方劑學(xué)“謹(jǐn)守病機(jī)，前后貫通”教學(xué)法探討

于 海

(長春中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室，吉林 長春 130117)

方劑學(xué)是研究和闡明方劑組成及運(yùn)用的一門科學(xué)，是基礎(chǔ)與臨床的橋梁，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。然而，筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，即使學(xué)生對(duì)方劑學(xué)教材中的所有考點(diǎn)，如組成、功效、主治及方解都已熟記，但面對(duì)患者時(shí)仍然無從下手，茫然不知所措，無法將課堂上學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，臨證能力不足已成為制約中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的瓶頸。如何提高學(xué)生的中醫(yī)臨床能力，已成為方劑學(xué)教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。因此，筆者提出“謹(jǐn)守病機(jī)，前后貫通”的方劑學(xué)教學(xué)方法，探討如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)

一切著眼臨床，才是方劑學(xué)教學(xué)的最終目標(biāo)。而臨證之時(shí)又以“認(rèn)證”最為關(guān)鍵，劉完素曾說：“方不對(duì)證，非方也；劑不蠲疾，非劑也。”周學(xué)海也說：“只在認(rèn)證真而已，認(rèn)證不真，無論峻藥平藥皆能殺人。” 可見方劑組織是否確當(dāng)，能否效如桴鼓，前提就是能否準(zhǔn)確“認(rèn)證”，而“認(rèn)證”的關(guān)鍵又在于能否謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確把握疾病的病因、病性、病勢(shì)及發(fā)生發(fā)展、傳變規(guī)律，從而在復(fù)雜的證候中抓住疾病關(guān)鍵所在，執(zhí)簡馭繁，為治法及方劑的確定指明方向。因此，教師在授課過程中既要重視方劑的組成及配伍規(guī)律講解，更要突出病因病機(jī)的挖掘和分析，緊扣方證臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)認(rèn)證的重要性，使學(xué)生從“某方劑適合某病證”的公式化思維局限中跳出，摒棄不知變通，“以方套病”的僵化思想，從根本上把握方劑的應(yīng)用。比如在講解麻黃湯時(shí)，首先明確麻黃湯證主要癥狀：惡寒發(fā)熱，頭身痛，無汗而喘，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緊。然后對(duì)各癥狀的病機(jī)逐一分析，并加以鑒別：為什么會(huì)惡寒發(fā)熱；外感風(fēng)寒，正邪交爭(zhēng)所致者與癰瘍腫毒初起，風(fēng)熱邪毒壅滯肌腠者有何區(qū)別；為什么會(huì)頭痛，頭身痛可由哪些因素引起，引導(dǎo)學(xué)生回憶學(xué)過的頭身痛類型，外感、血虛、血瘀、氣虛、氣滯、寒凝等，其臨床表現(xiàn)有何不同；為什么無汗，風(fēng)寒外束，營衛(wèi)郁閉，腠理不通與陰虛、失血、溫后期等陰液大傷無以作汗者如何鑒別；為什么喘，導(dǎo)致喘證發(fā)生的原因有哪些，都風(fēng)寒束表，肺氣失宣者與內(nèi)傷痰飲、肺熱、陰虛所致者有何不同；為什么是舌質(zhì)淡，苔白，浮緊脈，此舌脈的主癥都有什么，什么樣的病機(jī)會(huì)導(dǎo)致這些癥狀同時(shí)出現(xiàn)。如此將方證的講解設(shè)置成診療情境，從臨床癥狀入手，以設(shè)問的方式提出問題，強(qiáng)調(diào)一個(gè)“辨”字，深入分析病因病機(jī)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行辨證論治，從源頭上分析各個(gè)癥狀出現(xiàn)的原因，再綜合所有癥狀，引出根本病機(jī)。這樣在辨證審因、分析病機(jī)的過程中，既為治法、方劑的選擇提供指引，又使學(xué)生明確方劑的使用原理，并能培養(yǎng)其主動(dòng)思考的習(xí)慣和辨證論治的能力，從而知常達(dá)變，有利于方劑應(yīng)用水平的提高。

2 前后貫通

傳統(tǒng)的中醫(yī)診療過程首先通過望、聞、問、切四診合參，采集患者疾病信息，然后利用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)(理)歸納出疾病的病因、病機(jī)，確定為何證，再利用中醫(yī)診斷學(xué)知識(shí)(法)由證而確定治法，所謂“法隨證立”，既而針對(duì)主證之病機(jī)利用中藥學(xué)、方劑學(xué)知識(shí)(藥、方)選用相應(yīng)的藥物，按照方劑配伍規(guī)律及組方原則，遣藥成方，即“方由法出”，如此則完成一次中醫(yī)診療?？梢姶诉^程中，理、法、方、藥四大環(huán)節(jié)如同鏈條，緊密聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣，共同組成了完整的中醫(yī)診療體系，臨證遣方時(shí)，若任何一環(huán)出現(xiàn)問題，或者四者無法融會(huì)貫通，都會(huì)影響辨證的準(zhǔn)確性及方劑的療效。而筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，恰恰是在這四者的銜接上，即理、法、方、藥知識(shí)體系的貫通上出現(xiàn)問題，影響了學(xué)生的臨證遣方能力。

中醫(yī)學(xué)博大精深，數(shù)千年來名醫(yī)輩出，其著書立說，上至秦漢《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，下至民國《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，大多皆理、法、方、藥熔于一爐，包含病因病機(jī)、治法方藥，形成一個(gè)完整的知識(shí)體系。然而自建國后，中醫(yī)學(xué)高等教育興起，將這一知識(shí)體系切分為中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等單一學(xué)科，由各專科教師逐一講授，此舉雖有利于教學(xué)進(jìn)行和初學(xué)者迅速踏入中醫(yī)之門，但卻割裂了中醫(yī)理、法、方、藥的完整性。一方面，專科教師大多只針對(duì)本專業(yè)知識(shí)進(jìn)行講授，很少進(jìn)行交叉和連貫，使各學(xué)科形成單一的、孤立的知識(shí)點(diǎn)；另一方面，學(xué)生對(duì)各學(xué)科的學(xué)習(xí)是按照年級(jí)依次進(jìn)行，往往由于遺忘的原因，導(dǎo)致記住了后面的中藥、方劑，卻忘了前面的基礎(chǔ)、診斷，或者雖未曾遺忘，卻由于自身理論水平所限，無法自行做到理、法、方、藥貫穿始終，難以形成完整的中醫(yī)藥知識(shí)鏈，不能在整體上把握病證發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致臨床水平低下。針對(duì)這種情況，就要求方劑學(xué)教師具有一定廣度和深度的中醫(yī)藥知識(shí)體系，對(duì)中醫(yī)其他各學(xué)科及內(nèi)經(jīng)、傷寒、溫病等各家都有所涉獵，并在授課過程中有意地緊密聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、中醫(yī)內(nèi)科等各學(xué)科知識(shí)，充分發(fā)揮方劑學(xué)在基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁及紐帶作用，促成學(xué)生理、法、方、藥的貫通，恢復(fù)中醫(yī)體系知識(shí)鏈的完整性，使學(xué)生不單掌握方劑的功用、主治及方解等知識(shí)點(diǎn)，而且還能引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，連點(diǎn)成線，從而對(duì)病證的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸變化有所掌握，如此則會(huì)大幅提高其臨床水平。仍以麻黃湯講解為例，在引導(dǎo)學(xué)生利用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)深入分析其臨床主癥，確定其病機(jī)為外感風(fēng)寒、肺氣不利的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)診斷學(xué)知識(shí)，針對(duì)這一病機(jī)確定相應(yīng)治法，引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系治法的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，外感風(fēng)寒用什么治法，肺氣不利怎么辦，得出外感風(fēng)寒就要辛溫發(fā)汗以解表邪，肺氣不利則當(dāng)宣降肺氣而平喘咳，再由治法選取相應(yīng)藥物，回顧中藥學(xué)知識(shí)，辛溫解表藥物中哪個(gè)最適用于外感風(fēng)寒兼見肺氣不利，哪個(gè)最適用于風(fēng)寒束表之頭身疼痛，哪個(gè)降利肺氣效果好，從而引出麻黃湯的組成，并分析其配伍特點(diǎn)及方劑的用法、藥后調(diào)護(hù)等，再以臨床為著眼點(diǎn)，分析方劑的加減運(yùn)用，拓展學(xué)生思路。如此，摒棄以往只重視方劑學(xué)本身，就方論方、孤立講解的教學(xué)方式，轉(zhuǎn)而模擬中醫(yī)臨床診療過程，全面聯(lián)系學(xué)生所學(xué)過的中醫(yī)藥知識(shí)，辨證—立法—選藥—組方，步步為營，一氣呵成，使學(xué)生在整體上對(duì)方證有所把握。如此則辨證時(shí)有法可依，用藥時(shí)有章可循，臨證之時(shí)有的放矢，有利于其臨床水平全面的提高。

小結(jié)綜上所述，方劑學(xué)雖然與中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)及中藥學(xué)等同為中醫(yī)基礎(chǔ)課，但又與三者不同，具有自身的特點(diǎn)，正如王綿之先生所說：“方劑雖然是由藥物組合而成，但它卻充分體現(xiàn)著理、法、方、藥在實(shí)際治療過程中的具體運(yùn)用，因而方劑學(xué)更主要的是在于闡明辨證明確、決定治法之后，如何選擇藥物、審定劑量、按照方劑的組成原則—君臣佐使，妥善地組織起來，使之既符合于當(dāng)前的治療目的，又無任何不利于人體的弊端?！笨梢?，方劑學(xué)既是理、法、方、藥中的一環(huán)，又在某種意義上體現(xiàn)著理、法、方、藥的全部精神。正如中醫(yī)學(xué)所謂“方即是法”，一首好的方劑不但有精妙的藥物配伍，更蘊(yùn)含了醫(yī)家辨證組方的思維過程和學(xué)術(shù)特色。古人云“授人以魚，不如授人以漁”(《老子》)，方劑學(xué)教學(xué)也是如此，既要“授”學(xué)生以方劑，教會(huì)學(xué)生方劑的組成、功效、主治、方解及配伍規(guī)律這些理論知識(shí)，更要“授”學(xué)生以用法，闡明隱藏在方劑后面的辨證思路及醫(yī)家制方的良苦用心，知其然，更知其所以然，從而能夠?qū)W以致用。

“謹(jǐn)守病機(jī)，前后貫通”教學(xué)法，處處以方劑的臨床應(yīng)用為中心，相對(duì)于以往填鴨說教式的方劑理論灌輸，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生認(rèn)證能力的提高和中醫(yī)各學(xué)科知識(shí)的銜接，注重將其所掌握的中醫(yī)藥知識(shí)貫穿、凝練、融合成一個(gè)溝通于基礎(chǔ)和臨床之間的知識(shí)體系，使理、法、方、藥得以貫穿，對(duì)疾病的前因后果形成完整認(rèn)識(shí)，以期方劑應(yīng)用水平的提升。