老年髖部骨折患者靜脈血栓癥危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防護(hù)理

張小娟

靜脈栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)，是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因多因素疾病，血栓形成的基礎(chǔ)是1856年的Virchow提出的血管內(nèi)凝血三要素:血管內(nèi)膜損傷、血流停滯和血液高凝狀態(tài)［1］。50%的DVT開(kāi)始于術(shù)中，在術(shù)中和術(shù)后第1 d的發(fā)生率最高，75%的DVT形成于術(shù)后最初的48 h［2］。我科2010年1月～2011年12月收治的老年髖部骨折患者85例，針對(duì)這些因素實(shí)施預(yù)防護(hù)理措施，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組85例髖部骨折患者，男53例，女32例。年齡52～96歲，平均67歲。其中股骨頸骨折38例，粗隆間骨折47例。非手術(shù)治療33例，手術(shù)治療52例。手術(shù)治療中，發(fā)生DVT 2例，PTE 1例，死亡1例。

2 危險(xiǎn)因素分析

2.1 年齡 隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的發(fā)病率會(huì)明顯增加，80歲較30歲的發(fā)病率可增加30倍［3］。老年骨科患者往往同時(shí)合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等均可誘發(fā)DVT［4］。

2.2 不良生活習(xí)慣 吸煙、飲酒、暴飲暴食、高脂飲食等可使血液黏稠度增高，便秘可使腹內(nèi)壓增高而影響到下肢靜脈的正?；亓鳎?］。

2.3 運(yùn)動(dòng)能力下降 髖部骨折后長(zhǎng)期臥床，患者因?yàn)榕峦椿驗(yàn)榱藴p輕疼痛而拒絕翻身或肢體活動(dòng)，皮膚牽引使軀體移動(dòng)受限，翻身方法不正確，這些因素可能會(huì)導(dǎo)致血液淤滯和凝血系統(tǒng)激活，從而增加發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性。

2.4 醫(yī)源性因素 反復(fù)的靜脈穿刺可能使血管內(nèi)膜損傷引起血小板黏附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損而發(fā)生靜脈血栓。

2.5 手術(shù)創(chuàng)傷 術(shù)前禁食禁水、術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)凝血系統(tǒng)廣泛激活、術(shù)后應(yīng)用止血藥物使血液高凝而長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及術(shù)中制動(dòng)導(dǎo)致下肢肌泵作用消失，術(shù)后局部組織水腫影響靜脈回流使血流停滯，術(shù)中牽拉壓迫損傷血管使血管內(nèi)膜損傷，脫水劑的應(yīng)用使血容量減少，血液粘稠度增高，也可使血流緩慢［6-7］。

2.6 遺傳性危險(xiǎn)因素 已公認(rèn)VTE是一種多基因疾病。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 一般預(yù)防 操作輕柔，正確使用止血帶，積極補(bǔ)液，避免患者脫水，協(xié)助患者翻身體位舒適、避免肢體受壓;稍抬高患肢，指導(dǎo)患肢功能鍛煉，功能鍛煉分主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)［8］。即股四頭肌等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)背伸屈、旋轉(zhuǎn)鍛煉和臀肌收縮活動(dòng)，每天3～4次，每次5～20 min，以后逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間和增加活動(dòng)幅度;配合患肢被動(dòng)按摩，2次/d，每次15 min;指導(dǎo)患者深呼吸和深咳嗽。禁止在患側(cè)肢體進(jìn)行靜脈輸液，避免在同一部位反復(fù)穿刺，以維持患肢血管壁的完整性，減輕血管內(nèi)膜損傷，操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。輸注對(duì)血管壁有較強(qiáng)刺激的藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)行稀釋并且輸注速度減慢，必要時(shí)重新建立靜脈通道［9］;養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒、進(jìn)食低脂肪、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，保持大便通暢。

3.2 藥物預(yù)防 藥物包括肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑等，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并注意用藥后的觀察。

3.3 物理預(yù)防 使用梯度壓力襪及間歇式充氣加壓儀或足底脈沖泵。梯度壓力襪可以包裹下肢，形成梯度壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到抗血栓作用，梯度壓力襪簡(jiǎn)單、便宜，但因患者年老、皮屑多，患者穿戴后舒適感不佳，故我科使用間歇式充氣加壓儀。它利用其機(jī)械原理促使下肢靜脈血回流加速，減少血液滯留，降低DVT發(fā)生率。根據(jù)儀器使用流程規(guī)范操作，方法如下:護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備→核對(duì)醫(yī)囑，查看病歷，看深靜脈彩超結(jié)果或D-二聚體結(jié)果，有無(wú)血栓→用物準(zhǔn)備，患者準(zhǔn)備→核對(duì)患者，聯(lián)機(jī)操作，告知患者注意事項(xiàng)→記錄時(shí)間，巡視病房，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)→1 h后脫機(jī)，整理床單位和用物→洗手，做好記錄，2次/d。

3.4 做好患者及家屬的健康教育 為患者做細(xì)致的心理護(hù)理，同時(shí)給患者及家屬講解VTE的危害性，以取得理解、配合。加強(qiáng)功能鍛煉，對(duì) VTE的預(yù)防很關(guān)鍵［10］。出院后的VTE預(yù)防是薄弱環(huán)節(jié)，主要反應(yīng)在以下幾個(gè)方面:(1)某些患者及家屬缺乏VTE方面的理論知識(shí)，不認(rèn)可VTE預(yù)防的觀念。(2)患者住院時(shí)間短，親眼所見(jiàn)的病例很少，降低了患者及家屬的重視程度。(3)患者出院后發(fā)生肺栓塞而發(fā)生意外，未統(tǒng)計(jì)到肺栓塞發(fā)生率中。(4)現(xiàn)有藥物應(yīng)用不方便，長(zhǎng)期應(yīng)用須監(jiān)測(cè)凝血七項(xiàng)等，需要患者抽血化驗(yàn)都給患者帶來(lái)了不便，降低了患者VTE預(yù)防的依從性。針對(duì)這一薄弱環(huán)節(jié)，我們從幾個(gè)方面加強(qiáng)VTE的預(yù)防:(1)提高醫(yī)師、護(hù)士和患者的重視程度。(2)加強(qiáng)對(duì)患者的出院健康教育。(3)強(qiáng)化患者對(duì)血栓的認(rèn)知。(4)切實(shí)做好隨訪工作。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)85例患者的護(hù)理，筆者認(rèn)為對(duì)患者做好評(píng)估、健康教育、鍛煉指導(dǎo)、藥物治療，能幫助患者安全度過(guò)VTE的危險(xiǎn)期，大大降低VTE的發(fā)生率。

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