讀《重劑起沉疴》小識

馬英 姬航宇 甄仲

清代醫(yī)家王清任曾言：藥味要緊，分量更要緊。藥物劑量的掌握自古就是醫(yī)家不傳之秘，如何藉此為突破，進(jìn)一步提高中醫(yī)整體療效？作為國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目“以量效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”負(fù)責(zé)人，仝小林教授帶領(lǐng)科研團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)潛心鉆研，擷取多年心得結(jié)為《重劑起沉疴》[1]一書，2010年由人民衛(wèi)生出版社付梓刊行。全書共約45萬字，分為上中下三篇，上篇名為經(jīng)方本源劑量的發(fā)現(xiàn)，專述中藥大劑量應(yīng)用理論本源及沿革；中篇名為大劑量臨床實(shí)踐，主要為著者臨證心得；下篇名為古今經(jīng)驗(yàn)集萃，為古代醫(yī)家醫(yī)論醫(yī)話精粹。全書理論與臨床水乳交融，行文夾敘夾議，立論高屋建瓴，讀之酣暢淋漓。

如何準(zhǔn)確掌握藥物劑量以提高中醫(yī)療效，一直為中醫(yī)工作者努力探尋的難題，歷代醫(yī)家進(jìn)行了不斷的探索與實(shí)踐。春秋文獻(xiàn)記載“若藥不螟眩，厥疾弗廖”，可謂古人探索中藥量效關(guān)系的發(fā)端?！秱摗方?jīng)方尤以藥專力宏著稱，其后唐宋明清，多有記載，余師愚獨(dú)重石膏，張景岳善用熟地，王清任偏擅黃芪均堪稱佳話。而近人用藥常藥味多而藥量偏小。該書作者通過對仲景制方特色、古今醫(yī)經(jīng)方大劑量的傳承性、東漢出土文物的度量衡衡制考證、非標(biāo)準(zhǔn)衡制藥物重量的現(xiàn)代實(shí)測等研究提出，歲月既淹，口耳相傳，魯魚亥豕，近人誤將仲景1兩折合為3 g，現(xiàn)行《藥典》劑量也大致如此。而學(xué)界對方藥劑量傳承的認(rèn)識不統(tǒng)一，臨床劑量應(yīng)用差別也較大。就《傷寒雜病論》所載方藥而言，就存在1兩相當(dāng)于3 g、6 g、9 g、13 g、15 g等諸多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。作者認(rèn)為將仲景1兩折合13.75～15.6 g，最符仲景用藥原貌，經(jīng)得起實(shí)物及古代文獻(xiàn)的考證推敲，并經(jīng)長期臨床治療實(shí)踐驗(yàn)證其療效，為中醫(yī)大劑量應(yīng)用及中藥量效研究奠定了較為厚重的基礎(chǔ)。

辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，“理、法、方、藥”又為辨證論治的核心，“量”已成為影響臨床療效最重要的因素。而中醫(yī)理論體系中，理、法、方、藥獨(dú)缺對劑量的系統(tǒng)闡述，同時(shí)，既往對辨證論治的研究，也主要集中在理法方藥上，對量的研究較少。這就造成中醫(yī)方藥“量效”研究與傳承中存在較多的誤解、混亂與困惑。公允而論，提倡中藥大劑量應(yīng)用醫(yī)家歷代不乏其人，但仝小林之前，鮮見有全面闡釋其理論內(nèi)涵者。仝小林及其團(tuán)隊(duì)經(jīng)長期臨證實(shí)踐發(fā)現(xiàn)中藥劑量可能存在的潛在問題，并進(jìn)行長期有益的摸索，提出并驗(yàn)證了中藥大劑量應(yīng)用理論，著重探討了其有效性、安全性。其中每多真知灼見，如“常用量不是最大有效量；《藥典》規(guī)定量是安全量，不是最佳有效量”，再如欲重視大劑量應(yīng)用的安全，需重視“識證用方”、“諳熟藥性”、“循序漸進(jìn)”、“以知為度”方能得心應(yīng)手，達(dá)到大劑量應(yīng)用的安全性與有效性的統(tǒng)一。與此同時(shí)，雖倡用重劑，但仍應(yīng)“該大則大，該小則小，大小劑量，因癥施治，隨癥施量，各得所宜”，并非一味重劑。在理論闡釋之余，作者佐以個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)，輔之古今醫(yī)家大劑量應(yīng)用中藥的驗(yàn)案，堪謂理法方藥齊備。

中醫(yī)自古不傳之心法在于藥量，臨床用藥劑量大小、處方藥味數(shù)的多寡，均有巨大差異，經(jīng)方大家曹穎甫先生在《經(jīng)方實(shí)踐錄》中談到劑量：“師常詔余儕曰：予之用大量，實(shí)由漸逐而加來，非敢以人命為兒戲也……惲先生苦讀《傷寒論》有年，及用輕劑麻黃湯，尚且繞室躊躇，足見醫(yī)學(xué)之難?！彪m知曉大劑量應(yīng)用，然后學(xué)者若不得其精粹，終將迷惑不得要領(lǐng)，豈敢率性施治，草菅患者性命？事實(shí)上，在臨證過程中，小劑量或常規(guī)劑量往往安全性高，應(yīng)用廣泛，多數(shù)醫(yī)生對常規(guī)劑量用藥都有豐富的經(jīng)驗(yàn)；然大劑量由于超出《藥典》范圍，臨床應(yīng)用需承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)，故其使用不如常規(guī)劑量廣，醫(yī)者缺乏大劑量用藥的臨床經(jīng)驗(yàn)，更不敢輕易嘗試。大劑量用藥充分考驗(yàn)了醫(yī)生識量和用量的水平，什么時(shí)候用大劑量？怎樣提高大劑量用藥的安全？正是本書所探討的關(guān)鍵問題。

本書作者一改世人對傳統(tǒng)中醫(yī)保守、狹隘的偏見，將經(jīng)年臨證經(jīng)驗(yàn)悉數(shù)刊出，以饗讀者。如仝小林教授重用葛根治療痙攣性斜頸驗(yàn)案，葛根湯方中葛根用之60 g，白芍用之90 g，酸甘化陰，舒筋解肌，效如桴鼓。其他如芡實(shí)、金櫻子用至30 g以治蛋白尿，茵陳用至60 g以療肝硬化腹水等，不勝枚舉。再如書中遍攜名醫(yī)大劑量應(yīng)用驗(yàn)案，如鄧鐵濤每重用黃芪以治重癥肌無力，劉沛然常施重劑細(xì)辛以收奇效等，讀后不僅使人耳目一新，更使人從中受到啟示，可使后學(xué)者可拾階而上，尋徑以入。

品味《重劑起沉疴》之余，筆者深切體悟，由于中醫(yī)方藥復(fù)雜性的特點(diǎn)，準(zhǔn)確把握臨床方藥用量，真正做到以“輕劑釋頑疾”或以“重劑起沉疴”，實(shí)為提高臨床療效的關(guān)鍵。而目前對方藥劑量研究和認(rèn)識的不足，阻礙了中醫(yī)藥療效的提高，因此方藥量效關(guān)系研究已成為中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的關(guān)鍵問題。誠如是書吳序所言，一帆飛渡，必將引起百舸爭流。愿《重劑起沉疴》的問世為中醫(yī)藥理論及臨證帶來新的啟迪。

[1] 仝小林.重劑起沉疴[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.