xùn)練，如雙手向斜上方推沙磨板，并施加阻力，或單手向前向外推沙磨板，每次20 min，每日2次。

1.2.6 電針配合康復(fù)治療 患者健側(cè)臥位，取患側(cè)天宗、秉風(fēng)、肩髃、肩前、曲垣、巨骨、肩貞等穴，針刺得氣后連接wi88287型電針綜合治療儀(北京北瑞達(dá)醫(yī)藥科技有限公司)，選擇其中2個(gè)穴位作為一組電極，曲垣與巨骨一組，肩貞與肩髃一組，取連續(xù)波，調(diào)整電流強(qiáng)度，使患側(cè)肌肉出現(xiàn)細(xì)微震動(dòng)為度，留針20 min，每日1次，每10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3 d。

1.2.7 神經(jīng)肌肉電刺激 應(yīng)用YKL-B型電腦中頻治療儀(北京益康來(lái)科技有限公司)刺激患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，治療時(shí)間20 min，每日1次，2周為1個(gè)療程。

1.2.8 注意保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié) 不僅在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)手臂或其他治療性活動(dòng)中注意避免引起患者疼痛，而且在幫助患者轉(zhuǎn)移時(shí)也要避免引起疼痛。因?yàn)殚L(zhǎng)期處于體位不當(dāng)或者過(guò)分牽拉的狀況下，容易使肩胛關(guān)節(jié)變形或肌肉拉傷，整個(gè)康復(fù)療程必須了解這種潛在的危險(xiǎn)，并指導(dǎo)患者和家屬在日常生活中注意保護(hù)患者的肩關(guān)節(jié)[3]。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者癥狀、體征消失，肩峰下未觸及凹陷，患側(cè)肩正位X線片示肩峰與肱骨頭間隙恢復(fù)正常；有效：患者癥狀、體征減輕，肩峰下凹陷減小，患側(cè)肩正位X線片示肩峰與肱骨頭問(wèn)隙縮??；無(wú)效：患者癥狀、體征及肩峰下凹陷無(wú)改善，患側(cè)肩正位X線片示肩峰與肱骨頭間隙無(wú)變化[4]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)4～12周的綜合康復(fù)治療后，本組47例患者，顯效25例，有效17例，無(wú)效5例，有效率89.36%。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)半脫位又稱不整齊肩，在卒中后偏癱患者中常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨之間出現(xiàn)明顯的凹陷，在患側(cè)上肢活動(dòng)、全身用力或站立時(shí)可減輕或消失。其形成的原因有：①以岡上肌和三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能低下；②肩關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)；③肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)[5]。正常肩關(guān)節(jié)依靠肩胛關(guān)節(jié)盂向上傾斜的特殊解剖位置形成肩關(guān)節(jié)的絞鎖機(jī)制，同時(shí)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠周圍的肌肉組織、關(guān)節(jié)束及韌帶束維持，卒中后偏癱并發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肩關(guān)節(jié)下垂、內(nèi)收、內(nèi)旋，失去正常的支撐位置，當(dāng)患者坐位或坐位活動(dòng)時(shí)，由于重力的作用，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂滑下，同時(shí)患側(cè)肩肌張力降低，肌力下降，肌肉萎縮，不能使松弛的關(guān)節(jié)囊緊張，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。卒中早期由于大多數(shù)患者臥床休息，上肢不能活動(dòng)或活動(dòng)較少，起床后由于肢體重力作用或被動(dòng)牽拉，而引起肱骨頭向下移位。

卒中后偏癱所致肩關(guān)節(jié)半脫位是臨床重要并發(fā)癥之一，最終使患者的上肢功能受限，活動(dòng)困難，生活不能自理，因此早期綜合治療肩關(guān)節(jié)半脫位尤為重要。肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療應(yīng)在臥床時(shí)開始，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展，即可介入早期康復(fù)治療。軟癱期患者注意患側(cè)肢體的良肢位擺放和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)訓(xùn)練，當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)后，可適當(dāng)減少輔助量，采取主動(dòng)、被動(dòng)相結(jié)合。在保持肩胛骨正確位置的前提下，活動(dòng)患肢對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可以起到顯著的促進(jìn)作用[6]。患者坐位時(shí)患肢的負(fù)重可明顯改善半脫位及產(chǎn)生的疼痛，刺激本體感受器可改善伸屈肌間平衡，增加了患肢的穩(wěn)定性。患肢操球訓(xùn)練可改善肩胛帶的遲緩狀態(tài)，易化上肢近端控制功能。按摩、針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，低中頻電刺激可鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部組織血液循環(huán)與淋巴回流，引起骨骼肌收縮，可以鍛煉肌肉，防止肌肉萎縮。Farrell等[7]研究表明，無(wú)論肢體的主動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，均能刺激大腦對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，包括體表感覺(jué)區(qū)和本體感覺(jué)區(qū)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)中負(fù)責(zé)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的區(qū)域是相互鑲嵌，沒(méi)有純粹的感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)，所謂的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞只是以運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能占優(yōu)勢(shì)的區(qū)域。對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位后是否應(yīng)用吊帶目前尚有爭(zhēng)議，因?yàn)榭赡芗又厣现’d攣模式，但在患者上肢肌張力較低時(shí)仍可使用。

本研究結(jié)果顯示，采取早期綜合康復(fù)治療卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位臨床療效確切，可以明顯改善患者臨床癥狀、體征，提高患者生活質(zhì)量。但患者肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)后仍應(yīng)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，否則會(huì)再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并影響上肢功能的恢復(fù)。因此，建議偏癱者應(yīng)在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，不斷堅(jiān)持鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性半脫位，提高患者自主活動(dòng)能力。

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