HIV感染者膽囊切除圍手術(shù)期處理*

劉保池 張磊 蘇錦松

（上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科 上海 201508）

膽石病是普通的外科常見(jiàn)疾病。如果是HIV感染者合并膽囊結(jié)石，很多綜合醫(yī)院往往缺乏如何處理的經(jīng)驗(yàn)。HIV感染者免疫功能低下，手術(shù)并發(fā)癥多，有發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，與普通患者相比，圍手術(shù)期需要一些特殊的治療措施。隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療(ART)的應(yīng)用，HIV感染者生存期明顯延長(zhǎng)，全國(guó)每年又有數(shù)萬(wàn)新增的HIV感染患者，所以HIV感染者合并外科疾病需要手術(shù)治療者越來(lái)越多。上海市公共衛(wèi)生臨床中心是收治HIV感染者的定點(diǎn)醫(yī)院，自2009年6月至2012年6月，對(duì)20例HIV感染合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

自2009年6月-2012年6月，手術(shù)治療HIV感染合并膽囊結(jié)石患者20例，年齡29～65歲，平均（47.9±9.7）歲；其中男16例，女4例。

1.2 方法

HIV感染由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心進(jìn)行確診，手術(shù)前完成常規(guī)檢查，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群，CD4 T淋巴細(xì)胞＜200 cell/μl者，給予口服SMZ和氟康唑預(yù)防肺孢子蟲(chóng)肺炎和真菌感染。如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)核、真菌等感染者首先進(jìn)行抗結(jié)核、抗真菌等治療，待患者一般情況穩(wěn)定后再實(shí)行手術(shù)。1例急診患者，因膽囊結(jié)石合并壞疽性膽囊炎，在完成必要檢查后行急診手術(shù)。HIV感染合并血友病患者術(shù)前1天應(yīng)用凝血Ⅷ因子2 000單位兩次。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后3 d每天應(yīng)用凝血Ⅷ因子6 000 U，根據(jù)傷口是否有滲血或腹腔引流情況逐漸減量，其它圍手術(shù)期治療與常規(guī)手術(shù)相同。預(yù)防性應(yīng)用抗生素從術(shù)前麻醉開(kāi)始，其中6例患者抗生素應(yīng)用時(shí)間為2 d，其他患者抗生素應(yīng)用到切口拆線或感染癥狀消失，所有患者在圍手術(shù)期均持續(xù)應(yīng)用ART。術(shù)后第一天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃腸道功能未恢復(fù)者給予腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，根據(jù)患者情況繼續(xù)應(yīng)用抗病毒、抗結(jié)核等相關(guān)的抗感染治療。根據(jù)是否發(fā)生感染性并發(fā)癥分為2組，分析比較發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間均數(shù)比較采用LSD-t檢驗(yàn)；線性相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者全部在全麻下行膽囊切除手術(shù)，其中5例為血友病HIV感染者，1例血友病膽囊結(jié)石合并壞疽性膽囊炎，急診手術(shù)膽囊切除時(shí)發(fā)生膽囊創(chuàng)面出血，電凝和縫合結(jié)扎后出血更甚，應(yīng)用紗布?jí)|壓迫創(chuàng)面止血，放置腹腔引流后縫合關(guān)閉腹腔，應(yīng)用凝血Ⅷ因子和凝血酶原復(fù)合物，術(shù)后5 d拉出壓迫在創(chuàng)面的紗布?jí)|。其他患者均為擇期手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后5例發(fā)生膿毒癥，經(jīng)抗感染治療后痊愈，無(wú)手術(shù)后死亡。發(fā)生膿毒癥與非膿毒癥組的有關(guān)檢測(cè)指標(biāo)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較見(jiàn)表1；5例膿毒癥患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)配對(duì)t檢驗(yàn)比較見(jiàn)表2。術(shù)前CD4與術(shù)前血紅蛋白相關(guān)性分析見(jiàn)圖1，術(shù)前CD4與術(shù)前白蛋白相關(guān)性分析見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 免疫功能與感染并發(fā)癥

HIV感染人體后，可以破壞CD4 T淋巴細(xì)胞。隨著CD4 T淋巴細(xì)胞的減少，免疫功能進(jìn)行性低下，患者容易合并各種機(jī)會(huì)性感染，手術(shù)后感染性并發(fā)癥明顯增高[1-4]。CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為直接評(píng)估免疫功能的重要指標(biāo)，提示HIV感染患者免疫系統(tǒng)損害的程度。有文獻(xiàn)報(bào)道HIV感染者腹部手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率為55.0%，病死率30.0%[5]。我們對(duì)20例HIV感染者作膽囊切除，5例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率為25.0%，無(wú)手術(shù)死亡。對(duì)患者術(shù)后膿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，術(shù)前CD4 T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、CD4/CD8比值、血色素及術(shù)后CD4 T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血色素、血清白蛋白水平是發(fā)生感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（表1）。對(duì)術(shù)前CD4與術(shù)前血紅蛋白相關(guān)性分析，r=0.752，P=0.001，差異有顯著相關(guān)性，術(shù)前CD4與術(shù)前白蛋白相關(guān)性分析，r=0.765，P=0.001。提示HIV感染者術(shù)前有貧血和低蛋白血癥，多伴有CD4水平低下。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較

表2 5例膿毒癥患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)配對(duì)t檢驗(yàn)比較

圖1 術(shù)前CD4與術(shù)前血紅蛋白相關(guān)性分析

圖2 術(shù)前CD4與術(shù)前白蛋白相關(guān)性分析

3.2 圍手術(shù)期抗感染治療

膽囊切除均在全麻下進(jìn)行。如果患者既往發(fā)生過(guò)卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎或真菌感染，術(shù)中呼吸機(jī)正壓通氣有可能會(huì)導(dǎo)致肺部陳舊病灶的擴(kuò)散，術(shù)后如果發(fā)生肺部感染，病情進(jìn)展很快，一般抗感染治療效果很差。所以我們對(duì)CD4＜200 cell/μl的患者，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用SMZ和氟康唑能預(yù)防肺孢子蟲(chóng)肺炎和真菌感染。膽囊切除屬于二類(lèi)手術(shù)切口，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以減少手術(shù)部位的感染[6-9]。但是對(duì)HIV感染者預(yù)防性應(yīng)用抗生素需要多久，未見(jiàn)有關(guān)報(bào)道。我們對(duì)6例膽囊切除患者術(shù)后用抗生素不超過(guò)2 d，沒(méi)有發(fā)生外科部位感染，所以對(duì)HIV感染者預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以參考普通患者的應(yīng)用方法。如果患者已經(jīng)發(fā)生感染性并發(fā)癥，則需要選用有效的抗生素直到感染得到控制。本組5例患者發(fā)生了膿毒癥，經(jīng)抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持等處理，患者發(fā)熱等癥狀均較快恢復(fù)，手術(shù)前后有關(guān)指標(biāo)配對(duì)t檢驗(yàn)沒(méi)有顯著差異。

3.3 血友病艾滋病膽囊切除的圍手術(shù)期處理

血友病患者手術(shù)的危險(xiǎn)性主要是術(shù)中、術(shù)后的出血問(wèn)題[10-14]。血友病一般分為3型（甲、乙、丙，或A、B、C），由于血友病甲缺乏凝血因子Ⅷ，若不補(bǔ)充凝血Ⅷ因子，其凝血因子Ⅷ活性一般低于5.0%，血友病可以因微小的傷口出血不止而危及生命，補(bǔ)充凝血因子后可以基本達(dá)到正常的凝血功能。術(shù)前、術(shù)后Ⅷ因子的使用可以采用估算方法，輸入每公斤體重1單位的凝血因子Ⅷ，可使循環(huán)血液中的因子Ⅷ水平增加2.0%～2.5%，生物半衰期為8～12 h。成人術(shù)前1 h提高到80.0%左右約需要2 400 單位。我們對(duì)5例艾滋病血友病患者行膽囊切除術(shù)，在手術(shù)前一日分2次應(yīng)用凝血Ⅷ因子共4 000 u，術(shù)后每天應(yīng)用凝血Ⅷ因子6 000 u，體內(nèi)Ⅷ因子濃度維持在80.0%以上。但是對(duì)于合并肝硬化患者，僅補(bǔ)充凝血Ⅷ因子不能糾正凝血功能的障礙，還要補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等，緊急情況下對(duì)彌漫的手術(shù)創(chuàng)面滲血，采用損傷控制外科技術(shù)，用紗布?jí)|填塞壓迫控制止血。我們?cè)趯?duì)1例肝硬化合并壞疽性膽囊炎、膿毒癥急診手術(shù)患者切除膽囊后創(chuàng)面出血，用常規(guī)方法縫合結(jié)扎膽囊止血無(wú)效，采用5條紗布?jí)|填塞壓迫創(chuàng)面控制出血，術(shù)中靜脈輸注Ⅷ因子和凝血酶原復(fù)合物，術(shù)后繼續(xù)每天靜脈輸注Ⅷ因子6 000 u連用5 d，手術(shù)創(chuàng)面滲血及腹腔引流停止，然后拔出紗布?jí)|，術(shù)后傷口愈合良好。一般手術(shù)3 d后Ⅷ因子可逐漸減量，改為每次1 200 u，2 次/d，體內(nèi)Ⅷ因子濃度大約維持在50.0%左右，維持到術(shù)后7 d。如果手術(shù)切口愈合良好，可以停用Ⅷ因子。所以血友病艾滋病患者膽囊切除術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后凝血因子的替代治療是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.4 預(yù)后

由于ART的臨床應(yīng)用，HIV感染者可以長(zhǎng)時(shí)期處于比較穩(wěn)定的生理狀況，而凝血Ⅷ因子的應(yīng)用大大增加了血友病患者手術(shù)的安全性。本組資料報(bào)道的20例HIV感染合并膽石病的患者，包括血友病合并膽石病患者的全面檢查、認(rèn)真做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合理的圍手術(shù)期治療、包括一般的保肝治療、應(yīng)用抗生素控制感染、圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用ART、術(shù)中仔細(xì)止血，大多數(shù)患者能夠耐受外科手術(shù)，切口愈合良好，無(wú)手術(shù)后死亡。對(duì)HIV感染者合并外科疾患進(jìn)行治療，外科醫(yī)師需要掌握感染內(nèi)科、血液科、藥理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，合理的抗感染治療才能有效減少HIV感染者膽石病的手術(shù)并發(fā)癥，降低病死率。

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