下肢動脈粥樣硬化性疾病的中醫(yī)研究進展

王菲　施紅　夏韻

下肢動脈粥樣硬化性疾病是指下肢動脈粥樣硬化導致動脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病。以間歇性跛行和肢體缺血為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學把其歸于“瘀阻”、“脈痹”、“無脈證”、“血瘀證”等范疇[1]。正氣虧虛，推動無力，溫煦不足而致臟腑機能低下，津血運行和物質代謝障礙，產生出臟腑機能衰弱和“痰濕”、“瘀血”等病理產物，最終阻滯于下肢脈絡。故在下肢動脈粥樣硬化性疾病的中醫(yī)治療中以補虛化濁，通瘀祛痰為主，標本兼治。

1　病因病機

《素問·痹論》認為“在于脈則血凝而不流”，是對本病病機的最早闡述。人體氣血運行“如環(huán)無端”，“血脈營衛(wèi)，周流不息”，“以營四末，內注五臟六腑”。劉素欽教授認為本病雖發(fā)于局部，但根源于整體，緣于心脾腎陽氣漸虛，痰瘀濕阻滯，瘀久化熱，而成毒腐潰之癥[2]。曾垂義等[3]認為飲食失宜是動脈粥樣硬化的重要病因，本虛為肝脾腎三臟失調，以脾為主。痰濁血瘀是動脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)。雖其側重點不同，但其基本病機可歸為本虛標實，臟腑虧虛，痰濁血瘀阻于脈絡。下肢動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病主要由于過食肥甘厚味，使臟腑輸化不及，或先天稟賦不足，臟腑功能失調，無以“陽化氣，陰成形”，均可導致膏脂過多，滲入血中。主要表現(xiàn)為痰濁為患，痰濁存于血脈每致血瘀，痰瘀互結，膠著脈道。痰瘀阻脈是本病的基本病機。血脈痹阻使營血回流受阻，進而影響營衛(wèi)氣血、津液的正常運行，造成水濕泛溢，聚而為濕，與瘀血互結發(fā)為本?。火鰷闯?，則陳者當去而不能去，新者當生而不能生，血愈虛而愈瘀，愈瘀而愈虛，互為因果，交相為患。其病位在脈，正氣虧虛為本，痰飲、濕濁、瘀血阻滯為標。

2　辨證論治及分期論治

辨證論治是中醫(yī)的重要特點，歷來重視辨病與辨證相結合。針對下肢動脈粥樣硬化性疾病本虛標實的病機特點，歷代醫(yī)家根據(jù)不同的疾病特點及臨床表現(xiàn)予以不同的重點治療。張蒼[4]把本病辨證為氣虛血瘀證和熱毒瘀阻證。氣虛血瘀證，益氣活血，治本為主，防變?yōu)橐?，以黃芪桂枝五物湯合當歸芍藥散加減，同時重視兼補脾胃；熱毒瘀阻證，解毒治標，清熱為急，方用四妙勇安湯加減，同時不排除手術。其治療充分體現(xiàn)中醫(yī)急則治其標，緩則治其本的臨床優(yōu)勢。陶樹貴[5]將本病分為脈絡陰寒，脈絡血瘀，脈絡瘀熱，脈絡熱毒癥，分別施以溫陽活血通脈，益氣活血通脈，養(yǎng)陰活血通脈，清熱解毒，活血通脈，在辨證治療中側重祛除脈絡血管中瘀熱毒邪。魏漢林等[6]認為本病可分為脾胃虧虛，痰濁瘀阻型，脾腎陽虛，痰瘀阻脈型，陽虛脈閉型，治以扶正溫陽通脈，健脾化痰、活血通脈，健脾溫陽、化痰祛濕、活血通脈。辨證治療中補益脾胃正氣與祛瘀化痰通絡并重。各位醫(yī)家辨證分型及治療重點各有不同，辨證上張蒼側重以“瘀”為主，治療上以益氣活血和解毒祛瘀為要。陶樹貴注重以“脈”為要清除脈絡中寒、熱、瘀等阻滯。魏漢林則以扶正祛邪并重。雖辨證論治各有側重，但祛邪以活血祛瘀、清除熱毒、祛痰化濁、散寒通絡為主要方法，補虛分別以補益脾胃之氣、溫陽益氣、養(yǎng)陰扶正為重點。

根據(jù)下肢動脈粥樣硬化性疾病的臨床表現(xiàn)特點，嚴張仁等[7]總結喻文球將本病臨床分為局部缺血期、營養(yǎng)障礙期、瘀熱互結三期，分別施以溫陽散寒通絡、活血通絡、清熱解毒，活血化瘀等治療，為中醫(yī)藥對下肢動脈粥樣硬化性疾病的分期治療提供指導。郝宏[8]總結于世家教授益氣活血是治療下肢動脈粥樣硬化性疾病的根本，故在治療中大劑量應用黃芪、水蛭的益氣活血之品。下肢動脈粥樣硬化性疾病的辨病分期治療中由于各期的基本病機不同故治療的側重點也不盡相同，早期多為寒凝血脈、阻滯血液，故治療中多以溫陽散寒通絡為主，中期以血脈凝滯為主，血液運行失調，故以活血通脈為主，后期由于瘀血日久，日久化熱成腐，故以清熱解毒，化瘀祛腐通絡為主?；局委熞苑稣钚埃{補固攝臟腑正氣，祛除痰瘀血等病理產物為主。

3　臨床研究

3.1中藥內服劑型的臨床應用

中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究表明中醫(yī)的溫陽化痰祛濕、活血化瘀的藥物或經方可明顯具有降脂、抗凝、擴張血管等作用。王伏聲等[9]基于“脾腎陽虛為本，瘀痰痹阻為標”的病機，除注重局部血管病變和凝血功能異常外，將心臟—血管視為統(tǒng)一的功能整體，以扶陽通脈飲治療下肢動脈閉塞，以黃芪、附子以扶助心脾腎之陽氣，當歸、丹參、雞血藤開氣血化生之源，使血得氣帥而行，瘀因血行而祛，痰因脾運而化。楊學麗等[10]自擬祛濕化瘀方治療下肢動脈硬化性閉塞癥，以希薟草、虎杖、茵陳、澤瀉、丹參等為主，以化濕祛瘀為治則，治療組總有效率為89.29%，對照組總有效率為80%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。謝吟靈等[11]觀察活脈方對下肢動脈硬化患者股動脈內一中膜厚度和中醫(yī)臨床癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)活脈方可調節(jié)脂代謝、對抗慢性炎癥，從而有效改善股動脈增厚，達到了多途徑、多靶點干預下肢動脈粥樣硬化。鄭大偉[12]通過臨床研究表明補陽還五湯能擴張周圍肌性血管，改善血液動力學，促進側枝循環(huán)建立，增加肢體遠端血供。降低血脂，改善血脂成份作用。能夠影響血脂的分布、運轉及清除，改善脂蛋白代謝，對于防止動脈硬化的發(fā)生起重要作用。益氣溫陽活血在動脈硬化防治中具有明顯療效。血府逐瘀湯為益氣活血的經典方劑，趙啟鳳等[13]研究表明其具有抗炎、擴張血管、增加動脈血流量、降低外周血管阻力、降低膽固醇、抑制血小板黏附聚集和預防血栓形成等作用。靳建旭等[14]以當歸活血湯加減治療老年人下肢動脈硬化閉塞癥，近期療效總有效率95%，遠期療效優(yōu)良率94.4%。中藥方劑充分發(fā)揮中醫(yī)整體論治的特點，針對不同的證型特點進行辨證施治，并兼顧自身整體情況，陽虛寒凝為主，以黃芪、附子溫陽益氣，輔以丹參、當歸等活血通絡。痰瘀阻滯為主，以希薟草、虎杖、茵陳化濕清熱，輔以丹參活血。以氣虛血瘀為主時，以黃芪扶正，枳殼行氣，當歸活血，以益氣行氣祛瘀治療。根據(jù)不同配伍特點，以活血祛斑為治療目的，益氣溫陽等方法顧扶正氣，調節(jié)全身臟腑機能。

周益?zhèn)サ萚15]采用參芪降糖顆粒(人參、黃芪、麥冬、生地黃、五味子等)治療，以達益氣養(yǎng)陰、活血通臟之效，參芪降糖顆粒具有改善動脈內膜增生，減少斑塊厚度及穩(wěn)定斑塊的作用。曾燕靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)由溫膽湯化裁而得溫膽片治療下肢動脈粥樣硬化可改善下肢動脈供血，也可以減少股動脈及胭動脈、阻力指數(shù)、脈動指數(shù)，增加其動脈血流量。中藥成藥具有普遍療效基礎上，具有服藥方便特點，值得推廣和應用。

單味中藥也可促進血管循環(huán)，具有抗凝作用，在治療中發(fā)揮一定作用。韓建勤等[17]在嚴格控制血糖，運用阿司匹林、前列腺素擴血管的基礎上，治療組加服雷公藤生粉末，比較自覺癥狀改善情況和下肢血管病變性質評分，結果顯示治療組療效顯著。張明發(fā)等[18]研究表明中藥蒼術明顯延長凝血時間，具有一定的抗凝血作用。故應進一步加大對單味中藥的臨床藥理研究，發(fā)掘更多，療效更佳，作用更為明確的中藥，為本病的治療提供更多選擇。

3.2中醫(yī)特色療法研究

中醫(yī)藥在下肢動脈粥樣硬化性疾病的治療中除湯藥、針劑外，在外洗，針灸等方面有自身獨特的優(yōu)勢，取得了明顯的療效。董明霞等[19]以溫經散寒、活血止痛為法，自擬大通洗劑外洗治療本病，總有效率12.5%。兩組療效比較P<0.01，治療組總有效明顯高于對照組，差異有顯著性。周金鳳等[20]取命門、足三里、三陰交、解溪、太溪、太沖穴以溫陽通絡針刺法治療下肢動脈硬化閉塞癥，總有效率達88.9%。楊明麗等[21]以中藥內服、外洗法治療糖尿病下肢動脈硬化癥，取得溫經通絡止痛的效果。中醫(yī)藥外洗及針灸治療安全方便，療效滿意，值得推廣。

3.3中醫(yī)注射劑研究

現(xiàn)代中醫(yī)藥研究充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，以活血通絡，化濕祛痰化飲為治療原則，可明顯改善下肢動脈粥樣硬化性疾病的癥狀。哈尼帕·司馬義等[22]以丹紅注射液治療下肢動脈閉塞癥，總有效率64%，證實中藥活血化瘀能發(fā)揮一定的抗血栓作用。鄧寶春[23]以燈盞花素治療閉塞性動脈硬化下肢痛，達到抗凝、祛聚、降脂、活血化瘀、改善下肢血液循環(huán)的目的，并收到了滿意的效果。劉艷等[24]對44例下肢動脈粥樣硬化性糖尿病患者連續(xù)靜滴刺五加注射液，于治療前后檢查下肢血液動力學情況，發(fā)現(xiàn)治療后下肢動脈管腔增寬，血流峰值速度下降，動脈粥樣硬化斑塊減小。王丙龍[25]應用疏血通注射液，通過療效評定和檢測血液流變學指標及纖維蛋白原定量方法觀察其治療效果，治療總有效率可達95%。陳聰[26]用血栓通聯(lián)合凱時治療，比較治療前后患者的臨床癥狀和實驗室指標，結果顯示其顯效率達81%，實驗室指標前后比較有統(tǒng)計學意義。信鐵鋒等[27]采用靜滴康脈注射液治療，總有效率達92%。中藥針劑治療下肢動脈硬化主要發(fā)揮其抗凝、改善循環(huán)的作用，對本病治療具有一定的普遍適應性，可作為本病治療的一項基本方略，但不能突出個體的差異性，更難以突出中醫(yī)藥治療的整體論治及辨證論治的優(yōu)勢。楊樹民等[28]研究表明中藥制劑可誘發(fā)出血，故作為中藥活血化瘀針劑在應用中應密切注意出血情況，。

4　討論

下肢動脈粥樣硬化性疾病作為冠狀動脈粥樣硬化的等危證，唐代孫思邈《千金備急要方》中記載：氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱。瘀血阻于脈絡是本病的基本病機。局部的瘀血痰濁又成為病理因素，使病情遷延難愈，甚至進一步惡化。李杲認為“麻者，氣之虛也，真氣弱，不能疏通至堵塞經絡”。重用黃芪，益氣行血，氣行則血行，血行則痛止；又配以當歸養(yǎng)血活血，以氣血相生之意使氣充血旺，從而養(yǎng)筋充肺、榮肢，則麻、痛盡釋。及早防治將大大降低此類患者的致殘率、死亡率。下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議協(xié)作組[29]表示現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)下肢動脈粥樣硬化多與吸煙、高血壓、腦血管病、糖尿病、血脂紊亂等并存。鄭筱萸[30]認為血管脂質代謝紊亂，致動脈壁脂質沉著，粥樣硬化改變不斷擴大和繼發(fā)血栓形成，引起動脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的一種病變。其下肢動脈斑塊相對于中醫(yī)可歸為“痰濕”、“瘀血”等病理產物，中醫(yī)治療從全身整體辨證論治，從“虛”、“痰”、“瘀”等基本病機出發(fā)，取得良好療效。在本病漫長的演變中必然存在肯定陰陽虛實變化，但本病的中醫(yī)研究多側重于“瘀血”，以活血化瘀為主，溫陽益氣養(yǎng)陰化痰祛濁等論述較少，單獨選擇活血化瘀制劑沒有突出中醫(yī)明顯特色及優(yōu)勢。并未形成一套完整的辨證論治理論體系，缺乏具體的、統(tǒng)一的辨證分型論治標準。在痰濁，正虛，瘀血等三方聯(lián)系未有明確闡述，現(xiàn)代臨床研究多為療效評價，其具體機理未進一步明確。進一步明確痰濁，正虛，瘀血三者關聯(lián)，結合臨床病理藥理學，明確靶向治療，成為日后研究的重點。內病外治法是本病中醫(yī)治療的一大特色，它作用部位直接，無毒副作用，用途廣泛，療效好，但缺乏標準廣泛的方劑成為其發(fā)展研究的短板。

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