淺析薛己《內科摘要》的補法特點

馬增玉 呂建衛(wèi)

(河北省邢臺縣醫(yī)院內科，河北 邢臺 054001)

明代著名醫(yī)家薛己深受張元素、李東垣等人學術思想的影響，注重脾胃和腎命之辨證，重視甘溫以升發(fā)脾胃之陽氣，主張視病不問大小，務求其本源，形成了以治本為第一要義，擅長溫補的獨特經(jīng)驗，被譽為溫補學派的先導。我們就其代表作《內科摘要》[1]的主要補法特點做一歸納分析。

1 重視脾胃陽氣，忽略脾陰胃陽

薛己的脾胃之說淵源于《內經(jīng)》，并深受李東垣《脾胃論》的影響。在生理上，薛己認為 “人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者入榮，濁者入胃，陰陽得此，是謂之橐籥，故陽則發(fā)于四肢，陰則行于五臟。土旺于四時，善載乎萬物，人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢”[2]。 脾胃在諸臟腑之中具有重要的地位，人體諸臟所以能發(fā)揮其正常生理功能，皆是因為接受了脾胃所生化之水谷精氣。因此，薛己指出“故《內經(jīng)》千言萬語，只在人有胃氣則生，又曰四時皆以胃氣為本”[2]。《素問·玉機真藏論》曰“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五藏之本也”，顯然薛己的理論淵源于此，但此處的“胃”非單指胃，而是指脾胃而言。其治一婦人，胸膈不利，飲食少思，腹脹吞酸。自注云“此脾虛痞滿，當益胃氣”[1]，可以佐證。薛己指出“內因之癥，原屬脾胃虛弱”所致，諸如內傷外感、心腹作痛、咳嗽痰喘、瘧疾寒熱、停食痢疾、停食泄瀉及吞酸噯腐等癥，均可由脾胃氣血虧虛引起，故重視甘溫培補脾胃之氣血，尤其重視大補脾胃元氣，即補益中氣。如治一男子，每遇勞役，食少胸痞，發(fā)熱頭痛，吐痰作渴，脈浮大。薛己認為“此脾胃血虛病也”，先用六君子湯加炮姜，痛嘔漸愈；又用補中益氣湯痊愈[1]。此案血虛不補血而補氣，是由于其認為脾胃為人身之本，氣血之生化又以中焦脾胃為源，生血必以調補脾胃之陽氣為先，曾指出“血虛者，多因脾氣衰弱不能生血也。皆當調補脾胃之氣，則無食積之患，而血自生矣”[2]。同時，脾胃虛寒者強調溫陽益氣，如治一儒者胸膈不利，吞酸噯腐，大便不實，食少體倦，此脾胃虛寒，用六君子湯加炮姜、木香漸愈，兼用四神丸而元氣復。并曰“若中氣虛寒，必加附子，或附子理中湯”[1]。

但結合臨床實際來分析，脾胃虛弱除了陽氣虧虛，還有陰津不足?！鹅`樞·五邪篇》曰：“邪在脾胃，則病肌肉痛；陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！奔词轻槍ξ戈栍杏?，脾陰不足而言。明、清以來，醫(yī)家對脾陰認識逐步深化。如繆希雍體會到脾臟陰陽不可偏廢，《先醒齋醫(yī)學廣筆記·痧疹續(xù)論》指出“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰之有益于脾也”。 現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周更明確地指出“五臟皆有陽虛陰虛之別”[3]?！秲瓤普啡珪鴥H兩處言及脾胃津液虧虛。在大便秘結論治中云 “若脾經(jīng)津液涸者，用六味丸”，是補腎水滋化源的治法，非滋脾陰。其雖在七味白術散方主治條下云“中氣虧損，津液短少”，但該方也是補氣升津而非滋陰。故可以說其忽略脾陰胃陽。

2 重視腎命，善補腎陰及陰中求陽，忽視溫腎散寒

薛己對腎命的闡發(fā)是其主要的學術觀點之一。薛己論及命火，觀點仍未超越《難經(jīng)》之左腎、右命門之說，如其在論述氣血不足而勞心虧損，或精血未滿而縱情恣欲，根本不固，火不歸元所致的病證時指出“二尺各有陰陽，水火互相生化，當于二臟中各分陰陽虛實，求其所屬而平之。若左尺脈虛弱而細數(shù)者，是左腎之真陰不足也，用六味丸；右尺脈遲軟，或沉細而數(shù)欲絕者，是命門之相火不足也，用八味丸……”[2]因而薛己常以六味丸、八味丸調腎陰陽、水火。六味丸治腎經(jīng)不足，發(fā)熱作渴，小便淋秘，氣壅痰嗽，頭目眩暈，眼花耳聾，咽燥舌痛，齒牙不固，腰腿痿軟，自汗盜汗，便血諸血，失音，水泛為痰，血虛發(fā)熱等癥，其功不能盡述。故薛己常用六味丸補腎水而滋脾土、養(yǎng)肝木及益肺金，體現(xiàn)了善補腎陰的特點。薛己云“八味丸(六味丸加肉桂、附子)治命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒，飲食少思，大便不實，臍腹疼痛，夜多漩溺等癥”。其常以八味丸補火以生土，并與補中益氣湯合用而脾腎同補。如治一男子，食少胸滿，手足逆冷，飲食畏寒，發(fā)熱吐痰，時欲作嘔，自用清氣化痰及清熱利濕諸藥，諸病益甚[1]。薛己指出“此脾胃虛寒無火之癥，故食入不消而反出。遂用八味丸補火以生土，用補中益氣加姜、桂培養(yǎng)中宮，生發(fā)陽氣，尋愈”。在此案中，患者并無腎陰虧虛的表現(xiàn)，而薛己仍用八味丸陰中求陽，有掣肘之嫌，不如直接溫補脾腎陽氣為妥。

再看廷評張汝翰案，“胸膈作痞，飲食難化，服枳術丸，久而形體消瘦，發(fā)熱口干，脈浮大而微，用補中益氣加姜、桂，諸癥悉退。惟見脾胃虛寒，遂用八味丸補命門火，不月而飲食進，三月而形體充”[1]。脾胃虛寒用陰中求陽的八味丸補火生土而治本，體現(xiàn)了其重視腎命和善于陰中求陽的特點，也可看出其忽略溫腎散寒治法。其用溫腎散寒的例子有沈大雅家母案，“見神脫脈絕瀕死矣，惟目睛尚動，先生曰：寒淫于內，治以辛熱，然藥不能下矣，急用鹽附子炒熱熨臍腹，以散寒回陽……又以附子作餅，熱貼臍間……以參、術、附子為末，仍以是藥加陳皮煎膏為丸如粟米大，入五七粒于口，隨津液咽下。是以附子外用和參、附內服溫腎散寒”?！叭羧似⒛I虛而不飲食，當以四神丸治之”[1]。該方體現(xiàn)了溫補脾腎之法，但散寒不足。故說薛己忽視溫腎散寒。

3 補虛固本，重視肝、脾、腎，善用虛則補其母

薛己生平所治病證，以內傷雜病為多，認為雜病以虛為多見，其在《內科摘要·脾腎虧損頭眩痰氣等癥》中指出“大凡雜病屬內因，乃形氣病氣俱不足，當補不當瀉”，故善于補虛固本是其治療雜病的一大特點，為后世所宗[1]。

薛己論虛證，必言陰虛，此陰并非津液、精血之謂，是概指足太陰脾、足少陰腎、足厥陰肝之虛，并認為其中脾虛是關鍵，其指出“陰虛乃脾虛也，脾為至陰”。故其治療常以調理脾胃、滋養(yǎng)肝木及溫補腎命為主，且善用虛則補其母。如治一男子，患日晡兩目緊澀，不能瞻視，服黃柏、知母之類，更加便血，此脾虛不能統(tǒng)血，肝虛不能藏血也，用補中益氣湯、六味地黃丸而愈。其以六味丸滋腎水而生肝血，乃虛則補其母之法[1]。再如司廳陳國華案，“素陰虛，患咳嗽，因被藥誤，足三陰虛證悉見，朝用六君、桔梗、升麻、麥門、五味，補脾土以生肺金，夕用八味丸，補命門火以生脾土，諸癥漸愈”[1]。補土生金、補火生土均為虛則補其母治法。

小結《內科摘要》是薛己治療內傷雜病的實踐經(jīng)驗真實記錄，體現(xiàn)了薛己治病求本，重視脾腎，善用溫補的學術特點，為溫補學派的興起奠定了基礎。其創(chuàng)新精神和求真務實的態(tài)度值得我們學習。在提倡“讀經(jīng)典，做臨床”的今天，《內科摘要》是一本值得研讀的經(jīng)典。

[1] 薛己.內科摘要[M].陳松育點校.南京：江蘇科學技術出版社，1985：9，52.

[2] 王綸.明醫(yī)雜著[M].薛己注，王振國等整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：6，138.

[3] 中國中醫(yī)研究院.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：16.