針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病近況

孫 玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300193)

頸椎病主要是由于頸椎間盤(pán)退變，頸椎失穩(wěn)，骨質(zhì)增生，連接韌帶變形，造成鄰近神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈受壓而產(chǎn)生臨床癥狀和體征，屬中醫(yī)學(xué)痹證、眩暈等范疇[1]。發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而發(fā)病年齡呈下降趨勢(shì)，已為各個(gè)年齡段的常見(jiàn)病、多發(fā)病[2]。由于頸椎的活動(dòng)度大易，受磨損，中老年及積損日久者肝腎虧虛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪更易發(fā)。目前，頸椎手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)后有可能發(fā)生并發(fā)癥，而中醫(yī)特色療法針灸可扶正祛邪，使氣至病所，消除頸椎局部神經(jīng)與周?chē)M織的粘連水腫，改善其缺血和缺氧狀態(tài)，臨床治療效果肯定?，F(xiàn)就近年針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病綜述如下。

1 針刺治療

1.1 審因論治 頸椎病是一種慢性退行性病變，郭元琦[3]認(rèn)為頸椎病多因脾腎兩虛、氣血不足、營(yíng)衛(wèi)不固、風(fēng)寒濕邪乘虛而入導(dǎo)致積久而成的疾病。因此，辨證當(dāng)治病求本，從調(diào)脾腎入手。腎主骨，頸椎病與腎虛有關(guān)，關(guān)元有培腎固本、補(bǔ)氣回陽(yáng)之功，故在腹針取穴中，取關(guān)元深刺以補(bǔ)腎為君穴。方法是將62例頸椎病患者隨機(jī)分為腹針組(觀察組)32例，穴取中脘、關(guān)元等；傳統(tǒng)針刺組(對(duì)照組)30例，穴取風(fēng)池、頸夾脊等。結(jié)果：觀察組有效率100%，對(duì)照組有效率100%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明腹針能較好地緩解頸椎病患者的疼痛感覺(jué)，且有即時(shí)的緩解疼痛效果，但尚不能說(shuō)其療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。魏玉龍等[4]認(rèn)為頸椎位于督脈循行所過(guò)處，與督脈關(guān)系最密切，督脈痹阻不通，經(jīng)絡(luò)瘀滯不暢為頸椎病的主要病機(jī)，頭為陽(yáng)中之陽(yáng)，氣虛不能上榮，痰濕等病理產(chǎn)物自然而作，當(dāng)宜治虛。將110例椎動(dòng)脈型頸椎病患者隨機(jī)分為2組。試驗(yàn)組55例以通督健腦針?lè)?，取穴：神庭、百?huì)、大椎、命門(mén)。操作選1.5寸毫針，百會(huì)、神庭針尖均向后刺1寸，得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法至頸項(xiàng)部；大椎針尖稍向上刺入1.2寸，得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法沿督脈傳導(dǎo)；命門(mén)直刺1.2寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)手法沿督脈傳導(dǎo)。對(duì)照組55例采用常規(guī)針刺法治療，取穴：脾俞、足三里、氣海、百會(huì)。操作用1.5寸毫針。2組均6次為1個(gè)療程。結(jié)果：試驗(yàn)組總有效率92.7%，對(duì)照組總有效率58.2%，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

1.2 分型論治 曾永紅等[5]將104例椎動(dòng)脈型頸椎病患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組53例予抗眩暈、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥對(duì)癥治療，甲磺酸倍他司汀片6～12 mg，每日3次口服，彌可保1.0 mg，每日3次口服，燈盞花素片40 mg，每日3次口服。治療組51例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合針刺分型治療。主穴為百會(huì)、風(fēng)池、大椎、內(nèi)關(guān)、三陰交透絕骨。風(fēng)陽(yáng)上擾加太溪、太沖；痰濁上蒙加中脘、豐隆；氣血不足加血海、足三里；肝腎陰虛加腎俞、太溪。均平補(bǔ)平瀉法，接6805電針儀，留20 min日1次。2組均2周1個(gè)療程，2療程后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果：治療組總有效率86.3%，對(duì)照組總有效率75.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

1.3 按病位論治 張秋玲等[6]用浮針治療椎動(dòng)脈型頸椎病45例，該法以局部病癥為基準(zhǔn)，沿其周進(jìn)針掃散運(yùn)動(dòng)，主治關(guān)節(jié)及軟組織疼痛。將90例椎動(dòng)脈型頸椎病患者隨機(jī)分為治療組45例，用浮針?lè)ㄡ槾檀笞笛?。方法是取浮針?6號(hào)1.5毫針，在大椎穴旁開(kāi)0.5～1寸，等距左右各刺2針，針尖朝上刺皮下后放平針身，針體沿皮下淺筋膜層進(jìn)3～4 cm，患者無(wú)痠麻脹感及疼痛感，遂進(jìn)行掃散運(yùn)動(dòng)。使針體在皮下做扇形運(yùn)動(dòng)(平掃)或針體在皮下做橢圓運(yùn)動(dòng)(旋掃)，掃散中左手揉按頸部使肌肉放松，2～3 min后囑患者活動(dòng)頸項(xiàng)后再行掃散，如此重復(fù)，至眩暈減輕，惡心、嘔吐消失為止。用創(chuàng)可貼固定針柄于皮膚上，留針2 h以上，浮針針具留針8 h，日1次，5次為1個(gè)療程。對(duì)照組45例，主穴取風(fēng)池、太陽(yáng)、百會(huì)、印堂、頸夾脊穴。氣血不足加脾俞、足三里、絕骨；肝陽(yáng)上亢加行間、太沖、肝俞、腎俞；痰濕中阻加豐隆、內(nèi)關(guān)、脾俞、中脘、頭維。留針30 min，日1次。5次為1個(gè)療程，連治3個(gè)療程。結(jié)果：治療組治愈率91.1%，對(duì)照組治愈率71.1%，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2 針刺及輔助治療

2.1 針灸并用 易光強(qiáng)等[7]將60例椎動(dòng)脈型頸椎病患者隨機(jī)分為針刺溫灸組和針刺組，每組30例。針刺溫灸組針刺百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊穴等，溫和灸百會(huì)、大椎、命門(mén)、神闕、關(guān)元，針取百會(huì)、第3～7頸椎相應(yīng)夾脊穴、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、足三里、后溪。操作用0.30 mm、25～40 mm無(wú)菌針，進(jìn)針得氣后施提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。日1次，10次為1個(gè)療程，連治2個(gè)療程。灸取百會(huì)、大椎、命門(mén)、神闕、關(guān)元。每穴用艾灸30 min，日1次，10次為1個(gè)療程，連治2個(gè)療程。針刺組采用單純針刺，取穴、操作同針刺溫灸組中的針刺法。觀察2組療效、臨床癥狀體征評(píng)分及治療前后行經(jīng)顱多普勒(TCD) 檢測(cè)椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA) 的平均血流速度(Vm)、血流阻力指數(shù)(RI)。結(jié)果：針刺溫灸組總有效率93.3%，針刺組總有效率73.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刺溫灸組療效優(yōu)于針刺組。針刺溫灸組VA、BA的Vm、RI較針刺組改善更明顯(P<0.05)。

2.2 針灸配合推拿 慕強(qiáng)等[8]采用宣氏推拿配合針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病50例，不用與該病相關(guān)的其他療法及藥物。宣氏推拿：患者取坐位，從枕外隆突肌肉附著處，枕骨上項(xiàng)線及項(xiàng)平面，顳骨乳突，頸椎棘突、橫突的肌肉附著點(diǎn)，項(xiàng)筋膜和項(xiàng)伸肌群，尋找壓痛點(diǎn)并滑動(dòng)按壓，每個(gè)壓痛點(diǎn)按壓5～6下，頻率30次/min，隔日1次，5次為1個(gè)療程。針刺：推拿次日針刺，選第2頸椎至第2胸椎棘突旁開(kāi)0.5 cm和2 cm布針2排，針距2 cm，常規(guī)消毒后用直徑0.4 mm 3寸毫針，內(nèi)排直刺至椎板骨面，外排為內(nèi)后外方向前內(nèi)方斜刺至椎板后小幅提插至后關(guān)節(jié)突，留針30 min，隔日1次，5次為1個(gè)療程。結(jié)果：總有效率100%，痊愈率96%。

2.3 針灸配合中藥 賈文智[9]運(yùn)用活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)類中藥配合針灸治療頸椎病40例。方法為采用葛根湯加減(藥物組成：葛根、桂枝、白芍藥、威靈仙等)配合針灸頸部三線穴(主穴取頸椎第1側(cè)線排刺，配合第3側(cè)線排刺)。對(duì)照組30例服用頸復(fù)康沖劑。2組療程均為3周。結(jié)果：治療組總有效率90%，對(duì)照組總有效率73.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 電針加耳壓 李智[10]運(yùn)用電針配合耳穴貼壓治療頸椎病24例。治療組24例，電針療法主穴：頸夾脊、百會(huì)。配穴：肩胛或背痛配肩髃、肩中俞、天宗；上肢痠痛配曲池、手三里、外關(guān)；頭暈、頭昏配風(fēng)池、印堂、頭維、太陽(yáng)。夾脊穴針向頸椎棘突斜刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)法使麻脹向肩臂放散，平補(bǔ)平瀉為主。風(fēng)池針向?qū)?cè)眼球1～1.5寸，后頭痠脹為宜。頸肩背痛顯者，配穴迎經(jīng)針刺，施快速捻轉(zhuǎn)，強(qiáng)刺激使針感沿經(jīng)脈至頸部；頸肩部麻木明顯者，配穴順經(jīng)針刺，捻轉(zhuǎn)角度小，用力輕。配穴進(jìn)針0.5～0.8寸為宜。得氣后接治電針療儀，連續(xù)波，留針30 min。日1次，10次為1個(gè)療程。耳穴貼壓法取頸、頸椎、肩、枕、神門(mén)、肝、腎、皮質(zhì)下。將王不留行貼耳區(qū)最敏感處，10 d為1個(gè)療程。對(duì)照組24例，單純針刺治療，取穴同治療組，但不用電針治療儀及耳壓。結(jié)果：治療組總有效率95.83%，對(duì)照組總有效率83.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 電針加穴位注射 戴偉[11]用電針配合穴位注射治療椎動(dòng)脈型頸椎病60例。取穴：風(fēng)池、頸3、5、7 夾脊穴，風(fēng)池穴針尖向?qū)?cè)眼球方向直刺1～1.5寸，得氣并向頭頂顳部擴(kuò)散。頸3、5、7 夾脊穴直刺1～1.5寸，得氣提至0.5寸處留針。用G9805-C低頻電脈沖儀，疏密波，留針20 min，隔日1次。穴位注射：采用丹參注射液4 mL，2%利多卡因2 mL，每次選3穴，每穴注射2 mL，隔日1次。2種療法交替各5次為1個(gè)療程。對(duì)照組30例采用藥物治療，予復(fù)方丹參注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。10 d為1個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率73.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 綜合治療

董遠(yuǎn)琳[12]運(yùn)用中醫(yī)藥綜合治療頸椎病67例。方法是采用中藥煎劑內(nèi)服、酊劑外擦，配合針灸、特定電磁波(TDP)、推拿按摩綜合治療。中藥內(nèi)服以活血化瘀，通絡(luò)祛風(fēng)止痛，處方：紅花12 g，桃仁10 g，川芎15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，姜黃12 g，秦艽15 g，丹參15 g，防風(fēng)15 g，當(dāng)歸15 g，三七15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，甘草10 g。若氣虛加黃芪、黨參；痛甚加制川烏頭、制草烏頭；若上肢麻木加桑枝；下肢步態(tài)不穩(wěn)加牛膝、獨(dú)活、葛根等；頭昏加天麻、法半夏；胸悶、心悸加檀香、麥門(mén)冬。水煎服，2 d 1劑，10 d為1個(gè)療程。中藥外擦處方：紅花15 g，桃仁12 g，赤芍藥15 g，川芎15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，一枝蒿10 g，制馬錢(qián)子10 g，制川烏頭10 g，制草烏頭10 g，三七10 g，姜黃15 g。用75%酒精300 mL浸泡后外擦頸肩部。理療取患者正坐位或俯臥位，第一步：針刺風(fēng)池、大椎、肩井、巨骨、肩中俞。若上肢麻木加曲池、合谷、肩髎、外關(guān)、列缺；若下肢步態(tài)發(fā)緊、跌跤加環(huán)跳、承山、三陰交、委中、昆侖；若頭痛、眩暈、耳鳴加陽(yáng)白、神庭；若頭痛、頭暈、心率快加內(nèi)關(guān)。同時(shí)將外用藥酒外擦肩頸部，再用TDP加熱理療，留針20～30 min。第二步：再對(duì)頸肩推拿按摩10～20 min，用力由輕到重反復(fù)推按。10 d為1個(gè)療程。結(jié)果：經(jīng)l～2個(gè)療程治療后，無(wú)頸肩部痠痛手指麻木、發(fā)涼、頭昏、頭痛、肢體功能正常36例，其余31例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療l～3個(gè)療程后，病情基本痊愈28例，剩余3例病情也有明顯改善，在治療期間，囑低枕睡覺(jué)，減少伏案工作時(shí)間，做頸肩保健操運(yùn)動(dòng)，避免感受風(fēng)寒濕外邪，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

4 針刺宜忌

頸椎退行性改變引起局部頸椎失穩(wěn)及炎癥反應(yīng)，刺激交感神經(jīng)，誘發(fā)椎動(dòng)脈收縮及痙攣，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足是椎動(dòng)脈型頸椎病的主要發(fā)病機(jī)制。因此，臨床應(yīng)重視維持椎節(jié)穩(wěn)定以及抑制局部炎性反應(yīng)的作用。對(duì)于急性期采用重手法等治療并不合適[13]。針灸治療頸椎病不良反應(yīng)小、療效確切，能明顯改善椎動(dòng)脈供血，深刺針感雖可直達(dá)病所，但是其操作不當(dāng)亦可以出現(xiàn)硬膜外出血(血腫)、脊髓損傷等并發(fā)癥。頸椎病針刺范圍都在關(guān)節(jié)突、橫突及椎間孔、椎間隙等頸神經(jīng)根、頸脊髓、椎動(dòng)脈等重要組織器官分布的高危區(qū)域，術(shù)者應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握進(jìn)針部位和深度，否則盲目進(jìn)針可致嚴(yán)重并發(fā)癥，如解剖不熟、操作手感不佳、定穴及進(jìn)針?lè)较虿粶?zhǔn)，均可致附近結(jié)構(gòu)損傷。當(dāng)針刺入椎管，在行捻轉(zhuǎn)提插雀啄等手法時(shí)針尖刺入傷及脊髓前方或兩側(cè)的硬膜外靜脈叢，少量出血不引起相應(yīng)癥狀，患者無(wú)主觀感覺(jué)，若出血量大、凝血較差或刺破靜脈竇，或致血腫形成，則引起相應(yīng)壓迫癥狀，必要時(shí)需手術(shù)解除。如果針刺深度進(jìn)入椎管直達(dá)脊髓內(nèi)部，開(kāi)始患者亦有麻木、痠脹感，此時(shí)可能造成術(shù)者以為針刺位置正確的錯(cuò)覺(jué)，反復(fù)施手法會(huì)致脊髓內(nèi)出血、脊髓挫傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓等不良后果。此外，尚可發(fā)生其他并發(fā)癥，如軟組織、椎間感染或者椎動(dòng)脈損傷引起頸部血腫形成而出現(xiàn)頸部氣管壓迫等[14]。

5 針刺機(jī)制研究

椎基底動(dòng)脈是腦的重要供血?jiǎng)用}，通過(guò)針刺減輕各種因素對(duì)交感神經(jīng)的刺激，調(diào)整椎動(dòng)脈的血流速度，改善椎動(dòng)脈型頸椎病患者的血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，增加腦供血，從而改善腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)核區(qū)和內(nèi)耳的缺血。經(jīng)顱多普勒(TCD)作為動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的有效檢測(cè)[15]。電針在進(jìn)針后較短時(shí)間內(nèi)(5 min)可使軟腦膜循環(huán)血流量迅速增加[16]。針刺可刺激局部的穴位感受器，反射性降低交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)局部血液循環(huán)[17]。改善椎動(dòng)脈系統(tǒng)血液循環(huán)，防治血管痙攣和降低血液高凝狀態(tài)，對(duì)于防治椎基底動(dòng)脈供血不足的發(fā)生有重大臨床意義[18]。

6 總 結(jié)

椎動(dòng)脈型頸椎病往往纏綿難愈，癥狀呈多元化，不僅會(huì)影響動(dòng)脈血管，出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，而且常波及到腦血管及心血管等組織器官，從而誘發(fā)多種相關(guān)病變綜合征[2]。中醫(yī)調(diào)節(jié)脾腎兩臟，恢復(fù)機(jī)體的穩(wěn)態(tài)，以改善頸部、腦部血供[19]。雖針刺為主的療效較好，但臨床及實(shí)驗(yàn)研究少，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)制與實(shí)驗(yàn)研究，無(wú)論何型頸椎病應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)特色療法治病求本以增強(qiáng)體質(zhì)，才能更有效防止頸椎的退行性改變以延緩衰老。

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