糖尿病腎臟疾病病證結(jié)合研究進(jìn)展

安然 劉葦葦 陳惠 倪青

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)住院糖尿病患者中，早期腎病發(fā)病率達(dá)18.0%。與糖尿病相關(guān)的終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)病例數(shù)逐年上升，DKD已經(jīng)成為導(dǎo)致終末期腎病的首要病因，極度影響患者生存壽命和生活質(zhì)量，并且治療費(fèi)用極高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。中醫(yī)藥治療DKD的優(yōu)勢(shì)：從整體調(diào)節(jié)入手，突出預(yù)防，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治和個(gè)體化治療，具備一定的獨(dú)立降糖和降尿蛋白作用，改善臨床癥狀和體征等。病證結(jié)合的目的就是發(fā)揮中醫(yī)特色和提高臨床療效，尤其是對(duì)糖尿病腎?、笃冢麽t(yī)只是對(duì)影響疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，還沒(méi)有很有效的治療蛋白尿的方法，如果遇到無(wú)其他伴發(fā)指標(biāo)異常，則會(huì)出現(xiàn)無(wú)藥可用的局面，因此通過(guò)病證結(jié)合發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)勢(shì)在必行?，F(xiàn)將近年DKD病證結(jié)合研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 對(duì)糖尿病腎病“病”與“證”的認(rèn)識(shí)

DKD為糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由于慢性高血糖所致的系列代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腎小球硬化癥。糖尿病可由不同途徑損害腎臟，包括腎小球硬化癥、小動(dòng)脈性腎硬化、腎盂腎炎、腎乳頭壞死等，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，稱為“糖尿病腎病”(diabetic nephropathy)，其余均非糖尿病所特有。

DKD大致可歸屬為中醫(yī)之“水腫”、“尿濁”、“虛勞”、“關(guān)格”、“脹滿”、“腎消”等范疇，雖然中醫(yī)文獻(xiàn)沒(méi)有具體病名記載，但古代歷家對(duì)本病已有一定的認(rèn)識(shí)。唐·《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)》云：“渴而飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此為腎消病也。”隋·巢元方《諸病源候論》曰：“消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾。”指出消渴病久可出現(xiàn)變證，轉(zhuǎn)變?yōu)樗[。但是僅以癥狀作為病名并不能確切地描述糖尿病腎病的特點(diǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)其病名歸屬有了新的認(rèn)識(shí)。林蘭教授認(rèn)為宜結(jié)合西醫(yī)的分期具體認(rèn)識(shí)DKD病名[1]，如早期無(wú)水腫和高血壓，尿檢微量白蛋白異常，患者常表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、腰膝酸軟，此時(shí)當(dāng)屬中醫(yī)“虛勞”范疇；中期表現(xiàn)為臨床蛋白尿，出現(xiàn)水腫、高血壓等癥狀，可歸入中醫(yī)“水腫”等范疇；晚期腎衰竭，惡心、嘔吐、少尿或無(wú)尿，當(dāng)屬于中醫(yī)“關(guān)格”、“水腫”等范疇。

1.1病因認(rèn)識(shí)

1.1.1 先天稟賦不足，臟腑虛弱 稟賦不足，五臟虛弱，尤以腎臟素虛，是發(fā)病的重要內(nèi)在因素?！锻馀_(tái)秘要》載：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致?！泵鳌ご髟Y《正治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也。”都重視腎虛是發(fā)病的根本原因。

1.1.2 飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘醇酒厚味 飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷是DKD發(fā)生的直接因素。《素問(wèn)·奇病論》謂:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！遍L(zhǎng)期過(guò)食肥甘、醉酒厚味則損傷脾胃，或蘊(yùn)熱化燥，胃火熾盛;或濕濁停滯，傷津耗液。胃火上耗肺津而口渴多飲，下?lián)p腎陰而多尿、水腫。

1.1.3 長(zhǎng)期的情志失調(diào)、過(guò)度勞欲 素體正虛，五臟柔弱，易受六淫七情所擾，長(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，郁久化火上灼胃津，下耗腎液，腎之閉藏失司，津液下泄而虛火上炎致消渴、水腫、眩暈諸疾。若房室不節(jié)，勞倦過(guò)度則腎精虧損，虛火內(nèi)生，耗損真陰，積損正虛發(fā)為消渴、水腫。

1.2病機(jī)認(rèn)識(shí)

DKD是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，從早期的陰虛熱盛到中期氣陰兩虛再到后期陰陽(yáng)兩虛，隨著病程進(jìn)展而病機(jī)不斷變化?，F(xiàn)代醫(yī)家將DKD分為早中晚三期進(jìn)行總結(jié)歸納。

1.2.1 早期[2-6]主要病機(jī)特點(diǎn)是陰虛熱結(jié)，繼而氣陰兩虛，兼挾血瘀、熱盛。病位在肝脾腎。病性多為虛實(shí)夾雜證。本病早期陰虛熱結(jié)為主要病機(jī)，日久則傷陰耗氣，而致氣陰兩虛，腎氣不固，氣陰不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，由虛致瘀，血脈不通，絡(luò)脈瘀阻。瘀在這一時(shí)期已經(jīng)出現(xiàn)，由氣虛、氣郁、陰虛或久病導(dǎo)致血脈瘀滯。病變以腎為中心，更因肝腎同源、金水相生、脾腎共主二天，也可表現(xiàn)為肝腎同病、肺腎同病、脾腎同病。

1.2.2 中期[7-8]由氣陰兩虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，脾腎兩臟繼而受損，脾腎兩虛是糖尿病腎?、羝诘牟C(jī)關(guān)鍵，瘀血、濕熱是重要的致病因素。消渴病陰虛燥熱日久，不斷耗氣傷陰，加之消渴病人多食多飲使中土受傷，或治療失當(dāng)，過(guò)用清熱之品，使脾氣虧虛，不能升清，或消渴病日久，腎虛精傷，腎氣不固，失于封藏，都可致精微下注，形成蛋白尿。中期主要病機(jī)為在早期氣陰兩虛、血脈瘀阻的基礎(chǔ)上，腎元進(jìn)一步受損，氣虛及血，陰損及陽(yáng)，而致氣血陰陽(yáng)俱虛；除血瘀、痰熱等實(shí)邪外，水飲也常為兼雜。正如《諸病源候論》所說(shuō)：“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水”，“榮衛(wèi)痞澀，三焦不調(diào)，臟腑虛弱所生”，故臨床可出現(xiàn)周身浮腫、小便混濁不利等癥狀，標(biāo)志著病變進(jìn)入進(jìn)展期。

1.2.3 晚期[4-6,9-10]晚期主要病機(jī)為在中期氣血陰陽(yáng)已虛、血瘀痰濕水飲互阻的基礎(chǔ)上，病情繼續(xù)發(fā)展，腎體勞損，腎用失司，氣血陰陽(yáng)衰敗，臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)。體內(nèi)代謝廢物因不能及時(shí)排除體外，蓄積于內(nèi)，釀為濁毒，或痰、郁、熱、瘀互相膠結(jié)，積聚于腎之絡(luò)脈，形成微型癥瘕。不管是濁毒、瘀毒還是癥瘕，均可進(jìn)一步損傷正氣，表現(xiàn)為各種變證，預(yù)后不良。

1.3證候變化規(guī)律

通過(guò)總結(jié)文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)DKD中醫(yī)臨床證候變化具有多樣化、復(fù)雜性的特點(diǎn)[11]。主要以虛實(shí)夾雜證為主，本虛從氣血陰陽(yáng)辨證有氣陰兩虛、陰虛、陽(yáng)(氣)虛、陰陽(yáng)兩虛、氣血虧虛等證，從臟腑辨證有肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、肺腎陰虛、腎陽(yáng)衰微等證。標(biāo)實(shí)有血瘀、濕濁、濁毒、水飲、燥熱等實(shí)證。

目前DKD尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型差異較大。西醫(yī)隨病情進(jìn)展可分為5期，因此中醫(yī)辨證亦按照不同階段分型。林蘭教授較早提出宜結(jié)合西醫(yī)的對(duì)糖尿病腎病Mogenson分期具體認(rèn)識(shí)病名、病機(jī)及分期分型辨證[1]。呂仁和教授[12]也提出分為早、中、晚三期九度，依據(jù)分期進(jìn)行辨證的方法。近年來(lái)很多學(xué)者就糖尿病腎病證候分布、證候變化規(guī)律進(jìn)行深入研究，通過(guò)對(duì)專家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，或回顧性病例調(diào)查，或制定中醫(yī)證候問(wèn)卷進(jìn)行分層、分期調(diào)查等多種方法，探討基本證候演變規(guī)律[13]。早期以氣陰兩虛、肝腎陰虛證較多見(jiàn)，兼挾瘀血、燥熱。中期以脾腎兩虛證為主，出現(xiàn)血虛、陽(yáng)虛的表現(xiàn)，可兼挾濕濁、水飲、瘀血。晚期病程日久，病情嚴(yán)重，以陰陽(yáng)兩虛證為主，兼挾濁毒、水飲、痰濕、瘀血。臨床上宜病證結(jié)合，據(jù)標(biāo)本虛實(shí)、輕重緩急，辨證論治。這種分期辨證分型治療糖尿病腎病的方法，不僅有利于早期診斷治療，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，而且可以明確病情的輕重程度，有利于辨證施治，還易于把握病癥的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)還可以從微觀世界尋找證候變化規(guī)律的依據(jù)，有研究通過(guò)對(duì)中醫(yī)證候與血肌酐水平、尿β2微球蛋白和尿免球球蛋白G等理化指標(biāo)的相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿β2微球蛋白、尿免疫球蛋白G一定程度上可提示中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)變化[14]；還有研究發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白排泄率與血瘀證、體質(zhì)指數(shù)與痰濕證、餐后2小時(shí)血糖與陰虛證之間存在正相關(guān)關(guān)系[15]。將DKD證型與理化指標(biāo)及相關(guān)因素相結(jié)合進(jìn)行探討，并反過(guò)來(lái)通過(guò)指標(biāo)變化提示所屬證型，能對(duì)臨床辨證論治起指導(dǎo)作用，也能推進(jìn)微觀辨證。

2 DKD病證結(jié)合、雙重診斷研究

在目前的醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)用最廣泛的是，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的雙重診斷方法[16]。這樣做的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：彌補(bǔ)單獨(dú)運(yùn)用中醫(yī)辨病辨證的寬泛、模糊，進(jìn)而從宏觀與微觀多層面認(rèn)識(shí)疾??；從診斷開(kāi)始思考是以辨病為主還是辨證為主，既能重視疾病的基本矛盾，又能抓住疾病的主要矛盾。如在腎?、笃?，當(dāng)臨床無(wú)證可辨時(shí)，根據(jù)疾病的病理生理機(jī)制，直接選擇能夠較好針對(duì)病理機(jī)制的方藥，這也體現(xiàn)了治未病的思想。

2.1DKD新的分類方法

根據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，不論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病都逐漸成為導(dǎo)致終末期腎病的主要原因[17]，有調(diào)查顯示，全世界有20%～40%的首次接受治療的終末期腎病患者的原發(fā)診斷是糖尿病[18]。因此早期診斷DKD十分關(guān)鍵。Mogensen曾根據(jù)糖尿病患者腎功能和結(jié)構(gòu)病變的演進(jìn)及臨床表現(xiàn)，將1型糖尿病腎損害分成5期，2型糖尿病導(dǎo)致的腎損害也參照該分期法。這也是臨床使用最多、應(yīng)用最廣的傳統(tǒng)分期方法。在2007年新發(fā)布的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南介紹了DKD新的分類方法，基于活體組織檢查結(jié)果將DKD分為4類：嚴(yán)重程度最低至最高。

2.2DKD的診斷依據(jù)

DKD是一種臨床診斷，依據(jù)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿而作出診斷，與病理改變或者腎小球?yàn)V過(guò)率下降等慢性腎臟病指標(biāo)無(wú)關(guān)，而最初以這一標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者實(shí)際上也就是現(xiàn)在所說(shuō)的大量白蛋白尿患者。敏感性更高的白蛋白特異性分析方法的出現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)更低程度的白蛋白排泄量增加，稱之為微量白蛋白尿或者“隱匿性腎病”。

DKD早期診斷非常關(guān)鍵。英國(guó)前瞻性糖尿病研究在平均隨訪15年的過(guò)程中，觀察了5102個(gè)糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)51%的2型糖尿病患者在發(fā)生腎功能損害前沒(méi)有出現(xiàn)白蛋白尿，而64%的白蛋白尿患者在隨訪過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)腎功能損害[19]。尋找新的DKD生物標(biāo)志物無(wú)論對(duì)疾病的早期診斷，還是揭示藥物的作用機(jī)制，都是非常必要的。

3 DKD病證結(jié)合治療方法

3.1西醫(yī)干預(yù)方案+中醫(yī)干預(yù)方案

目前被循證學(xué)證明有效的治療DKD的途徑主要是降糖、降壓，限制蛋白質(zhì)攝入，控制蛋白尿，糾正脂代謝紊亂，抗凝、抗氧化應(yīng)激等對(duì)癥措施[20-21]，尚缺少更有效的延緩DKD病程進(jìn)展的防治方案。在常規(guī)的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，通過(guò)辨證論治，加用中藥、中成藥、中藥針劑等中醫(yī)療法，是目前最常見(jiàn)的中醫(yī)治療方案。

3.2病證結(jié)合干預(yù)方案

陳可冀院士認(rèn)為，病證結(jié)合臨床研究的干預(yù)方法可以為治療方案，也可以為專方專藥，應(yīng)結(jié)合具體疾病而定，但必須體現(xiàn)中醫(yī)藥的特點(diǎn)和療效優(yōu)勢(shì)，才有進(jìn)一步臨床推廣的價(jià)值。治療方案可以是多種方法的綜合應(yīng)用，但并不是簡(jiǎn)單的中醫(yī)治療和西醫(yī)治療的疊加，它需要將病證結(jié)合思想融入其中，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥個(gè)體化、動(dòng)態(tài)診療的優(yōu)勢(shì)。

3.2.1 疾病分期與辨證分型相結(jié)合[22-28]首重辨病，包括西醫(yī)的病理分期和疾病的基本病機(jī)及其演變規(guī)律，以掌握疾病的個(gè)性、特殊性，確立治療的大法和基本方向，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分型分證論治。證證相續(xù)，合之揭示病機(jī)演變規(guī)律，分之則反映出疾病每一階段的主要矛盾。早期肝腎陰虛型：治宜滋養(yǎng)肝腎為主，佐以清熱，方選杞菊地黃丸，歸芍地黃湯、六味地黃湯加減。氣陰兩虛型：治宜益氣養(yǎng)陰，佐以清熱，方選參芪地黃湯、四君子湯合知柏地黃丸、生脈散合杞菊地黃湯加減。中期脾腎氣虛型：治宜健脾固腎，方選六君子湯合六味地黃湯、水陸二仙丹合芡實(shí)合劑加減。脾腎陽(yáng)虛型：治擬健脾溫腎，利水消腫法，方用濟(jì)生腎氣丸合實(shí)脾飲加減。晚期陰陽(yáng)兩虛型：治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方選桂附地黃湯、濟(jì)生腎氣湯、大補(bǔ)元煎加減。腎陽(yáng)衰微型治以溫補(bǔ)命門，選用參附湯加減。

3.2.2 理化指標(biāo)與專病專方相結(jié)合 根據(jù)DKD的臨床表現(xiàn)和理化指標(biāo)運(yùn)用專方進(jìn)行治療。已知蛋白尿是腎臟損傷的敏感指標(biāo)，毛春譜等[29]運(yùn)用參芪降糖顆粒(人參、黃芪、地黃、山藥、澤瀉、茯苓、麥冬、枸杞子、五味子、天花粉、覆盆子)治療氣陰兩虛、脾腎不足型糖尿病及伴有微量蛋白尿者，并且發(fā)現(xiàn)該方具有抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)、保護(hù)腎臟的作用；司福全等[30]臨床中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方(黃芪30 g、生地黃10 g、山茱萸12 g、懷牛膝12 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g、益母草10 g、赤芍10 g、大黃炭10 g、首烏10 g)用于腎元虛損，氣血瘀阻為基本病機(jī)的糖尿病腎病，可以明顯降低尿微量白蛋白排泄率。理化指標(biāo)也可以作為加減用藥的標(biāo)準(zhǔn)，如伴血壓高者加用天麻、鉤藤、珍珠母、杜仲等；腎功能不全嚴(yán)重者加用生牡蠣、蒲公英、生大黃等；尿毒癥見(jiàn)惡心嘔吐者加用黃連、竹茹、半夏、藿香等[31]。這些研究充分肯定了中醫(yī)在DKD中的確切作用，并為今后專方專病研究奠定了基礎(chǔ)。

3.2.3 藥理研究與單味中藥相結(jié)合 現(xiàn)代藥理研究為DKD的治療開(kāi)辟了新的視野。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪對(duì)DKD有多方面的影響，包括改善臨床癥狀、降低血糖、減少蛋白尿、改善腎功能、改善血液流變性等[32]；大黃能顯著降低顯性糖尿病腎病尿蛋白，改善胰島素抵抗，延緩腎功能衰竭的發(fā)展[33]；銀杏葉提取物可能通過(guò)減低血清白介素6、腫瘤壞死因子α的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，起到對(duì)腎臟的保護(hù)作用[34]；丹參用于早期DKD患者，24小時(shí)微量蛋白明顯下降，機(jī)制可能是抑制內(nèi)皮素1的產(chǎn)生和IV 膠原的合成[35]。因此在臨床治療中，藥理研究將提供新的處方用藥依據(jù)，如血液黏稠度增高多選用桃仁、紅花、益母草、地龍、川芎、水蛭等，微循環(huán)障礙多選用丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎、益母草、山楂，蛋白尿酌用黃芪、大黃、牛膝、益母草、丹參、桃仁、生蒲黃、金錢草等，水鈉潴留、尿中紅細(xì)胞可用白茅根、石韋等。

4 病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)

目前，還沒(méi)有明確的可以完全防止或治愈DKD的方法，早期的干預(yù)和療效評(píng)價(jià)是研究的重點(diǎn)，許多臨床研究表明中醫(yī)藥治療DKD有顯著的優(yōu)勢(shì)和特色，能夠減輕蛋白尿、改善腎功能、延緩進(jìn)展，但是療效難以得到廣泛的認(rèn)可。病證結(jié)合下的療效評(píng)價(jià)，既要借鑒西醫(yī)病的療效評(píng)價(jià)體系，也要體現(xiàn)中醫(yī)藥自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[36]。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)界討論的焦點(diǎn)是評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇。病證結(jié)合臨床研究中的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括終點(diǎn)指標(biāo)、替代指標(biāo)、癥狀體征、證候計(jì)分、生活質(zhì)量和患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)等[37]。其中終點(diǎn)指標(biāo)主要包括死亡率、殘障水平等，這是西醫(yī)臨床試驗(yàn)中最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。替代指標(biāo)是指常用的生物學(xué)指標(biāo)，包括實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)和體征發(fā)現(xiàn)。在DKD早期，尿微量白蛋白的變化是治療的關(guān)鍵指標(biāo)，在中晚期，首要關(guān)注Cr、Bun等指標(biāo)進(jìn)展，腎功能的好轉(zhuǎn)，血糖、血脂、血壓作為替代指標(biāo)在臨床觀察中同樣不可忽視。

中醫(yī)治療DKD的療效主要體現(xiàn)在改善癥狀、體征，改善生活質(zhì)量，減少西藥用量，延緩病情進(jìn)展，早期逆轉(zhuǎn)蛋白尿等。其中對(duì)癥狀、體征、舌脈證候等的測(cè)評(píng)直接影響療效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確與否。

癥狀多是主觀上的異常感覺(jué)。對(duì)于主觀感覺(jué)的測(cè)評(píng)，國(guó)際生存質(zhì)量研究協(xié)會(huì)等組織提出了一個(gè)大家認(rèn)可的、綜合的臨床評(píng)價(jià)方案，即病例報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)(PRO)評(píng)價(jià)方案。在DKD研究中，可采用癥狀積分量表與PRO量表聯(lián)合測(cè)評(píng)，其結(jié)果的可信性、客觀性有待進(jìn)一步研究[38]。體征與癥狀的“感覺(jué)”不同，絕大多數(shù)的體征具有可測(cè)量性。如水腫的范圍、程度等。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)、圖像處理技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行舌象分析，可以實(shí)現(xiàn)舌診定量化、客觀化的研究。

DKD臨床療效評(píng)價(jià)的方法多樣，由于測(cè)量和評(píng)價(jià)的療效指標(biāo)相互關(guān)聯(lián)，因此應(yīng)運(yùn)用綜合療效評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。近幾年，循證醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代化技術(shù)方法不斷碰撞，多學(xué)科技術(shù)交叉應(yīng)用成為創(chuàng)新中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)方法的主要途徑。目前學(xué)者們已嘗試采用了綜合評(píng)價(jià)量表法、模糊數(shù)學(xué)法、層次結(jié)構(gòu)分析法、數(shù)據(jù)挖掘法、結(jié)構(gòu)方程模型等不同綜合療效評(píng)價(jià)方法[39]。有學(xué)者通過(guò)將證候分解成證素，用有限的證素涵蓋復(fù)雜的證候，由證素-證素組合-證候?qū)訉舆f進(jìn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，并且應(yīng)用馬爾科夫鏈轉(zhuǎn)移概率的運(yùn)算原則，便可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，把握復(fù)雜、多變的“證”，從整體上了解患者病性的演變規(guī)律，有利于認(rèn)識(shí)DKD的證候特點(diǎn)和病機(jī)特點(diǎn)。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)證候模型在DKD證候分析中具有較好的診斷和預(yù)測(cè)能力。

5 結(jié)語(yǔ)

縱觀近年臨床研究，采用病證結(jié)合方式治療DKD早期和臨床期成為研究熱點(diǎn)，發(fā)展迅速。臨床觀察證實(shí)，在DKD早期及時(shí)干預(yù)，可以有效延緩疾病進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)病程；同時(shí)現(xiàn)階段的研究也充分表明病證結(jié)合思想指導(dǎo)下的DKD的診療有顯著的療效。因此可以認(rèn)為，病證結(jié)合治療DKD是中西醫(yī)結(jié)合臨床的一個(gè)最佳的模式[40]。研究者們從DKD分期與分型論治、理化指標(biāo)預(yù)測(cè)與療效評(píng)價(jià)、中藥藥理與作用機(jī)制等多方面展開(kāi)探索，逐步形成全面系統(tǒng)的研究思路和方法，有利于推動(dòng)病證結(jié)合診療的進(jìn)一步完善。病證結(jié)合的研究任重道遠(yuǎn)。首先，DKD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，無(wú)論從中藥新藥創(chuàng)制還是早期中醫(yī)預(yù)防，發(fā)病機(jī)制的研究都將為病證結(jié)合治療提供一個(gè)新的靶點(diǎn)。其次，仍缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床對(duì)照研究和具有說(shuō)服力的療效評(píng)價(jià)方法，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)難以真正展現(xiàn)。另外在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、多中心協(xié)作等多方面還有待進(jìn)一步探討。

[1] 倪青.著名中醫(yī)學(xué)家林蘭教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)系列之四:病以氣陰兩虛為主治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰為先-治療糖尿病腎的經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2000,27(4):145-146.

[2] 武曦藹，倪青，李平.213例糖尿病腎病的中醫(yī)證候分布調(diào)查[J].北京中醫(yī)藥,2009，28(1):13-15.

[3] 李俊美.呂仁和教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2009，27(5)：1-3.

[4] 周暉.高彥彬教授診治糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(7)：1078-1079.

[5] 王明惠.糖尿病名醫(yī)秘驗(yàn)絕技[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:122,125,128.

[6] 鄭柳濤，李平.李平治療糖尿病腎病的思路與方法[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(6):746-749.

[7] 尹紹峰，田虎，林燕.黃文政治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(10)：1366-1367.

[8] 魏華.歐陽(yáng)忠興教授補(bǔ)腎活血法為主辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，16(2):33-34.

[9] 張建偉.中西醫(yī)對(duì)臨床期糖尿病腎病難點(diǎn)的認(rèn)識(shí)及治療[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(6):526-527.

[10] 陶毅，張軍，李晨．韓樂(lè)兵治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)[J]．湖北中醫(yī)雜志，2007，29(7)：24.

[11] 丁英鈞，王世東，傅強(qiáng)，等.糖尿病腎病中醫(yī)證型文獻(xiàn)評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(2):183-186.

[12] 呂仁和.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：606-607.

[13] 謝豪杰，嚴(yán)美花，肖雅，等.糖尿病腎病早期證治規(guī)律專家問(wèn)卷分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011,29(11)：2522-2523.

[14] 朱勣，吳祎，王怡.糖尿病腎病中醫(yī)證型及其相關(guān)因素的多元分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(2):18-20.

[15] 王鳳麗，陳志強(qiáng)，王月華，等.糖尿病腎?、?、Ⅳ期患者中醫(yī)證型與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)典型相關(guān)分析[J].中醫(yī)雜志,2012,53(9):767-771.

[16] 陳可冀.病證結(jié)合治療觀與臨床實(shí)踐[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(8):1016-1017.

[17] Yang W，LU J, Jia W， et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[18] McDonald S， Exeell L， Livingston B(eds). Appendix Ⅱ，in ANZDATA Registry Report 2008[J].Adelaide:Australia and NewZealand Dialysis and Transplant Registry 2008.P.1-97.Ltd.，2008.P.499-518.

[19] Retnakaran R,Cull CA,Thorne KI,et al.Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K.Prospective Diabetes Study 74[J].Diabetes,2006,55(6):1832-1839.

[20] Ritz E,Ogata H，Orth SR. Smoking: a factor promoting onset and progression of diabetic nephropathy[J].Diabetes Metab,2000,26(Suppl 4):54-63.

[21] Chobanian AV，BakrisGL，Black HR.The seventh report of the joint national committee on Prevention，detectjon，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC7 report[J].JAMA，2003,289(19):2560-2572.

[22] 王志伏，張雅玲.糖尿病腎病的中醫(yī)辨證論治[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(6):791.

[23] 李桂芝.中醫(yī)辨證治療糖尿病腎病100例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2007,28(1):17.

[24] 李肇翚,曲麗卿.糖尿病腎病的辨證論治[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2006,17(3):448.

[25] 韓云平.李小娟教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)擷要[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2009,23(1):13.

[26] 陳茂盛.方永林治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2010,45(8):558-559.

[27] 馮建春，倪青.糖尿病腎病的中醫(yī)辨治思路與方法的探討[J].山西臨床醫(yī)學(xué)，1997，6(2):122.

[28] 劉喜明.糖尿病腎病分期分型與治療原則探微[J].遼寧中醫(yī)雜志,1999,26(12):549-550.

[29] 毛春譜，李小毅，李偉．參芪降糖顆粒對(duì)早期糖尿病腎病患者血清TGF-β1、VEGF的影響[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(13)：1475-1476．

[30] 司福全，周世芬，崔宇辰，等．補(bǔ)腎活血法對(duì)糖尿病腎病尿白蛋白排泄率及血流動(dòng)力學(xué)的干預(yù)作用[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(6)：979-980．

[31] 聶文娟.近五年糖尿病腎病臨床治療方藥統(tǒng)計(jì)分析[J]．光明中醫(yī),2011,26(4)：828-830.

[32] 任建平，胡錫元，施玉華,等.黃芪對(duì)DN影響的研究進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，2(3):53.

[33] 蔡世紅.大黃粉膠囊治療顯性糖尿病腎病療效觀察[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(4):476-477.

[34] 毛春譜，李小毅，張紅梅,等．銀杏葉提取物對(duì)早期糖尿病腎病患者IL-6、TNF-α的影響[J]．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(6)：842-844．

[35] 張敏州.急性心肌梗死病證結(jié)合研究現(xiàn)狀及思路[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,32(3)：294-297.

[36] 李中和,張建明,霍飛蛟.丹參對(duì)糖尿病早期腎病患者血漿內(nèi)皮素和IV型膠原的影響[J].中國(guó)綜合臨床,2002,18(7):621-622.

[37] 徐浩.病證結(jié)合臨床研究的關(guān)鍵問(wèn)題[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(8)：1020-1021.

[38] 劉鳳斌.中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的探討[J]．中藥新藥與臨床藥理，2004，15(4)：290-292.

[39] 杜鵑.中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)方法淺述[J]．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(4)：65-66.

[40] 張京春,陳可冀.病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合臨床的最佳模式[J].世界中醫(yī)藥,2006,1(1):14-15.