52例骨盆骨折患者院外轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理

陳仙許艷楊玲

骨盆骨折因其損傷程度重、出血量大、并發(fā)癥繁多［1］，故致死率極高。而大部分基層醫(yī)院的醫(yī)療條件有限，及時(shí)救治骨盆骨折存在困難，故一經(jīng)確診需及早分流轉(zhuǎn)運(yùn)，針對轉(zhuǎn)運(yùn)途中的諸多隱患，護(hù)理人員應(yīng)熟練運(yùn)用相關(guān)知識(shí)及技能，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行個(gè)性化、針對性的護(hù)理。我院于2009年1月～2012年1月自基層醫(yī)療單位共接診、轉(zhuǎn)運(yùn)骨盆骨折患者52例，經(jīng)及時(shí)、完善的準(zhǔn)備，接診時(shí)予以專業(yè)性評測并預(yù)見轉(zhuǎn)運(yùn)途中的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以落實(shí)安全護(hù)理措施，從而積極的配合院前搶救，順利安全轉(zhuǎn)運(yùn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者52例，其中男39例，女 13例。平均年齡(45.12±14.20)歲。除骨盆骨折外，21例伴有失血性休克，7例伴有腹腔臟器損傷，6例伴有膀胱及尿道損傷，2例伴有肛門及直腸損傷。發(fā)病后24 h內(nèi)得到接診并轉(zhuǎn)運(yùn)者44例，發(fā)病后36 h得到接診并轉(zhuǎn)運(yùn)者8例。其中轉(zhuǎn)運(yùn)最長耗時(shí)為4 h，最短為1.5 h。途中出現(xiàn)的癥狀有煩躁、脫水、嘔吐、寒戰(zhàn)、腹膜刺激癥、血尿、低血壓等。所有患者使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，無1例途中死亡。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的籌備 接到通知后立即啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，于15 min內(nèi)完成醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備、藥品、車次、行程路線等必要細(xì)節(jié)的調(diào)配和落實(shí)，是保障搶救安全的首要條件。近5年來，我科室每年組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行2次相應(yīng)的搶救流程演練。所需設(shè)備及攜帶藥品劑量、劑型等均有明細(xì)目錄。所需一次性耗材均留儲(chǔ)足量并打包保存，每次演練使用后及時(shí)檢查補(bǔ)充。針對轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理安全問題，培訓(xùn)并考核護(hù)士的應(yīng)急搶救操作技術(shù)、應(yīng)對突發(fā)狀況的決策能力、與醫(yī)師分工合作的熟練度，從而使護(hù)理人員具備過硬的專科知識(shí)、操作技術(shù)以及豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)［2］。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估 轉(zhuǎn)運(yùn)前務(wù)必確認(rèn)患者是否可以安全轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)基層醫(yī)院后，通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者進(jìn)行護(hù)理評估，逐項(xiàng)評估后加以匯總，衡量其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，從而對轉(zhuǎn)運(yùn)中的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測評判，如監(jiān)測神志及生命體征，觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌強(qiáng)直、血尿或者排尿困難等情況，及早發(fā)現(xiàn)問題，識(shí)別高?；颊撸崆白龊脺?zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬病情的復(fù)雜變化，并與醫(yī)師密切配合，共同確認(rèn)簽字后方可登車轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理重點(diǎn) 護(hù)理重點(diǎn)在于密切觀察生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)合并性損傷，并予以及時(shí)處理。護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)從以下幾方面著重實(shí)施:

2.3.1 全身情況 密切監(jiān)測患者生命體征、神志、尿量、皮膚黏膜等情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)失血性休克征象，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。護(hù)理措施:(1)快速建立2條或更多的靜脈通道，根據(jù)補(bǔ)液原則補(bǔ)充晶體液、膠體液。選擇靜脈時(shí)應(yīng)優(yōu)先選用上肢靜脈，因該處靜脈離心臟近，能迅速緩解臟器血供不足的情況［3］，且骨盆骨折患者的盆腔軟組織挫傷通常較為嚴(yán)重，經(jīng)下肢靜脈輸液可發(fā)生回流不暢、外滲至盆腔，刺激局部組織并加重腹膜后血腫，無法增加有效循環(huán)。(2)監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。(3)給予持續(xù)低流量吸氧，保溫等措施。(4)必要時(shí)行加溫輸液，可迅速補(bǔ)充患者創(chuàng)傷后體溫和熱量的缺失［4］。(5)記錄每小時(shí)出入量，以了解休克的糾正情況。

2.3.2 腹部情況 腹腔的實(shí)質(zhì)性臟器損傷表現(xiàn)為腹痛和失血性休克，腹腔的空腔臟器損傷表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎［5］。骨盆骨折患者由于其傷情嚴(yán)重，容易掩蓋腹腔臟器損傷的表現(xiàn)，引起誤診。應(yīng)仔細(xì)詢問患者腹痛、腹脹的情況，注意患者腹肌緊張度，檢查腹部有無擦傷、瘀斑及板狀腹。若患者出現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜刺激癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3.3 尿道情況 前尿道損傷時(shí)，尿道外口滴血;后尿道損傷時(shí)，常有初段血尿或終末滴血。護(hù)理措施:(1)嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)尿，且動(dòng)作應(yīng)輕柔，固定留置的尿管，并記錄尿液的顏色和量。(2)保持會(huì)陰部清潔。(3)若轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)過長，應(yīng)以250 ml生理鹽水沖洗膀胱，并及時(shí)更換尿袋，觀察記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量［6］。

2.3.4 直腸情況 骨盆骨折可撕裂會(huì)陰部，較易出現(xiàn)直腸損傷，此外，女性患者常伴有陰道壁撕裂。直腸破裂若發(fā)生于腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎;若發(fā)生在反折以下可感染周圍組織，均對預(yù)后產(chǎn)生不良影響［7］，因此，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前常規(guī)行肛門指檢，如發(fā)現(xiàn)指套染血應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師注意。骨盆骨折的救治關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療。因此，細(xì)致觀察病情是轉(zhuǎn)運(yùn)途中重要的護(hù)理措施，敏銳的洞察力是能否成功救治的先決條件。此外，還應(yīng)積極爭取患者的信任，消除其緊張心理，積極配合沿途轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)告知患者轉(zhuǎn)運(yùn)路程及所需時(shí)間，囑患者隨時(shí)表述自身反應(yīng)。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接 護(hù)理人員應(yīng)在抵達(dá)醫(yī)院前15 min通過電話通知接診科室做好安置準(zhǔn)備。到達(dá)醫(yī)院后，與接診護(hù)士完成患者的床頭交接，具體包括生命體征、神志、瞳孔、補(bǔ)液量及出量、各種引流管情況、途中出現(xiàn)的癥狀及針對性的護(hù)理措施、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的記錄、患者家屬跟車人次、攜帶的院前病歷資料等。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與病房接診護(hù)士在轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄本上同時(shí)簽字，并將轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單附在病歷中。

3 小結(jié)

骨盆骨折患者病情危重、進(jìn)展迅速，早期搶救涉及面廣、機(jī)理復(fù)雜，第一時(shí)間予以快速、專業(yè)的救治及風(fēng)險(xiǎn)評估對其預(yù)后轉(zhuǎn)歸有密切聯(lián)系。因此，院外轉(zhuǎn)運(yùn)途中的搶救非常重要。本研究在細(xì)致完善各項(xiàng)護(hù)理措施的同時(shí)應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)評估單以增強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和預(yù)判性，從而在轉(zhuǎn)運(yùn)全程中規(guī)范落實(shí)護(hù)理措施，提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

本研究通過多次執(zhí)行應(yīng)急事件的出診轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)，提高了醫(yī)務(wù)人員快速應(yīng)急應(yīng)變的能力。但對于骨盆骨折合并多種并發(fā)癥患者的院外安全轉(zhuǎn)運(yùn)仍存在許多問題:如何安排夜間突發(fā)骨盆骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，如何協(xié)調(diào)成批骨盆骨折患者的接診調(diào)度以及轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者出現(xiàn)心肺循環(huán)衰竭等嚴(yán)重情況時(shí)的應(yīng)對措施等。我國目前正處于突發(fā)事件、醫(yī)療糾紛的高危時(shí)期，危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全作為院前急救中最重要的一環(huán)，不僅需要先進(jìn)精良的硬件條件、技術(shù)精湛的醫(yī)護(hù)人員，更要有完善的組織管理體系，健全的質(zhì)控系統(tǒng)，才能最大程度地保障患者的生命安全。

［1］ 張 明.300例骨盆骨折并發(fā)癥的處理分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2005，11(2):158-159.

［2］ 黃 瓊.骨盆骨折手術(shù)34例的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(29):7237-7238.

［3］ 杜 克，王守志主編.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:117-123.

［4］ 胥少汀主編.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:296.

［5］ 陳艷勤.骨盆骨折合并內(nèi)臟器官損傷患者的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(6A):843-846.

［6］ 王琳磷.骨盆骨折合并尿道損傷13例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(2):111-112.

［7］ 林秋瓊.26例骨盆骨折的并發(fā)癥觀察及護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)研究研究，2011，28(6):1212-1213.