COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者的護理

劉 云

COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度［1］。這一慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺實質(zhì)的破壞(產(chǎn)生肺氣腫)，損傷正常的修復(fù)和防御機制(造成小氣道纖維化)。這些病理學(xué)改變導(dǎo)致氣體陷閉和進行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀，在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。COPD常因感染而急性發(fā)作，使氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭。COPD全球策略(2011年修訂版)［1］提出COPD的治療目標(biāo)包括兩個方面:一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);二是降低患者未來健康惡化的風(fēng)險。2012年1～6月我科成功治療了32例COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭的患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組32例患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD急性發(fā)作診治指南標(biāo)準(zhǔn)，動脈血氣分析結(jié)果顯示呼吸衰竭。其中男25例，女7例。平均年齡63.5歲。住院期間給予常規(guī)止咳、化痰、解痙、平喘、抗感染、抗凝、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。其中6例患者使用無創(chuàng)機械通氣治療。平均住院15 d，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 病情觀察 給予心電監(jiān)護，密切觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量及皮膚黏膜的色澤、溫度、濕度等變化;呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運動情況、血氣分析結(jié)果、口唇發(fā)紺情況;咳嗽咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量的變化;兩肺呼吸音變化，有無皮下氣腫，防止自發(fā)性氣胸的發(fā)生。觀察支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、祛痰藥、抗凝藥物、呼吸興奮劑等各種治療藥物的療效和不良反應(yīng)。

2.2 無創(chuàng)通氣護理 無創(chuàng)正壓通氣是治療COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭的重要治療方法，雙水平氣道正壓通氣吸氣時的壓力輔助可以克服呼吸道阻力，減少呼吸做功，降低組織氧耗，改善通氣;呼氣時正壓可以克服內(nèi)源性PEEP，防止小氣道陷閉，促進氧氣彌散，排出二氧化碳，糾正呼吸衰竭［2］。正確使用呼吸機是治療成功的關(guān)鍵。

2.2.1 治療前準(zhǔn)備 (1)心理護理。上機前向患者詳細(xì)解釋無創(chuàng)通氣的工作原理，對疾病治療的必要性、安全性、可能產(chǎn)生的不適、需要患者配合的注意事項。護士陪伴在患者身邊，消除患者的焦慮心理，使其配合治療。為患者準(zhǔn)備紙筆和簡單的溝通卡片，如喝水、排便等日常生活需求圖片，以便患者佩戴面罩后不能講話時使用。(2)呼吸機準(zhǔn)備。試機并檢查電源、呼吸機性能及各管道連接是否密封完好，根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩，濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水，床旁備好搶救藥品和器械，如吸引器、氣管插管包等。(3)患者準(zhǔn)備。監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度，抽取動脈血做血氣分析，清除呼吸道分泌物，囑患者排空大小便，集中完成基礎(chǔ)護理、生活護理，以減少取下面罩的次數(shù)?？扇“肱P位、坐位、平臥位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

2.2.2 調(diào)節(jié)參數(shù)，正確使用呼吸機 根據(jù)患者病情、缺氧程度、血氣分析結(jié)果、年齡、心肺功能調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。首選S/T模式，呼吸備用頻率12～16次/min，氧流量2～6 L/min，吸氣壓力8～16 cmH2O，呼氣壓力4～6 cmH2O，一般從低水平逐漸上調(diào)，使患者慢慢適應(yīng)［2］。給患者戴好面罩后再連接管道，避免在呼吸機送氣時給患者佩戴面罩，注意管道上出氣口要轉(zhuǎn)動朝上，不能面向患者，防止高流速的氣體直接吹向患者，保證患者舒適。采用3根或4根頭帶法固定面罩，固定松緊適宜，以不漏氣為準(zhǔn)，面罩上小活塞要打開，減少死腔通氣。經(jīng)常檢查面罩是否漏氣。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，盡量用鼻吸氣，避免張口呼吸，每天盡量使用10 h以上［3］。

2.2.3 觀察通氣效果 嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的溫度、濕度、色澤的變化，口唇發(fā)紺是否好轉(zhuǎn);呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運動情況、機器運轉(zhuǎn)情況、呼吸運動和呼吸機是否協(xié)調(diào);聽診兩肺呼吸音，觀察有無皮下氣腫，防止壓力過大發(fā)生氣胸、縱隔氣腫;氧流量不可太大，使患者的血氧飽和度維持在88% ～92%即可［1］;上機后0.5～1 h后做血氣分析檢查，觀察通氣效果，指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)。

2.2.4 保持呼吸道通暢 每2 h翻身拍背1次，鼓勵咳嗽排痰。使用體外振動排痰機，促進痰液松解。痰液黏稠時采取霧化吸入、多飲水，促進痰液稀釋。濕化器內(nèi)每天加200～400 ml無菌蒸餾水，加溫至32～36℃，每天更換?？人詿o力者給予吸痰。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 無創(chuàng)通氣的常見并發(fā)癥有面部壓傷、腹脹、刺激性角膜炎、口咽干燥等。我們在患者鼻梁部、面部受壓部位襯墊3 M泡沫敷料。利用飲水、咳痰、洗漱等取下面罩的時機，用溫水洗臉，促進面部血液循環(huán)。囑患者盡量閉眼，減少面罩漏氣，滴氯霉素眼藥水。避免張口呼吸，減少吞咽動作，在床上多活動，促進胃腸蠕動。通過以上護理，所有患者順利脫機，沒有患者發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.3 深靜脈血栓的預(yù)防 COPD患者由于長期缺氧、高碳酸血癥、感染等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起血液凝血機制異常;體內(nèi)代償性紅細(xì)胞增多，胃腸道淤血，消化吸收能力下降，水分?jǐn)z入不足，呼吸衰竭時呼吸做功增加，呼吸道水分揮發(fā)多，利尿劑的使用等等因素，造成體內(nèi)液體總量不足，血液黏稠度增加;機械通氣時的胸腔正壓減少了下肢靜脈回流;而急性發(fā)作時不能活動，長期臥床，下肢的血液由于失去肌肉泵的擠壓作用，造成血流緩慢，在下肢靜脈竇內(nèi)形成渦流，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，并使血小板在血流中軸流動移向邊流，容易形成深靜脈血栓［4］。深靜脈血栓栓子脫落易導(dǎo)致肺栓塞，一旦形成，死亡率可達(dá)30%［5］，治療非常困難，臨床重在預(yù)防。(1)在患者入院時就常規(guī)檢查患者的雙下肢，觀察皮膚的顏色、溫度、足背動脈搏動、有無腫脹、壓痛、麻木、淺靜脈怒張等現(xiàn)象，測量雙小腿圍、大腿圍并記錄，班班交接。監(jiān)測動脈血氣、血氧飽和度、凝血功能、D-二聚體等指標(biāo)，密切觀察患者有無血痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等肺栓塞癥狀發(fā)生。床邊備齊各種搶救器械，做好隨時搶救的準(zhǔn)備。向患者及家屬說明預(yù)防血栓形成的重要性，使其積極配合治療。(2)指導(dǎo)和協(xié)助患者每天進行主動或被動活動，包括以下措施:雙下肢抬高，按摩活動。搖高床尾，使雙下肢高于心臟水平20°～25°。按摩足部、踝部、小腿肌群、膝關(guān)節(jié)、大腿肌群，各部位按摩每分鐘20次，5 min為1組，每天2組。足踝部運動包括足踝跖屈、背伸、內(nèi)外翻、環(huán)轉(zhuǎn)運動，膝關(guān)節(jié)抬舉運動，每分鐘20次，5 min為1組，每天2組。(3)使用間歇式充氣壓力泵(IPC)［6］。IPC為梯度加壓裝置，通過周期性加壓減壓的機械作用，產(chǎn)生搏動性的血流，通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進下肢血液循環(huán)。同時還能增加纖溶系統(tǒng)的活性，預(yù)防凝血因子的聚集及在血管內(nèi)膜的粘附，防止血栓形成。每天3次，每次2 h。使用前測量患者大腿、小腿的腿圍，選擇適宜尺寸的腿套，在為患者綁腿套時，要將患者的褲子整理平整，要注意腿套的松緊度，以伸進1個手指為宜，腿套的粘扣放在腿側(cè)面，管道勿打折。(4)藥物預(yù)防。阿司匹林100 mg口服，每晚1次。低分子肝素鈣6000 U皮下注射，每12 h 1次。通過以上的綜合護理措施，無患者發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞。

2.4 營養(yǎng)支持護理 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)［7］，COPD合并呼吸衰竭患者約60%以上存在營養(yǎng)不良。長期氣道阻塞、肺泡彈性回縮力降低，肺過度充氣，使膈肌收縮效率降低。每日用于呼吸的功耗可達(dá)1799～3012 kJ，較正常人高10倍。長期低氧血癥和高碳酸血癥導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收和氧化利用均受到影響。COPD患者常伴有心肺功能不全，進食量受限，營養(yǎng)攝入減少，尤其在急性發(fā)作狀態(tài)下，感染、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起機體內(nèi)分泌紊亂，處于嚴(yán)重應(yīng)激和高代謝狀態(tài)，能量消耗進一步增加。另外，COPD患者常用藥物如茶堿等對胃腸道有刺激作用，皮質(zhì)激素對機體的代謝有一定影響，廣譜抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，這些因素都會導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)不良使COPD患者免疫功能低下，呼吸肌疲勞，呼吸功能下降。因此，充分的營養(yǎng)支持對患者非常重要。

本組患者經(jīng)過評估都存在不同程度的營養(yǎng)不良，根據(jù)Harris-Benedict公式計算出患者每天需要的基礎(chǔ)需要量(BEE)，再根據(jù)呼吸衰竭需要量公式:BEE×校正系數(shù)(男1.16，女1.19)+10%BEE計算出每日實際需要量，對患者進行飲食護理，將三大營養(yǎng)素按比例分配為碳水化合物50%左右，脂肪30% ～35%，蛋白質(zhì)15%。針對患者不同的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)飲食搭配，鼓勵多吃蔬菜、水果，忌生冷、油膩食物，蛋白質(zhì)以魚蛋奶類為主，宜少量多餐，避免高碳水化合物和高熱量攝入，防止產(chǎn)生過多CO2。對重度營養(yǎng)不良患者靜脈滴注脂肪乳、氨基酸、白蛋白進行腸外營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)不良狀況。

2.5 肺康復(fù)護理 2006年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會指出:肺康復(fù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科的內(nèi)容，為慢性肺損傷患者設(shè)計的個體化綜合治療方案。其目的是盡可能有效地促使患者軀體功能的改善和社會適應(yīng)及自主性的提高，降低患者的健康照顧成本。肺康復(fù)是穩(wěn)定期COPD非藥物治療的一個重要內(nèi)容，可提高患者運動耐力，減少氣促，提高生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)和天數(shù)，減輕焦慮和抑郁，符合成本效益原則［8］。目前肺康復(fù)主要包括:健康教育、運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療及無創(chuàng)通氣、傳統(tǒng)功法鍛煉等［9］。當(dāng)患者急性癥狀得到控制，脫離呼吸機，病情穩(wěn)定，動脈血氣結(jié)果正常后，針對患者還處于住院治療的特點，我們采取了以下的肺康復(fù)護理措施:

2.5.1 呼吸肌訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸，腹式呼吸訓(xùn)練，每分鐘10下，每次15～20 min，每天2～3次。根據(jù)患者情況采取COPD防治研究協(xié)作組推薦的一套呼吸體操訓(xùn)練:分臥、坐、立3 種體位操［10］，每天 2 次，每次5 ～10 min。

2.5.2 運動訓(xùn)練 患者臥床時以上肢運動為主，自行制作小米袋，讓患者抓舉過頭，從1.0 kg開始，逐漸增加重量，每分鐘10下，每活動2 min休息2 min，每次訓(xùn)練15～20 min，每天2次?；颊吣芟麓埠?，采取床邊原地踏步走的方法，每活動2 min休息2 min，每次訓(xùn)練15～20 min，每天2次。運動訓(xùn)練時患者都持續(xù)鼻塞吸氧2 L/min，護士要密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難，脈搏增加20次/min，口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降，說明運動量過大，要降低強度和時間。如果患者能耐受，就繼續(xù)增加運動時間，以達(dá)到年齡預(yù)測的最大心率(男=220-0.7×年齡，女=220-0.8×年齡)的60% ～80%為宜［9］。

2.5.3 氧療和呼吸道管理 每天持續(xù)低流量吸氧15 h以上，保持血氧飽和度在88% ～92%［1］。每2 h翻身拍背1次，每天霧化吸入2次，指導(dǎo)患者有效咳嗽，聽診兩肺有無痰鳴音，根據(jù)痰液的部位，進行體位引流，做好體位引流護理。采用體外振動排痰機，每天治療2次，促進排痰。

2.5.4 健康教育 向患者講解COPD相關(guān)的病理生理知識、治療措施、飲食、活動知識以及肺康復(fù)治療的重要性，指導(dǎo)正確使用各種吸入劑，宣傳戒煙的重要性，使患者掌握疾病的自我監(jiān)測方法，提高自我管理能力。

2.5.5 心理干預(yù) 由于COPD疾病慢性遷延、患者勞動生活能力喪失、長期就醫(yī)帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲傷、失望等不良心理。護士要耐心聆聽患者的敘述，觀察患者的情緒反應(yīng)，利用健康教育的機會，向患者講解有關(guān)疾病知識，疏導(dǎo)心理壓力。同時也做好患者家屬的思想工作，提高患者的社會支持度，使其保持樂觀向上的心態(tài)，積極配合治療。

2.6 基礎(chǔ)護理 保持病室安靜，床單元整潔，室溫在18～22℃，相對濕度50% ～60%，做好口腔、皮膚、手足、頭發(fā)、會陰護理。由于COPD患者長期營養(yǎng)不良，被迫處于端坐臥位，活動能力差，CO2潴留造成皮膚血管擴張、潮濕多汗，肺心病導(dǎo)致下肢水腫，皮膚抵抗力差，極易發(fā)生壓瘡。所有患者都使用氣墊床，每2 h翻身1次，在患者的骶尾部、髂骨、足跟、內(nèi)外踝等受壓部位預(yù)防性貼“康惠爾”水膠體敷料，肛周、會陰皮膚皺褶處清洗干凈后噴灑3 M傷口護理膜，取得了很好的預(yù)防效果，沒有患者發(fā)生壓瘡。

2.7 出院指導(dǎo) 每個患者發(fā)放書面指導(dǎo)，詳細(xì)介紹疾病的治療護理用藥知識;囑患者保持家居環(huán)境空氣新鮮，無煙霧粉塵刺激，戒煙，注意保暖，避免到人流聚集的公共場所，預(yù)防上呼吸道感染;堅持家庭氧療，每天在15 h以上，堅持用藥，進行肺康復(fù)鍛煉;保持情緒穩(wěn)定、積極樂觀;加強營養(yǎng)支持;公布護士站電話號碼，隨時為患者提供健康咨詢，囑患者定期復(fù)診，有病情變化隨時就醫(yī)。

3 小結(jié)

COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者入院時病情危重，及時有效的呼吸支持對搶救患者的生命至關(guān)重要，護士要熟練掌握機械通氣的護理知識技能，保證治療效果，盡快糾正呼吸衰竭。同時要加強病情觀察，用藥指導(dǎo)，特別是支氣管吸入藥物的使用，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。重視深靜脈血栓的預(yù)防，防止發(fā)生肺栓塞。做好營養(yǎng)支持護理，增加患者的抵抗力，糾正呼吸肌疲勞。加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡。疾病恢復(fù)期要根據(jù)病情及時給予肺康復(fù)治療，增加呼吸耐力，提高患者的生活質(zhì)量。出院時詳細(xì)做好出院指導(dǎo)，及時電話回訪，提供健康指導(dǎo)，增加患者治療的依從性，減少再次發(fā)病的次數(shù)。

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