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    慢性阻塞性肺疾病季節(jié)性發(fā)病中醫(yī)機(jī)理探討

    2013-04-09 00:26:47楊云霜張蓉楊金亮李延暉鄒夢(mèng)穎
    環(huán)球中醫(yī)藥 2013年5期
    關(guān)鍵詞:水液肺氣疾病

    楊云霜 張蓉 楊金亮 李延暉 鄒夢(mèng)穎

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)的疾病,通常呈進(jìn)行性發(fā)展,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息、胸悶,是中國(guó)最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力,給個(gè)人、家庭及社會(huì)均造成沉重的負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)顯示,COPD的急性發(fā)病及加重具有明顯季節(jié)性,秋冬季節(jié)為著,該發(fā)病現(xiàn)象與中醫(yī)“五臟應(yīng)時(shí)發(fā)病”理論高度契合。本文從中醫(yī)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)、發(fā)病規(guī)律及發(fā)生機(jī)制三方面進(jìn)行初步探討。

    1 中醫(yī)對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)

    1.1中醫(yī)古籍對(duì)COPD的描述

    中醫(yī)沒(méi)有COPD的病名,根據(jù)臨床特點(diǎn),蔡云海[1]將其納入中醫(yī)的咳嗽、喘證、哮病、肺脹、痰飲等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)本病的癥狀、病因病機(jī)及治法均有較詳細(xì)的闡述,《靈樞·五閱五使》曰:“肺病者,喘息鼻張。”《素問(wèn)·五邪》謂:“邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,喘動(dòng)肩背?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》:“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨而喘咳?!薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》對(duì)其癥狀有更形象的描述:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀?!标P(guān)于其治療,李用粹[2]云:“肺脹者,動(dòng)則喘滿(mǎn),氣急息重,或左或右,不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣,宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣,降火以清利其痰?!?/p>

    1.2COPD病位在肺,與腎密切相關(guān)

    COPD最主要的臨床表現(xiàn)如咳嗽、呼吸困難、胸悶均為肺系疾病的癥狀特點(diǎn),由此考慮其病位在肺,肺臟功能紊亂是COPD發(fā)生的重要原因之一。

    COPD形成與肺主氣功能密切聯(lián)系,氣虛和氣逆均可導(dǎo)致COPD的發(fā)生。楊王義老中醫(yī)[3]認(rèn)為COPD病史較長(zhǎng),久病以肺虛為主。久病傷氣,肺氣虛損,鼓動(dòng)乏力,胸中陽(yáng)氣不得布散可致胸悶。肺氣不足,或全身陽(yáng)氣不足,可致呼吸微弱,語(yǔ)聲低微無(wú)力。邵長(zhǎng)榮先生[4]認(rèn)為COPD至肺動(dòng)脈高壓階段,多病程已久,正氣必衰,肺氣虧虛,清氣失于敷布,濁氣難于排出,肺失宣降,肺氣脹滿(mǎn),滯于胸中,壅阻氣道,肺為之脹滿(mǎn)。

    “肺為水之上源,肺氣行則水行”,肺主通調(diào)水道也影響COPD疾病的發(fā)生發(fā)展。沈承玲等[5]認(rèn)為COPD的發(fā)展,經(jīng)歷了早期的外邪入侵、痰濁壅阻、瘀血阻滯、肺脾腎心的氣、陰、陽(yáng)耗傷等過(guò)程,呈現(xiàn)“咳-痰-喘-脹-腫-腫消”的發(fā)展趨勢(shì)。本病大多是由陽(yáng)虛和水泛兩方面形成的組合證型。此處水飲泛溢不是水飲入、生成過(guò)多,而是氣虛不能化津,導(dǎo)致水液的輸布、排泄障礙。若肺失清肅,通調(diào)水道功能失司,津液不歸正化,則聚而成痰,停留于肺,導(dǎo)致氣管不利,不利則氣道澀,繼之上氣喘逆,鳴息不通,COPD后期累及于心,痰瘀阻絡(luò),也可出現(xiàn)胸悶。韋袞政等[6]認(rèn)為肺脹陽(yáng)虛水泛證是一個(gè)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的過(guò)程,根本原因是陽(yáng)氣虛弱,陰液不化。吳海斌[7]指出COPD當(dāng)屬肺絡(luò)為病,六淫邪氣、環(huán)境毒邪及內(nèi)生諸邪反復(fù)犯肺,均可損傷肺絡(luò),導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻的發(fā)生,肺主通調(diào)水道,一旦受邪,水津不布,或因熱結(jié)成痰,或因寒凝成痰,痰性粘滯易阻氣機(jī);肺病日久及脾,脾失健運(yùn),釀生痰濁,上貯于肺。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曾提出通過(guò)“汗法”調(diào)節(jié)肺的水液代謝來(lái)治療肺脹:“上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈?!?/p>

    肺病日久,遷延不愈,累及腎臟,部分學(xué)者認(rèn)為COPD病情演變與腎密切相關(guān)。沈志坤[8]認(rèn)為COPD發(fā)生病機(jī)為正氣虛弱,衛(wèi)外不固,中土虛弱,久則傷及腎氣,腎不納氣,后期病及于心,“肺心同病”脾腎虛損諸癥疊起,在病變過(guò)程中,痰濁的形成為病理基礎(chǔ),肺虛不能化津,脾虛不能傳輸,腎虛不能蒸發(fā)而釀生痰濁成為本病不能蠲除之夙根。

    史苗顏等[9]認(rèn)為COPD穩(wěn)定期以腎虛為本,且更應(yīng)重視老年人真陰虧虛,精不化氣的特點(diǎn),指出真陰虧損是引起喘促的重要原因。本著“虛者補(bǔ)之,陰陽(yáng)互根”之原則,乃宗補(bǔ)腎滋陰,兼納氣定喘立方治療緩解期COPD。

    張偉等[10]通過(guò)對(duì)29例肺腎兩虛證型COPD患者臨床參數(shù)研究指出肺氣久虛,日久傷腎,致腎不納氣,可見(jiàn)動(dòng)輒氣喘,呼多吸少之證;腎之氣化功能失調(diào),水液代謝障礙,而為水腫之疾患。

    2 COPD的季節(jié)發(fā)病規(guī)律

    2.1五臟發(fā)病具有季節(jié)性?xún)A向

    天人相應(yīng)是中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體的重要特征之一,人與天地相通應(yīng),既是四時(shí)的產(chǎn)物,又依賴(lài)四時(shí)而生活。惲鐵樵認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》之五臟,非血肉的五臟,乃四時(shí)的五臟”,人體生理和病理的變化或多或少受到四時(shí)氣候的影響,當(dāng)自然氣候變化反常,四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律紊亂,超過(guò)人體適應(yīng)能力,或五臟精氣虛弱適應(yīng)外界變化能力減退,均可影響五臟功能,擾亂五臟系統(tǒng)之間正常協(xié)調(diào)的關(guān)系,導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

    五臟發(fā)病常有季節(jié)性?xún)A向。每臟都與各自主氣的季節(jié)相應(yīng),由此使得具體虧虛之臟被賦予季節(jié)易感性,并在感邪性質(zhì)、發(fā)病方式、臨床表現(xiàn)等方面,都有明顯相對(duì)特異性的季節(jié)烙印?!端貑?wèn)·咳論》言:“五臟各以其時(shí)受病,非其時(shí)各傳以與之。”《素問(wèn)·金匱真言論》曰:“故春善病鼽衄,仲夏善病胸脅,長(zhǎng)夏善病洞泄寒中,秋善病風(fēng)瘧,冬善病痹厥,”春季風(fēng)氣盛行,天干地燥,易發(fā)鼻出血;夏季暑熱,心居胸中,為陽(yáng)中之陽(yáng),同氣相求,反易感邪出現(xiàn)心系類(lèi)疾病;長(zhǎng)夏濕熱,濕邪流注腸中,易泄瀉;秋季暑邪未盡,復(fù)感風(fēng)邪,易發(fā)生寒熱交錯(cuò)的瘧疾;冬季寒盛,寒邪侵犯機(jī)體,易致以肢體疼痛麻木為主癥的痹癥。曹利華等[11]流行病學(xué)調(diào)查顯示:夏季為腦梗塞高發(fā)季節(jié),冬季為腦出血高發(fā)季節(jié)。林謙等[12]通過(guò)對(duì)2009~2010年南京地區(qū)腹瀉嬰幼兒中人類(lèi)杯狀病毒感染流行病學(xué)特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn):2009年8月出現(xiàn)一個(gè)小高峰。上述疾病發(fā)生演變的季節(jié)性特點(diǎn),歸納為理論即“五臟應(yīng)時(shí)發(fā)病”。

    2.2COPD秋冬季節(jié)多發(fā)

    《素問(wèn)·五常政大論》:“審平之紀(jì),收而不爭(zhēng)…… 其令燥,其藏肺, …… 其應(yīng)秋?!薄胺螒?yīng)秋”一詞道出秋季的氣候偏干燥,與肺的生理功能相通應(yīng)之義。肺屬金,通于秋氣,在秋季,肺的肅降功能增強(qiáng),處于支配地位,發(fā)揮主要的調(diào)節(jié)作用,故“乘秋則肺先受邪”。COPD作為常見(jiàn)的肺系疾病,其病理特點(diǎn)為:不順應(yīng)秋季肺氣之輕清,宣發(fā)功能受抑制,可出現(xiàn)咳嗽、咯痰不利的癥狀(“肺金獨(dú)旺于秋者,應(yīng)其清輕之候也,倘有所克,其病自生”),不順應(yīng)秋季收斂之氣,肺氣宣肅功能失調(diào),可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的表現(xiàn)(“逆秋氣則太陰不收,肺氣焦?jié)M”),秋季的節(jié)令特點(diǎn),容易導(dǎo)致COPD的發(fā)生。但是臨床資料顯示上COPD不僅秋季高發(fā)和進(jìn)行性加重,冬季也常為發(fā)病高峰期, Monteiro A等[13]研究曾發(fā)現(xiàn)冬季寒潮持續(xù)時(shí)間與COPD發(fā)病率密切相關(guān),持續(xù)2周以上的低溫天氣使COPD住院率明顯上升,持續(xù)1周的中低溫天氣(Tmin ≤ 5℃)比僅持續(xù)1~2天的極低溫天氣(Tmin≤1.6℃)更容易使COPD急性加重。該現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制,值得進(jìn)一步探討。

    3 COPD的季節(jié)發(fā)病機(jī)理的探討

    3.1肺宣發(fā)功能下降導(dǎo)致秋季高發(fā)

    “肺應(yīng)秋”宣肅衛(wèi)氣以適應(yīng)外界環(huán)境的變化,《靈樞·決氣》曰:“上焦開(kāi)發(fā),宣五谷味,熏膚,充身澤毛,若霧露之溉?!狈沃餍l(fā),“氣通于肺腑,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣之所宣”,能宣發(fā)衛(wèi)氣,調(diào)節(jié)腠理開(kāi)闔,將代謝的津液轉(zhuǎn)化為汗液,經(jīng)毛孔排出。而肺主肅降,則使衛(wèi)氣下行熏于肓膜,散于胸腹,衛(wèi)氣行于脈外,布散于肌膚體表,依賴(lài)肺氣的宣發(fā)構(gòu)成了一道抗御外邪入侵的堅(jiān)固屏障,其盛衰體現(xiàn)著機(jī)體免疫功能的正常與否。肺旺于秋,并非肺的所有功能都在秋季增強(qiáng),而是在當(dāng)令之秋,其肅降作用增強(qiáng),宣發(fā)衛(wèi)氣到皮毛作用相對(duì)減弱,這是肺氣應(yīng)時(shí)而變適應(yīng)性調(diào)節(jié)的結(jié)果[14],從而表現(xiàn)出體表免疫力低下,抗御外邪能力降低,易招致外邪入侵,故容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病。上述觀(guān)念已通過(guò)人體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到部分驗(yàn)證,袁衛(wèi)玲[15]發(fā)現(xiàn)在生理狀態(tài)下,大鼠脾臟指數(shù)和胸腺指數(shù)、肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率秋分明顯低于春分,肺泡灌洗液的干擾素-γ、白介素-10水平秋分略低于春分,結(jié)果提示秋季大鼠的機(jī)體及肺部的免疫功能較春季略低,抗病能力有所下降,存在秋低春高的季節(jié)節(jié)律,這可能是秋季季節(jié)性發(fā)病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一。顧曉靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)肺臟細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)也呈現(xiàn)季節(jié)性變化節(jié)律,大鼠肺組織cAMP秋季明顯低于春季,cCMP含量明顯高于春季,秋季大鼠免疫力可能通過(guò)該轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制。

    3.2肺水液代謝功能失司導(dǎo)致秋季高發(fā)

    “肺應(yīng)秋”同樣能調(diào)控津液代謝以適應(yīng)外界環(huán)境的變化。在秋季,人體適應(yīng)“秋主收斂”之特性,肺適量減少津液向體表的布散,增加津液向下、向內(nèi)之輸布,表現(xiàn)從腎排出的廢液增加,從而減少了津液從皮毛汗孔的排出[17]。在水液代謝過(guò)程中,(1)秋燥之氣煉液為痰:陸廷珍[18]言“秋令太溫,雨澤愆期,風(fēng)陽(yáng)化燥,鼓蕩寰宇,以致消爍之勢(shì),乘虛襲肺。肺失清肅,則灑灑惡寒,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干燥,咳逆衄血,舌赤齒枯,諸癥叢生?!痹诓±砬闆r下,肺肅降功能失司,水液代謝異常,水飲不化,應(yīng)秋燥之氣,煉液為痰。(2)痰阻氣道咳喘不利:痰既是重要的病理產(chǎn)物,同時(shí)又是重要的病理致病因素,痰阻肺絡(luò),每因外感、飲食情志勞倦誘發(fā)引觸,以致痰隨氣升,氣因痰阻,痰氣搏結(jié),壅塞氣道,氣道艱澀,呼吸不利,可見(jiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等癥狀。(3)痰飲停聚影響水液代謝:痰飲生成停聚于機(jī)體必致氣機(jī)阻滯,氣血不暢,氣滯水停,血瘀水停,肺通調(diào)水道功能進(jìn)一步受到抑制,形成惡性循環(huán),即“痰之為物也。惟人氣失其平則氣逆,氣逆則津液不行……凝聚成痰矣”[19],故秋季COPD高發(fā),關(guān)于該機(jī)制的物質(zhì)基礎(chǔ)可以從炎性因子和介質(zhì)、水通道蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞因子著手進(jìn)行研究。

    3.3腎納氣功能不足導(dǎo)致COPD冬季高發(fā)

    按照四時(shí)五季五行律來(lái)推斷一年之中肺病間甚規(guī)律,金生水,母病及子,在冬季COPD應(yīng)該緩解,而臨床表現(xiàn)并非如此,冬季也是COPD的高發(fā)期,陳曉榮等[20]認(rèn)為該現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制為冬季寒流侵襲及氣壓變化容易導(dǎo)致COPD患者支氣管黏膜血液循環(huán)障礙、平滑肌痙攣,分泌物排出困難,從而使細(xì)菌及病毒極易入侵,誘發(fā)肺部感染,加重呼吸衰竭。馬淑然等[21]認(rèn)為肺臟功能隨著季節(jié)的變化不僅自身進(jìn)行調(diào)節(jié),也能對(duì)自然界的變化發(fā)揮著協(xié)調(diào)共振的適應(yīng)性調(diào)節(jié)作用。在冬季,腎的封藏發(fā)揮主要作用,肺氣的治節(jié)作用處于從屬地位,腎的封藏作用調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)作用較弱,但對(duì)肅降功能影響明顯,肺的宣發(fā)能力仍然處于較低的水平,抵御外邪能力在冬季有下降的趨勢(shì),袁衛(wèi)玲[15]的實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)大鼠全身及局部免疫指標(biāo)冬季明顯抵于春夏季節(jié),故COPD冬季也易高發(fā)。

    腎主納氣是腎主封藏在呼吸功能的具體體現(xiàn),腎中精氣為元?dú)庵沃骱粑δ苷?,不僅取決于肺氣本身旺盛,還依賴(lài)腎中元?dú)獾募ぐl(fā)推動(dòng)。在病理狀態(tài)下,腎虛不能攝納精氣,出納升降失常,可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難,即中醫(yī)對(duì)虛喘的描述“呼多吸少,動(dòng)輒氣喘”,此癥狀與COPD導(dǎo)致肺殘余氣量增多,患者吸入清氣比呼出濁氣更為困難的臨床表現(xiàn)極為相似。腎中精氣虧虛波及肺的呼吸功能,不能有效吸入清氣,人體安靜時(shí)勉強(qiáng)維持呼吸及氧代謝平衡,若增加活動(dòng)量,氧氣消耗及肺中殘余氣量增多,即可表現(xiàn)呼吸表淺、喘息、張口抬肩、不能平臥諸癥。冬季寒邪過(guò)盛,易傷陽(yáng)氣,寒邪直中少陰,腎中元?dú)鉂u耗,對(duì)肺衛(wèi)激發(fā)和固攝作用隨之減弱,不利于呼吸功能的維持而誘發(fā)COPD。

    3.4腎主水液功能失調(diào)導(dǎo)致COPD冬季高發(fā)

    從水液代謝角度而言,在冬季,腎主封藏,陽(yáng)氣內(nèi)斂,腎陽(yáng)為一身之陽(yáng),腎中陽(yáng)氣不足,肺陽(yáng)亦隨之不足,陽(yáng)氣衰微鼓動(dòng)無(wú)力,不能推動(dòng)水液的正常運(yùn)行,水飲內(nèi)停于肺;腎陽(yáng)虧虛,不能溫煦脾陽(yáng),脾失健運(yùn),轉(zhuǎn)輸布散能力下降,水濕內(nèi)聚為痰飲,痰飲犯肺;腎陽(yáng)不足,或陽(yáng)衰陰盛,水勢(shì)泛溢而上射于肺,或寒水積滯體內(nèi)而復(fù)感外寒,若水氣上逆,停聚胸膈可累及心陽(yáng),致心陽(yáng)不振,心氣不寧而心悸;若脾腎陽(yáng)虛,水氣不化,聚而上泛,演變?yōu)樘?,寒痰阻絡(luò),閉阻氣機(jī),可出現(xiàn)喉間痰鳴,胸膈滿(mǎn)悶等寒痰阻肺見(jiàn)癥。這也是COPD冬季高發(fā)和加重的重要原因之一。

    4 結(jié)語(yǔ)

    COPD病位在肺,其根在腎,肺腎功能失調(diào)導(dǎo)致其發(fā)生和進(jìn)行性加重,肺臟生理功能在秋季出現(xiàn)季節(jié)性適應(yīng)性調(diào)節(jié),肅降作用增強(qiáng),宣發(fā)衛(wèi)氣到皮毛作用相對(duì)減弱,體表免疫力下降;再者,通調(diào)水道功能失司,水飲不化,煉液為痰,痰阻氣機(jī),氣滯水停血瘀是其秋季高發(fā)和加重的主要機(jī)制。而冬季,由于腎的封藏作用處于主導(dǎo)地位,受其影響和制約,肺的宣發(fā)功能下降,抵御外邪能力低于春夏季節(jié);同時(shí),寒邪傷腎,元?dú)鉂u耗,腎納氣功能減弱,不能激發(fā)肺的呼吸功能;另外,腎陽(yáng)不足,侵犯肺陽(yáng)、寒痰阻肺,影響脾陽(yáng)、脾失健運(yùn),累及心陽(yáng)、心陽(yáng)不振,可出現(xiàn)呼多吸少、心悸、咳喘、不能平臥等癥狀,這可能是冬季COPD疾病不容易緩解而處于高發(fā)狀態(tài)的原因。

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