老年保留胃管患者獲得性肺部感染分析

史科偉

(上海市彭江醫(yī)院 上海 200072)

呼吸系統(tǒng)與環(huán)境一直在進(jìn)行溝通，在呼吸過(guò)程中，外界環(huán)境中的有機(jī)或無(wú)機(jī)粉塵，包括各種微生物、蛋白變應(yīng)原、有害氣體等，皆可進(jìn)入呼吸道及肺部引起各種疾病，因而呼吸系統(tǒng)的防御功能至關(guān)重要。

呼吸系統(tǒng)的防御功能包括物理（鼻部加濕過(guò)濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)）、化學(xué)（溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、細(xì)胞吞噬（肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞）及免疫（B細(xì)胞分泌IgA、IgM等，T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺死微生物和細(xì)胞毒作用)等。當(dāng)各種原因引起防御功能下降均可引起呼吸系統(tǒng)的損傷及病變。為探討老年保留胃管患者與獲得性肺部感染的關(guān)系，我們對(duì)近一年所有留置胃管的老年患者病歷進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2011年6月-2012年6月本院收治對(duì)象中留置胃管的老年患者共1 333例，被診斷為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染患者486例，其中男307例，女179例，年齡55～89歲，平均年齡（69.6±6.2）歲。其中使用抑酸劑的老年留置胃管患者（留置時(shí)間≥3個(gè)月）261例，所有患者入院時(shí)均未診斷為肺部感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以中華醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》為依據(jù)[1]，院內(nèi)感染為入院48 h后發(fā)生的肺部感染，胸部X線(xiàn)片檢查顯示淡片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)改變；伴或不伴有胸腔積液，并伴有下列l(wèi)條以上者：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀或原有的呼吸道癥狀加重，并咳有膿性痰；②伴有胸痛、發(fā)熱、肺實(shí)變體征或干、濕性啰音；③血常規(guī)WBC ＞10×l09/L或＜4×l09/L，伴或不伴核左移；④同時(shí)以痰液連續(xù)2次培養(yǎng)出相同的病原菌生長(zhǎng)作為細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。486例患者均符合院內(nèi)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染因素

1 333例老年留置胃管患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺部感染的486例，發(fā)生率為36.46%，其中261例患者使用了抑酸藥，占獲得性肺部感染的53.70%。

2.2 病原菌檢出率

486例醫(yī)院獲得性肺部感染患者中，病原菌以G-菌為主，占69.14%，病原菌檢出情況見(jiàn)表1。

表1 獲得性肺部感染患者病原菌檢出構(gòu)成比

3 討論

院內(nèi)感染為入院48 h后發(fā)生的肺部感染，對(duì)所有住院患者均構(gòu)成威脅，老年患者肺部感染預(yù)后較差，病死率較高，對(duì)其危害更大。有報(bào)道提出，老年患者占醫(yī)院感染者的46.10%，其中肺部感染為首位，約占36.49%[2]。本院收治的老年患者中，以中風(fēng)及老年精神障礙患者為主。國(guó)內(nèi)有報(bào)道老年性精神障礙肺部感染發(fā)生率為49.00%[3]；重癥腦卒中老年患者合并肺部感染者，死率高達(dá)70.00%[4]。

實(shí)際工作中，本院收治的中風(fēng)及老年精神障礙患者中，常見(jiàn)吞咽功能受損、主觀不配合進(jìn)食者，為保證營(yíng)養(yǎng)攝入和口服藥物治療，需要長(zhǎng)期留置胃管。老年患者常見(jiàn)急性糜爛出血性胃炎，臨床上為了預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍和出血的發(fā)生，常常長(zhǎng)期使用抑酸藥物。

老年患者易出現(xiàn)免疫功能下降，加之長(zhǎng)時(shí)間使用抑酸藥物等，使腸道屏障產(chǎn)生了功能障礙，腸道優(yōu)勢(shì)菌種過(guò)度繁殖導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，損害腸道有益菌種的定植能力。大量繁殖的腸道細(xì)菌中，部分可以縱向反流入胃[5]。

留置胃管既是胃腸減壓的方法，也是保證無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食患者每日所需營(yíng)養(yǎng)攝入的一種途徑，是臨床治療中一種常見(jiàn)的手段。由于胃管削弱了患者的吞咽反射，胃管的壓迫又易造成食道黏膜、鼻咽部黏膜潰瘍且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，易將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部再由咽部進(jìn)入下呼吸道，繼發(fā)肺部感染[6]。

正常胃液有強(qiáng)大的殺菌作用，防止胃內(nèi)細(xì)菌繁殖。為預(yù)防老年患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，通常預(yù)防性地使用一些抑酸藥物。這些藥物可使胃液堿化，減弱了酸性胃液的殺菌作用，增加了胃內(nèi)G-桿菌的繁殖，細(xì)菌可通過(guò)胃逆蠕動(dòng)，或沿胃管壁移至口腔定植，進(jìn)而進(jìn)入下呼吸道引發(fā)肺炎[7]。

需要長(zhǎng)期留置胃管的多是病情較重、營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，留置胃管患者缺少咀嚼和食物刺激，唾液分泌減少。針對(duì)可能出現(xiàn)的消化道應(yīng)激性潰瘍和出血，需使用保護(hù)胃黏膜藥物以及抑酸藥物。所以我們?cè)谂R床工作中，對(duì)患者的原發(fā)疾病、并發(fā)癥要有一個(gè)全面的分析、判斷，制定系統(tǒng)合理的治療方案，把藥物對(duì)患者疾病轉(zhuǎn)歸的不利影響降到最低，盡可能降低患者的醫(yī)院感染率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999， 22(4): 201-203.

[2] 張永信. 醫(yī)院內(nèi)感染的兩年前瞻性調(diào)查[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,1991, 71(1): 53-54.

[3] 王魯妮, 劉澤, 肖飛, 等. 老年精神障礙合并肺部感染的臨床分析[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 10(3): 204-205.

[4] 馬敏. 腦卒中并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2006, 12(4): 617-617.

[5] 許樹(shù)長(zhǎng), 陳勝良, 莫?jiǎng)χ抑骶帲到y(tǒng)感染性疾病[M].上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2008: 9-12.

[6] 陸再英, 鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 1-3.

[7] 肖西平, 黃利虹, 周靜, 等. 普外老年留置胃管患者獲得性肺部感染的預(yù)防[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2005, 15(7):762-763.