嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

茅愛芳 王宏琴 李志敏 秦桂萍 趙志偉

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD，簡(jiǎn)稱先心病)居我國人口出生缺陷首位，若不能及時(shí)治療，相當(dāng)一部分患兒在嬰幼兒期(年齡≤3歲)死亡。一般認(rèn)為嬰幼兒先心病的外科手術(shù)治療難度大，但目前更多專家認(rèn)為嬰幼兒期恰當(dāng)治療可較完全地改善機(jī)體缺氧、減輕心臟前后負(fù)荷、阻斷肺血管病變進(jìn)程。近5年嬰幼兒CHD手術(shù)成功率達(dá)98.5%［1］。針對(duì)該類患兒，如何做好圍術(shù)期護(hù)理，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理，指導(dǎo)出院患兒維持后續(xù)治療，鞏固手術(shù)效果，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。如何做好瀕死患兒護(hù)理并避免死亡后糾紛，是護(hù)理管理者不可忽視的一項(xiàng)重要工作。筆者通過有計(jì)劃、有組織地識(shí)別和加強(qiáng)重點(diǎn)人群的重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理，開展以家庭為中心的護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量，維護(hù)了護(hù)患雙方的利益，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1～12月，我院心臟外科共收治嬰幼兒先心病并在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)的患兒286例，其中男158例，女128例。年齡3個(gè)月～3歲。體重3.7～16.5 kg。其中左向右分流型先心病236例，其中伴有合并癥者108例;右向左分流型先心病40例，其中伴有合并癥者19例;無分流型先心病10例，其中伴有合并癥者7例。報(bào)病危者13例。術(shù)后死亡5例，發(fā)生死亡后糾紛1例，均未涉及護(hù)理糾紛。

2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)的識(shí)別

(1)識(shí)別危重先心病患兒。(2)識(shí)別傾向危重先心病的患兒。(3)家長(zhǎng)參與的環(huán)節(jié)。

3 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

3.1 建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度

3.1.1 建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接班制度 責(zé)任護(hù)士將相關(guān)的動(dòng)態(tài)信息班班交接。護(hù)士長(zhǎng)或辦公室護(hù)士對(duì)其進(jìn)行不定期的質(zhì)量控制，對(duì)存在的問題晨會(huì)常規(guī)分析。

3.1.2 建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)組長(zhǎng)管理常規(guī) 病區(qū)規(guī)定高年資護(hù)師(士)負(fù)責(zé)該類患兒的護(hù)理，保障護(hù)士資質(zhì);護(hù)士長(zhǎng)每天進(jìn)行3～5次以上的巡視。

3.1.3 建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)巡視制度 針對(duì)該類患兒，除了嚴(yán)格按照護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等級(jí)護(hù)理服務(wù)外，同時(shí)加強(qiáng)巡視和接觸。

3.1.4 訪視護(hù)理 協(xié)助手術(shù)室及ICU護(hù)士完成患兒的術(shù)前和入ICU前訪視護(hù)理，告知護(hù)士該患兒的高危因素及重點(diǎn)環(huán)節(jié)，以便有重點(diǎn)地護(hù)理，并滿足患兒及家長(zhǎng)的需求，解除家長(zhǎng)的顧慮。

3.1.5 院內(nèi)感染的管理 控制院內(nèi)感染是嬰幼兒先心病圍術(shù)期重要的護(hù)理工作。一方面要求規(guī)范化管理和操作，如對(duì)深靜脈置管開展培養(yǎng)監(jiān)測(cè);另一方面是強(qiáng)調(diào)病房管理和健康教育，做到定期大消毒，清除院感死角。隨時(shí)進(jìn)行健康教育，控制陪客及感染人員的出入，樹立家長(zhǎng)的健康意識(shí)。本組8例患兒病房獲得院內(nèi)感染，其中術(shù)前為5例，均為呼吸道感染;術(shù)后3例，分別為切口感染、血流導(dǎo)管相關(guān)性感染和胃腸道感染，均得到有效治療。

3.2 術(shù)前護(hù)理管理

3.2.1 防止呼吸道感染 通過高危因素的評(píng)估，為高?；純禾峁﹩问揖幼』虮Ｗo(hù)性隔離，預(yù)防交叉感染，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師安排患兒進(jìn)行急診或亞急診手術(shù)。

3.2.2 防止缺氧發(fā)作 高危紫紺型先天性心臟病患兒常有反復(fù)缺氧發(fā)作病史。家長(zhǎng)平時(shí)在護(hù)理患兒時(shí)因怕激惹患兒哭鬧，從而導(dǎo)致患兒性情急躁。為了預(yù)防缺氧發(fā)作，常規(guī)生活盡可能滿足患兒的需要，避免因哭鬧而增加耗氧量。術(shù)前的有創(chuàng)操作常規(guī)備足氧氣等應(yīng)急設(shè)備，必要時(shí)與醫(yī)師溝通，充分鎮(zhèn)靜后集中進(jìn)行。

3.3 術(shù)后護(hù)理管理

3.3.1 做好患兒出ICU的過渡期護(hù)理 患兒出ICU當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士即向ICU護(hù)士預(yù)先了解患兒病情及護(hù)理要點(diǎn)，以便做好相應(yīng)的物品準(zhǔn)備和護(hù)理計(jì)劃?；純撼鯥CU后，予以詳細(xì)的健康教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)參與護(hù)理，協(xié)助其摟抱和喂養(yǎng)患兒。加強(qiáng)巡視術(shù)后早期患兒，定時(shí)進(jìn)行管道管理。

3.3.2 重視患兒的表現(xiàn)及主訴、代主訴 嬰幼兒先心病術(shù)后面色及飲食量的改變、哭鬧、腹脹等是常見而需及時(shí)解決的護(hù)理問題。及時(shí)安撫、排痰，保持呼吸道通暢，緩解腹脹，保持患兒安靜，是促進(jìn)患兒心功能恢復(fù)的重要護(hù)理策略。

3.3.3 強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)掌握患兒的出院指導(dǎo) 嬰幼兒先心病術(shù)后的康復(fù)需維持1～2個(gè)月的用藥治療和觀察。在院時(shí)以家庭為中心的護(hù)理，可讓家長(zhǎng)適應(yīng)并深入患兒正確的術(shù)后護(hù)理，尤其是指導(dǎo)其實(shí)踐口服藥的喂服和基本病情觀察。由于目前很多口服藥尚未開發(fā)兒童制劑，而嬰幼兒的用藥量需嚴(yán)格按照體重計(jì)算，因此教會(huì)家長(zhǎng)出院后居家的給藥護(hù)理顯得尤為重要。給患兒家長(zhǎng)留下電話號(hào)碼，便于其隨時(shí)聯(lián)系。

3.3.4 對(duì)瀕臨死亡的患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行全方位關(guān)懷

3.3.4.1 配合醫(yī)師主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，尊重其選擇 患兒手術(shù)后常規(guī)入ICU監(jiān)護(hù)。手術(shù)前除了醫(yī)師向家長(zhǎng)進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)談到“死亡”外，我們一般不進(jìn)行死亡教育，避免增加心理負(fù)擔(dān)。患兒瀕死期間，家長(zhǎng)承受著比患兒更大的痛苦。此時(shí)，注重傾聽家長(zhǎng)的感受和訴說，尊重家長(zhǎng)的選擇，并酌情提供家長(zhǎng)撫摸患兒的機(jī)會(huì)。

3.3.4.2 給家長(zhǎng)進(jìn)行心理和行為支持 當(dāng)家長(zhǎng)得知患兒病情危重后，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)的過激情緒表示充分的理解，主動(dòng)安慰，為家長(zhǎng)提供休息、哭泣的場(chǎng)所，防止傷心過度發(fā)生意外，同時(shí)避免影響同室患兒及家長(zhǎng)。必要時(shí)給予陪同。

3.3.4.3 對(duì)瀕臨死亡的患兒進(jìn)行全方位臨終關(guān)懷 對(duì)患兒實(shí)行臨終關(guān)懷的內(nèi)容主要是在不增加患兒痛苦的基礎(chǔ)上維持患兒生命，減少創(chuàng)傷，如維持呼吸機(jī)、臨時(shí)心臟起搏器繼續(xù)工作，保持合適的體溫等，減輕患兒的痛苦。當(dāng)生命結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員按照家長(zhǎng)的意愿給患兒穿著衣物。

3.3.5 對(duì)病區(qū)護(hù)士的心理支持 值班護(hù)士(或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士)的壓力通常來源于多方面，其中緊急搶救和面對(duì)死亡所產(chǎn)生的壓力是不可忽略的一大因素［2］。對(duì)她們予以資源補(bǔ)給及心理支持是保障護(hù)士身體健康、精神飽滿的重要策略。當(dāng)我們?cè)u(píng)估到患兒危重、隨時(shí)有搶救可能時(shí)，即啟動(dòng)搶救應(yīng)急預(yù)案。尤其是值班時(shí)間，啟動(dòng)二線護(hù)士值班制度，以便搶救。

3.3.6 與醫(yī)師隨時(shí)溝通診療計(jì)劃與動(dòng)向，做好各項(xiàng)善后工作，防止糾紛 患兒及其家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者期望值過高是醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因之一［3］。所以，當(dāng)患兒被宣告生命結(jié)束后，在安撫好家長(zhǎng)的同時(shí)，在合適的時(shí)機(jī)提出協(xié)助結(jié)賬事宜，及時(shí)解除醫(yī)療關(guān)系。費(fèi)用方面給予盡可能的援助，尤其是欠費(fèi)的情況下，寧少收而勿多收，有利于提高家長(zhǎng)結(jié)賬的主觀能動(dòng)性。夜間或節(jié)假日則通過多方協(xié)調(diào)，為及時(shí)結(jié)賬開通綠色通道，確保家長(zhǎng)順利、快捷結(jié)賬，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

4 討論

嬰幼兒先心病因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在的必然性而成為小兒心臟外科高度重視的護(hù)理對(duì)象。伴隨高危甚至瀕死現(xiàn)象的患兒而產(chǎn)生的一系列問題，無論對(duì)于患兒、家長(zhǎng)及其周圍的人群，還是醫(yī)護(hù)人員，都將帶來一定的負(fù)面影響。護(hù)理管理人員通過對(duì)重點(diǎn)人群有計(jì)劃、有組織地加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的識(shí)別、護(hù)理和管理，增強(qiáng)護(hù)患雙方的信任感，防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)維護(hù)護(hù)患雙方的利益、和諧護(hù)患關(guān)系具有積極的意義。

開展以家庭為中心的護(hù)理，讓家長(zhǎng)參與住院期間部分基礎(chǔ)護(hù)理，可以維持家庭功能，促進(jìn)家長(zhǎng)及患兒的術(shù)后適應(yīng)與康復(fù)。給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，可延續(xù)患兒出院后的康復(fù)護(hù)理及整體性護(hù)理。將護(hù)理工作向家庭、社區(qū)延伸，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)為探索建立嬰幼兒先心病長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系打下基礎(chǔ)［4］。

［1］董念國，史嘉瑋.嬰幼兒先天性心臟病外科治療現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(8):561 －562.

［2］魏譽(yù)民，余 婷，謝鳳蘭，等.護(hù)士在護(hù)理臨終病人中的真實(shí)體驗(yàn)［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(4):301 －304.

［3］劉 利.淺談醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因及防范措施［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27(3):156 －157.

［4］衛(wèi)生部文件.中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011－2015年)［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(3):286 －288.