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    侯玉芬教授分期外治法治療下肢深靜脈血栓形成的經(jīng)驗(yàn)

    2013-04-09 00:06:02劉政劉明程志新
    環(huán)球中醫(yī)藥 2013年1期
    關(guān)鍵詞:外治消腫急性期

    劉政 劉明 程志新

    侯玉芬教授是第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)近40 年,擅長診治周圍血管疾病,學(xué)驗(yàn)俱豐。下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是臨床常見的難治性周圍血管疾病。侯教授辨證施治此病時(shí),注重內(nèi)治和外治相結(jié)合,整體辨證和局部辨證相結(jié)合,療效顯著,尤其應(yīng)用外治法治療DVT 具有獨(dú)特的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者隨師受誨,茲將侯教授經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

    1 下肢深靜脈血栓形成的臨床分期

    下肢深靜脈血栓形成早期表現(xiàn)為肢體廣泛性粗腫、脹痛、皮色暗紅、皮溫高等,易并發(fā)致命性肺栓塞;后期因深靜脈瓣膜破壞,患肢出現(xiàn)腫脹、色素沉著、濕疹樣皮炎、慢性潰瘍等下肢深靜脈血栓形成后綜合征,使患肢病殘,影響人們的生活質(zhì)量[1]。根據(jù)1995 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)制定的“深靜脈血栓形成”診斷標(biāo)準(zhǔn),本病臨床分為急性期和慢性期[2]。目前,急性期DVT 應(yīng)用溶栓、抗凝或手術(shù)取栓等治療,已成為共識(shí),但慢性期DVT 的治療尚缺乏理想的治療方案[3]。DVT 慢性期可以發(fā)生DVT 后綜合征。據(jù)報(bào)道,DVT 綜合征的發(fā)生率為20% ~50%[4]。DVT 急性期過后,DVT 后綜合征未出現(xiàn)前的治療,日益引起臨床學(xué)者的重視。侯教授認(rèn)為此階段是進(jìn)一步改善病情、預(yù)防DVT 復(fù)發(fā)及DVT 后綜合征發(fā)生的關(guān)鍵,將其界定為DVT遷延期。故在以上臨床分期的基礎(chǔ)上,將慢性期進(jìn)一步細(xì)化為遷延期和后遺癥期。遷延期的臨床表現(xiàn)為患肢輕度浮腫,活動(dòng)后出現(xiàn)腫脹、沉重感,皮色暗紅,青筋怒張等;后遺癥期表現(xiàn)為患肢青筋曲張、皮膚色素沉著、濕疹樣皮炎、慢性潰瘍等。當(dāng)前,也有國內(nèi)部分學(xué)者依據(jù)DVT 的病程,定義DVT遷延期,認(rèn)為發(fā)病后1 ~3 個(gè)月或1 ~6 個(gè)月為遷延期[5-6]。筆者認(rèn)為,侯教授根據(jù)臨床表現(xiàn)確定的臨床分期法,更有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

    2 分期外治

    侯教授臨證時(shí)始終堅(jiān)持整體觀念和辨證論治的中醫(yī)精髓,認(rèn)為“外治之理即內(nèi)治之理、外治之藥即內(nèi)治之藥。所異者法耳”(《理瀹駢文》)。如DVT 急性期,多屬濕熱壅盛證,自擬復(fù)方消腫散(芒硝500 g、冰片5 g、紅花30 g)外敷,以清熱消腫,活血止痛;遷延期,證屬血瘀濕阻,自擬活血消腫散(丹參30 g、赤芍30 g、紅花15 g、雞血藤15 g、蒼術(shù)15 g、延胡索9 g、木瓜9 g、冰片2 g)溻漬患肢,以活血化瘀,通絡(luò)消腫等。由于DVT 急性期,血栓易脫落,導(dǎo)致肺栓塞,為了避免這一致命性并發(fā)癥,侯教授囑患者此期需臥床,不宜下地活動(dòng);而在遷延期,患者需早日下地適當(dāng)活動(dòng),以促進(jìn)患肢靜脈側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)靜脈血液回流,避免因臥床發(fā)生靜脈血流緩慢,而導(dǎo)致靜脈血栓滋長、蔓延或另一下肢新發(fā)靜脈血栓。根據(jù)疾病這些特點(diǎn),侯教授主張采用外治法時(shí),應(yīng)把握DVT 病期,辨證施治,方能取得最佳療效。

    2.1 急性期

    辨證要點(diǎn):患肢廣泛性粗腫、脹痛,或小腿肚疼痛、局部壓痛、腫脹不顯著。此期患者為預(yù)防并發(fā)致命性肺栓塞,需臥床,不宜下地活動(dòng),尤為適宜藥物外敷療法。

    若肢體粗腫者,藥用復(fù)方消腫散外敷患肢。操作要點(diǎn):將粉碎為細(xì)末的紅花,與芒硝、冰片充分混勻,裝入布袋內(nèi),外敷患肢,布袋潮濕后,立即取下,將其晾干后再用。一般外敷3 ~5 天后,患肢粗腫明顯減輕。

    若小腿肚疼痛,而腫脹不顯著,藥用紅花散(紅花60 g)外敷患肢。操作要點(diǎn):將粉碎為細(xì)末的紅花,裝入布袋內(nèi),外敷患肢,達(dá)到活血通絡(luò)止痛之功,疼痛消失或急性期過后停用。

    侯教授認(rèn)為芒硝外用具有清熱軟堅(jiān)、消腫止痛之功;紅花有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之效;冰片氣味芳香,穿透力強(qiáng),能通諸竅、散郁火,外用有清熱止痛、防腐止癢功效,正如《本草經(jīng)疏》所言:“芳香之氣,能辟一切邪惡;辛熱之性,能散一切風(fēng)濕?!鄙纤幒嫌?,外敷患肢,滲透到皮下,共奏活血通絡(luò),消腫止痛之功。臨床觀察,療效顯著,簡便易行,是治療DVT急性期較好的輔助療法[7]。

    2.2 遷延期

    辨證要點(diǎn):下地活動(dòng)后,患肢浮腫加重,或腫脹、脹痛。此期適宜藥物溻漬療法,通過借助藥物的蕩滌之力直接作用于患肢局部,疏通腠理,調(diào)和血脈,消腫止痛。藥用活血消腫散。操作要點(diǎn):將上藥混勻后,粉碎為細(xì)末,取125 g 置入木桶,加沸水均勻攪拌后浸泡1 小時(shí),然后再加熱水適量,調(diào)整藥液溫度至35 ~37 ℃時(shí),藥液浸漬到膝關(guān)節(jié)處為宜,先淋洗患肢5 ~10 分鐘,然后浸漬30 ~40 分鐘。藥液變涼后,可加熱再浸泡,每日1 ~2 次。

    侯教授認(rèn)為中藥溻漬療法是治療周圍血管疾病的獨(dú)特方法,藥物可以直接作用于患肢局部,具有消腫止痛、殺蟲止癢、祛風(fēng)除濕、清熱解毒之功,但應(yīng)注意水溫,以免燙傷皮膚以及保暖避風(fēng)寒。溻漬結(jié)束后,抬高患肢高于心臟水平15°~30°,可以促進(jìn)靜脈血液回流,消除瘀血水腫。

    2.3 后遺癥期

    辨證要點(diǎn):患肢皮膚色素沉著、濕疹樣皮炎、慢性潰瘍。此期雖然整體辨證屬虛證或虛實(shí)夾雜證,但是病人多以患肢局部表現(xiàn)為主,施以外治療法時(shí),當(dāng)以局部辨證為主,方能提高療效。

    若患肢小腿皮色暗褐,伴瘙癢,證屬濕熱蘊(yùn)結(jié),治以清熱燥濕,消腫止癢。中藥煎湯溻漬患肢,常用藥物:苦參、白鮮皮、白芷、黃柏、馬齒莧等;若伴有局部皮膚皸裂、滲液、流滋,上藥溻漬后,再用黃柏粉或青黛粉摻布于患處,以收濕止癢,清熱解毒。操作要點(diǎn):溻漬藥液溫度宜30 ~35 ℃。“熱者寒之”,若藥液溫度過低,影響發(fā)揮藥物療效,若溫度增高,則溻漬后加重患肢瘙癢。

    若患肢小腿潰瘍膿性分泌物較多,或瘡周紅腫熱痛,證屬濕熱毒證,治以清熱解毒涼血,常用解毒洗藥(蒲公英、苦參、連翹、金銀花、赤芍、牡丹皮、黃柏等)煎湯浸漬患處,洗后大黃油紗布外敷或抗生素紗布濕敷,交替換藥,日一次。操作要點(diǎn):控制溻漬藥液溫度宜30 ~35 ℃。

    若潰瘍經(jīng)久不愈,肉芽暗紅不鮮者,證屬瘀熱,治以清熱涼血,活血散瘀,外用自制的愈瘍靈軟膏(紫草、地骨皮、黃柏、當(dāng)歸、血竭、冰片、麻油等)瘡面換藥,每天一次,臨床療效滿意[8]。

    3 結(jié)語

    《醫(yī)學(xué)源流》云“外科之法,最重外治”。外治療法以其獨(dú)特的理論和顯著的療效,在臨床治療學(xué)中占有重要地位,是不可缺少的獨(dú)特療法。外治療法在周圍血管疾病治療中的應(yīng)用,能夠明顯提高療效[9]。筆者運(yùn)用侯教授分期外治法治療DVT 時(shí),根據(jù)病期的變化,靈活擇用相應(yīng)的外治療法,序貫治療,可以迅速改善患肢腫痛等癥狀,預(yù)防和減輕DVT 后綜合征等,取得滿意療效。但臨床應(yīng)用時(shí),也須注意患者的發(fā)病特點(diǎn),如DVT 肢體合并有嚴(yán)重缺血時(shí),應(yīng)慎用藥物外敷和溻漬療法,以免損傷肢體或加重肢體缺血。另外,對(duì)外用藥物過敏者,禁用此藥物進(jìn)行外治。

    [1] 侯玉芬,劉明,周黎麗.實(shí)用周圍血管疾病學(xué)[M].北京:金城出版社,2005:307-317.

    [2] 陳柏楠,侯玉芬,周濤.周圍血管疾病中西醫(yī)結(jié)合診療學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:442.

    [3] 張柏根.下肢深靜脈血栓形成的治療及其思考[J].中華外科雜志,2001,39(11):823-824.

    [4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組,李曉強(qiáng),王深明,等.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中華普通外科雜志,2012,27(7):605-607.

    [5] 劉明,程志新,侯玉芬.中西醫(yī)結(jié)合治療遷延期下肢深靜脈血栓形成72 例臨床觀察[J].北京中醫(yī),2006,25(2):70-72.

    [6] 張曉麗,李曉亮,鄭學(xué)軍,等.下肢深靜脈血栓形成遷延期的降纖治療[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(2):228-229.

    [7] 侯玉芬,周濤.冰硝散外敷對(duì)急性下肢深靜脈血栓形成的作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,1998,4(1):9-10.

    [8] 侯玉芬,張玥,劉明,等.愈瘍靈軟膏治療下肢靜脈性潰瘍的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2002,8(2):78-79.

    [9] 尚德俊,陳柏楠,秦紅松.尚德俊外科心得錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:128.

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