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    中醫(yī)藥治療晚期胃癌用藥與劑型關(guān)系

    2013-04-09 00:26:47陳玉超
    環(huán)球中醫(yī)藥 2013年5期
    關(guān)鍵詞:湯劑劑型正氣

    陳玉超

    胃癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率均居于各種惡性腫瘤的前位。中國是胃癌的高發(fā)區(qū),近20年來,胃癌的病死率有逐年上升趨勢。在中國,約60%的胃癌患者在就診時即為晚期,另外進展期胃癌在接受根治手術(shù)后其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍然很高。近年來,中醫(yī)藥在腫瘤的預(yù)防及治療中越來越吸引眾多民眾的關(guān)注,特別是中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯提高腫瘤治療效果和延長患者的生存時間。對于晚期胃癌失去手術(shù)機會及部分體質(zhì)較差不能耐受放化療的患者,中藥的使用率逐年增加,如湯劑、丸藥(包括膠囊、片劑)、沖劑、顆粒劑、膏方等,但中藥如何服用才能達到合理、安全、有效,仍待研究。

    1 胃癌發(fā)病特點

    中醫(yī)認為:胃癌的病因最主要的是脾胃虛弱,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”。脾為后天之本,胃為水谷之海,脾胃之氣的盛衰對于包括胃癌在內(nèi)的疾病的發(fā)生發(fā)展具有極其重要的影響。脾胃虛弱,則脾失健運,運化無權(quán),聚濕生痰,阻滯經(jīng)絡(luò),血行不暢,化生瘀毒,痰瘀互結(jié),阻于胃脘,形成積聚。脾胃虛弱日久或失于治療,則水谷精微化生無源,氣血不足,無力推動血行,瘀血內(nèi)結(jié)。惡血不去,新血不生,陰液不足,久則虛熱耗損陰血,致使氣血大虧,脾胃虛弱益甚。久病傷腎,脾胃虛弱日久更會出現(xiàn)腎氣虛衰,患者病情更加深重,同時又兼有痰、瘀、癥、積等邪實,遂形成本虛標實之證。因此,脾虛正衰是晚期胃癌的病機關(guān)鍵,癌毒彌留為晚期胃癌的重要致死因素。

    2 晚期胃癌中藥治療的目的及策略

    對于癥瘕積聚的治療,古代文獻論述頗多?!端貑枴ちo大論篇》說:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止?!薄兜は姆āしe聚痞塊》:“凡積病不可用下藥,徒損真氣,病亦不去,當(dāng)用消積藥使之融化。”《醫(yī)宗必讀·積聚》曾提出分初中末三個階段的治療原則:“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補?!鼻宕t(yī)吳鞠通認為“無論癥瘕,雖有氣血之分,然皆陰病結(jié)于陰部”,指出癥瘕“堅剛牢固,深藏在下,非緩?fù)ńj(luò)脈之丸藥,如化癥回生丹之類朝夕漸磨不可”。葉天士也強調(diào)“久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香緩?fù)ā?;“絡(luò)中血疾……用緩逐其瘀一法”。特別是有形癥積已成,更“非峻攻可拔”[1]。緩?fù)ǖ膬?yōu)點是消瘀化癥而“不致重損”。

    葉天士曾分析峻攻之害,認為“攻積除堅,徒入臟腑”,不能細搜絡(luò)瘀”,“攻堅過急,藥先入胃,徒致后天氣乏,恐脹病必至”。故把峻攻視為“治此病之戒律”。吳鞠通也指出,若“概以三棱、莪術(shù)、歸尾、紅花攻瘀之陽藥治之,斷難盡效……攻之過急,且有癥散為臌之患”。并諄諄告誡醫(yī)者“不得不思預(yù)防”[2]。又說“治經(jīng)治以急……治絡(luò)治以緩”,“治新則用急,治舊則用緩”,故欲求急效,藥必少用、獨用而量重;欲取緩功,則藥必多用而量輕。上述認識是與葉氏“新邪宜急散,宿邪宜緩攻”的觀點完全一致的。

    晚期胃癌,正氣虧虛,邪毒較甚,病程日久,非短時可以見功。因此,在晚期胃癌的治療中,一則健脾扶正,滋養(yǎng)后天;一則化瘀消癥,攻邪除結(jié),通過健脾養(yǎng)正化瘀消癥的中醫(yī)藥治療,改善患者消化功能和機體的紊亂狀態(tài),抑制腫瘤細胞的持續(xù)增殖及其毒副作用,以“帶瘤生存”的方式達到延長患者生存期,改善患者的生活質(zhì)量的目的。那么臨床上怎樣給藥才能取得較好的療效呢?

    3 晚期胃癌劑型的選擇

    《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載:徐靈胎曾治一人,上盛下虛,胸次痰火壅塞,喘不能臥,將人參切作小塊,用清火、理痰之藥煎湯送服而愈。后其病復(fù)發(fā),病家自用原方,并人參亦煎服,病益甚,靈胎仍教以從前服法,其病仍愈。夫同一人參也,生切塊送服則效,煎湯則不效,轉(zhuǎn)至增劇,可見臨床療效的高低,不僅與辨證、立法、組方、選藥有著密切的關(guān)系,劑型因素對藥效的發(fā)揮也有積極作用,有時甚至起到?jīng)Q定性的作用。同一藥物經(jīng)過加工制成的不同的劑型,即使其藥物含量相同,用藥方法不變,但療效和不良反應(yīng)可因劑型的不同而有差異。同時,疾病性質(zhì)也影響劑型的選擇。藥物由于劑型因素上的差別而有不同的釋放特性,可影響體內(nèi)藥物的吸收、作用強度、作用部位、起效和持續(xù)時間、不良反應(yīng)等[3]。疾病與藥物劑型是相互聯(lián)系、相互依存、互為整體、相輔相成的。疾病決定著劑型的選擇,而適應(yīng)的劑型又確保了臨床療效。這就是劑型與疾病之間的辨證關(guān)系。

    3.1湯劑

    湯劑具有吸收快、配伍活的特點,奏效迅速,多用于急性病證。一般每日早晚各服一次,根據(jù)病情的要求,也可以一天服多次,有的可煎湯代茶飲,不拘時間飲服,必要時也可4小時或6小時服一次。

    3.2丸劑

    “丸者緩也,不能速去之,其用藥之舒緩而治之意也”。丸劑吸收作用緩和而持久,因其賦型劑不同,有水丸、蜜丸、糊丸、蠟丸、濃縮丸,滴丸之分。多為滋補類藥物,藥效緩慢,主要用于慢性疾病的治療,達到滋補強化的目的。近年對劑型的研究又有一些新的進展,盡量從藥物吸收快著眼。宜用溫開白水送服,早晚各1次。

    3.3針劑及其它

    制成針劑、滴丸、氣霧劑、乳劑、混懸劑等,這些劑型能使藥物迅速吸收,或直接進入血液,可在短期內(nèi)使血液中達到較高濃度,使藥物較快、較有效地發(fā)揮作用,用于臨床均取得了較好效果。如用于抗腫瘤的鴉膽子油乳劑、喜樹堿混懸劑等[4]。

    3.4膏劑

    明·繆希雍《炮炙大法》:“膏者,熬成稠膏也?!饼徰淤t《壽世保元》說:“膏者膠也?!备鄤┦蔷哂幸欢ㄕ吵矶鹊陌牍虘B(tài)膏狀藥劑。內(nèi)服的藥膏,包括膏糊、煎膏、流浸膏等不同,其中煎膏又稱膏滋、膏方,是一種將中藥飲片反復(fù)煎煮,去渣取汁,經(jīng)蒸發(fā)濃縮后,加糖或蜂蜜制成的半流體狀劑型。

    4 結(jié)語

    中醫(yī)臨證歷來都密切關(guān)注方劑劑型的選擇,《本經(jīng)》云:“藥性有宜丸者,宜散者,宜水煎者,宜酒漬者,宜膏煎者。亦有一物兼宜者,亦有不可入湯酒者,并隨藥性,不得違越。[5]”《蘇沈良方》指出:“欲速用湯,稍緩用散,甚緩者用丸?!睆乃帉W(xué)的角度看,藥物要選擇相適應(yīng)的劑型,主要是根據(jù)藥物的性質(zhì)、有效成分的特性而定的,藥性不同,劑型選擇也不同。如易溶于水的藥物可作湯劑,而難溶于水的藥物,加熱有效成分易揮發(fā)、分解或破壞的藥物,毒性猛烈的藥物等,則不宜作湯劑,只宜作丸散劑服用,才能保證其藥效[6]。清·徐靈胎言:“方雖中病而服之不得其法,則非特?zé)o功而反有害。”晚期胃癌邪氣較深,正氣較弱,漸而病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,故應(yīng)治之以緩而戒治之以急。

    腫瘤是個慢性病,“丸者緩也,不能速去其病,用藥舒緩而治之也”。多為滋補類藥物,藥效緩慢,主要用于慢性疾病的治療,達到滋補強化的目的。因此,對于腫瘤整個治療過程而言,腫塊“堅剛牢固,深藏在下,非緩?fù)ńj(luò)脈之丸藥,朝夕漸磨不可?!蓖杷帒?yīng)是首選,主要達到緩?fù)ㄖ康?。湯劑是臨床使用最多的劑型,因其加減方便,調(diào)整靈活,可攻可補而廣受臨床醫(yī)生喜愛。然而“欲速用湯”;“湯者蕩也,去久病者用之”。晚期胃癌積漸而成,速去不易,也“非純用湯藥所能成功”,吳鞠通認為湯劑“滌蕩腸胃,通和百脈,固其所長,至于細雕密鏤,緩行攻絡(luò),是其所短”。因此,使用湯劑的目的及時間應(yīng)該值得廣大臨床醫(yī)師的重新深入思考,況且湯劑久用煎煮不便,病人難以堅持。而把湯劑定位在治療急性病癥,短期使用,新出現(xiàn)癥狀等較為合理。針劑可以看做是湯劑和丸劑的改良劑型,既有丸劑的固定處方,使用方便,又有湯劑治急性病,起效快的特點,但需靜脈用藥,可暫不可久是其缺點,只能短時使用。膏劑以滋補見長,多加有膠類、多汁之品,且服用時間長,調(diào)整不易,費用較高,而晚期胃癌病人脾胃虛弱較多,并非理想劑型。

    《金匱玉函經(jīng)》言:“若欲治病,當(dāng)先以湯洗其五臟六腑……次當(dāng)用散……次當(dāng)用丸,丸能逐沉冷,破積聚,消諸堅癥,進飲食,調(diào)營衛(wèi),能參合而行之者,可謂上工?!奔殔⒙恐?,使用劑型的選擇當(dāng)可明了。

    [1]蔣森,蔣芳莉.葉天士“病久入絡(luò)”初探[J].黑龍江中醫(yī)藥,1994,4:1-3.

    [2]陳麗琛.通絡(luò)法及其臨床應(yīng)用[D].湖北中醫(yī)學(xué)院,2007.

    [3]王玉香,馮廣義.淺談中藥生物利用度的影響因素[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,14(3):79-80.

    [4]張青春,李曉光.論影響中藥臨床發(fā)揮藥效的因素[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2005,26(3):30-31.

    [5]清·顧觀光重輯.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1955:19.

    [6]文昌凡,何忠蓮.中藥用法與功效的關(guān)系[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1998,21(4):7-9.

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