計算機導(dǎo)航骶骨腫瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護理

董曉婧，王 輝，賈迎潔，劉情情

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

骶骨腫瘤發(fā)病率低，主要為骨巨細胞瘤、脊索瘤和神經(jīng)纖維瘤。治療骶骨腫瘤首選手術(shù)治療，要求邊緣切除或廣泛切除，以降低復(fù)發(fā)率［1］。骶骨位于盆腔深部，且盆腔內(nèi)有重要的大血管、神經(jīng)、臟器等，行骶骨腫瘤切除術(shù)易導(dǎo)致術(shù)中出血多及損傷臟器，術(shù)后易發(fā)生感染及切口不愈合，增加了治療和護理的難度。計算機導(dǎo)航技術(shù)是一項精確指導(dǎo)手術(shù)的輔助技術(shù)，可以提高此類手術(shù)的準(zhǔn)確性［2］。2008年12月至2011年6月，本院骨腫瘤科為23例骶骨腫瘤患者在計算機導(dǎo)航下行骶骨腫瘤切除術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男9例，女14例；年齡21～69歲，平均44歲；腫瘤位于骶3水平以上10例、骶3水平以下13例；術(shù)前常規(guī)行增強CT和MRI檢查，確定腫瘤位置的大小，行穿刺活檢明確病理診斷，其中脊索瘤12例、骨巨細胞瘤9例、神經(jīng)鞘瘤2例；復(fù)發(fā)8例，原發(fā)15例。

1.2 手術(shù)方法 將患者CT和MRI檢查數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機導(dǎo)航系統(tǒng)工作站。利用CT檢查數(shù)據(jù)確定骶骨病灶侵及骨組織范圍、MRI檢查數(shù)據(jù)確定骨內(nèi)或軟組織侵襲范圍，清晰識別腫瘤的三維邊界。在CT圖像中尋找相應(yīng)骨性標(biāo)記，供術(shù)中導(dǎo)航指引，然后再按常規(guī)手術(shù)入路，完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 23例患者全部按術(shù)前計劃完成手術(shù)，手術(shù)時間160～630min，平均361.4min，術(shù)中導(dǎo)航平均時間19.2min，術(shù)中出血量500～6 500ml；術(shù)后3例患者出現(xiàn)腦脊液漏、20例患者出現(xiàn)不同程度的肢體和骶尾部麻木，5例患者出現(xiàn)排尿困難和便秘，予對癥治療，患者平均住院29d。全部病例隨訪時間7～37個月，1例術(shù)后17個月復(fù)發(fā)，1例術(shù)后18個月復(fù)發(fā)，其余未見復(fù)發(fā)。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者由于受慢性腰骶部疼痛、大小便異常的折磨，且保守治療效果不滿意，加之多次手術(shù)的困擾以及導(dǎo)航手術(shù)費用問題，產(chǎn)生悲觀、焦慮心理。為此，多與患者交談，針對不同文化層次、不同年齡的心理特點，做好心理疏導(dǎo)，向患者簡單介紹導(dǎo)航手術(shù)的方法、優(yōu)點及配合要求，消除患者的顧慮，使之建立信心，積極配合治療。

2.1.2 括約肌收縮訓(xùn)練 由于骶骨腫瘤對骶神經(jīng)的壓迫，造成患者會陰部感覺功能減退及排便控制能力下降。指導(dǎo)患者做括約肌收縮訓(xùn)練，以增加盆底肌肌肉力量和尿道筋膜張力，提高術(shù)后排便控制能力［3］。方法：指導(dǎo)患者深呼吸時同時做下腹部、會陰及肛門收縮，每收縮1次，持續(xù)20s，放松5s，每日練習(xí)3次，每次持續(xù)15min，以感覺肛門收縮強勁有力為標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3 皮膚及腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1d予備皮，范圍為肩胛下角至大腿上三分之一，左右過腋中線，清潔會陰部。為了有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格進行腸道準(zhǔn)備，要求患者術(shù)前3d開始進流質(zhì)，術(shù)前1d15∶00左右口服甘露醇或聚乙二醇類促排便藥物，術(shù)前晚進清淡流質(zhì)，晚20∶00后及術(shù)晨禁食，并給予清潔灌腸直至排出清水樣便。

2.1.4 常規(guī)準(zhǔn)備 囑患者練習(xí)床上排便以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。做好皮膚過敏試驗，進行交叉配血準(zhǔn)備。做好床單位準(zhǔn)備，備好吸氧用物、心電監(jiān)護儀、負(fù)壓引流、氣墊床等物品。

2.1.5 髂內(nèi)動脈栓塞護理 為減少術(shù)中出血，術(shù)前常規(guī)行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。栓塞術(shù)前會陰部備皮，禁食、禁水12h；栓塞術(shù)后平臥24h，腹股溝處加壓包扎，并用鹽袋壓迫6h，注意觀察足背動脈搏動及穿刺處滲血情況。腫瘤切除術(shù)一般在栓塞術(shù)后24h內(nèi)進行，時間過長栓塞處的明膠海綿顆粒會脫落，失去栓塞作用［4］。本組患者栓塞后無出血，足背動脈搏動明顯，1例患者出現(xiàn)尿潴留，遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)后去枕平臥位6h，待生命體征平穩(wěn)后左右側(cè)臥位交替更換，協(xié)助患者2h翻身1次，避免骶部切口受壓，翻身時防止引流管脫落，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者自行床上翻身活動。

2.2.2 切口護理 骶骨腫瘤切除術(shù)后切口創(chuàng)面大，表面缺乏肌肉層覆蓋，留有一個較大的空腔，而空腔內(nèi)易出現(xiàn)積液，甚至感染；骶尾部軟組織少，血液循環(huán)差，切口愈合相對緩慢；平臥位持續(xù)壓迫手術(shù)切口及引流管，容易造成切口潮濕、紅腫及引流不暢、皮下積血；大便失禁患者的糞便污染也是造成感染的誘因。因此，觀察切口滲血及滲血量，每15～30min監(jiān)測生命體征；確保引流通暢，防止積血包裹在切口內(nèi)，影響切口愈合；防止引流管打折、受壓，注意觀察引流液的顏色，準(zhǔn)確記錄引流量；定時檢查局部皮膚潮濕情況；留置導(dǎo)尿管，防止自行排尿造成切口污染，按時擦洗會陰；每天檢查肛門情況，輔助排便并對肛周進行清洗消毒。本組患者切口全部愈合，無1例發(fā)生切口感染。

2.2.3 腦脊液漏的觀察及護理 巨大骶骨腫瘤多與神經(jīng)根袖黏連，腫瘤切除時損傷神經(jīng)根袖是導(dǎo)致腦脊液漏的主要原因［5］。密切觀察切口有無滲出，注意引流液的量、顏色以及切口敷料的干潔程度，是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵［6］，當(dāng)24h引流量在1 000ml以上，引流液顏色早期為血性淡紅色，后期為淡黃色，提示為腦脊液漏；注意切口周圍皮膚有無腫脹、隆起，同時觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱低壓癥狀。本組3例患者于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)腦脊液漏癥狀，遵醫(yī)囑給予患者頭低腳高位并抬高引流位置，保持引流通暢，及時更換滲濕的敷料，1周后患者癥狀消失。

2.2.4 神經(jīng)功能損傷觀察及護理 骶骨腫瘤術(shù)中處理與瘤組織毗鄰甚至黏連的骶神經(jīng)根時導(dǎo)致神經(jīng)根、叢損傷的原因是多方面的，而且有時是不可避免的。骶神經(jīng)根損傷后可出現(xiàn)下肢感覺遲鈍、痛覺過敏、麻木無力、鞍區(qū)感覺減退、運動障礙和大小便功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，密切觀察雙下肢感覺、活動及尾骶部感覺，觀察排尿、排便情況；指導(dǎo)多飲水，每日＞2 500ml，以軟化大便，順時針按摩腹部3次／d，每次10min，并配合括約肌收縮訓(xùn)練3次／d，每次15min，防止便秘發(fā)生。本組20例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)不同程度的肢體和骶尾部麻木，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射營養(yǎng)神經(jīng)藥物，定時進行雙下肢功能鍛煉，隨訪3個月后恢復(fù)；2例骨巨細胞瘤患者、1例神經(jīng)鞘瘤患者、2例原發(fā)脊索瘤患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難、便秘，給予留置導(dǎo)尿2～3個月，每4h夾放導(dǎo)尿管1次，訓(xùn)練膀胱功能，并予腹部按摩，隨訪2～3個月后4例患者恢復(fù)排尿、排便功能，1例患者遺留排尿困難和便秘。

2.2.5 功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后盡早進行功能鍛煉。術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者行足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈活動、股四頭肌收縮舒張活動，每日鍛煉90次，早中晚各30次。術(shù)后第2天，做雙下肢被動屈膝、屈髖運動，每日鍛煉90次，早中晚各30次。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者做主動伸膝及直腿抬高練習(xí)，雙下肢空中踩自行車練習(xí)，每日鍛煉90次，早中晚各30次。術(shù)后2周，指導(dǎo)患者做腰背肌鍛煉及腹肌鍛煉，每日鍛煉90次，早中晚各鍛煉30次，腹肌鍛煉方法：仰臥、雙膝靠攏，雙手置于頭下，慢慢吸氣，慢慢吐氣，將上半身盡量往上抬，至少使雙肩離開床面，并且保持10s，將氣完全呼出后，重回到平臥位，每日鍛煉90次，早中晚各鍛煉30次；背部肌肉鍛煉方法：俯臥床上，同時抬頭及雙腿，要求雙肩和雙側(cè)大腿離開床面，堅持10s后休息10s，重復(fù)上述動作。術(shù)后3周，在患者無不適的情況下進行步行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者下床站立，護士在旁保護患者防止跌倒，第1次站立時間不宜過長，一般約5min，如無不適，可緩慢練習(xí)行走，下肢鍛煉的同時進行上肢活動、深呼吸及擴胸運動，以增強心肺功能。功能鍛煉應(yīng)個體化，遵循強度由弱到強、時間由短到長，以患者不感到疲倦為原則，依據(jù)患者的機體功能恢復(fù)情況適時調(diào)整，使患者恢復(fù)最佳狀態(tài)。本組患者雙下肢肌力正常，術(shù)后3～4周可站立行走。

3 小 結(jié)

骶骨腫瘤在計算機導(dǎo)航下行骶骨腫瘤切除術(shù)，效果較好。護理重點為術(shù)前對患者進行心理疏導(dǎo)，做好皮膚及胃腸道準(zhǔn)備，進行括約肌收縮訓(xùn)練，加強髂內(nèi)動脈栓塞護理；術(shù)后做好體位護理及切口護理，重視腦脊液漏及神經(jīng)功能損傷的觀察及護理，加強患者肢體的功能鍛煉指導(dǎo)，以提高手術(shù)成功率，促進患者康復(fù)。

［1］張清，牛曉輝，王濤，等.計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)在骶骨腫瘤外科治療中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2011，31（6）：640-645.

［2］牛曉輝.惡性骨盆腫瘤外科治療策略［J］.中華外科雜志，2008，46（12）：908-910.

［3］張艷.心理及體位護理干預(yù)對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的影響［J］.齊魯護理雜志，2006，12（3B）：511-512.

［4］浦莉萍，徐燕，張曉萍，等.骶骨腫瘤74例圍術(shù)期的護理［J］.解放軍護理雜志，2003，20（10）：70-71.

［5］郭衛(wèi)，徐萬鵬，楊榮利，等.骶骨腫瘤的手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2003，41（11）：827-831.

［6］趙愛華，唐紅波，江雪蓮.椎問盤摘除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護理［J］.中華護理雜志，2001，36（11）：824.