桃浦鎮(zhèn)糖尿病患者“醫(yī)院—社區(qū)一體化管理”三年效果評(píng)價(jià)*

錢之平 周曉燕 薛慧娟 郁靜華

（上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200331）

隨著環(huán)境因素和生活方式的改變，糖尿病（DM）的患病人數(shù)明顯增加。研究顯示[1]，我國(guó)20歲以上的人群中，糖尿病發(fā)病率已達(dá)9.7%；糖尿病前期發(fā)病率高達(dá)15.5%，糖尿病防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻。目前，我國(guó)血糖控制達(dá)標(biāo)率在部分三級(jí)醫(yī)院為50.0%，二級(jí)醫(yī)院為20.0%～30.0%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通常僅為10.0%左右[2]。為了更有效地控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，2007年12月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院聯(lián)合上海市普陀區(qū)疾病控制中心、兩家二級(jí)醫(yī)院，三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行了醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式的探索，現(xiàn)將該模式在桃浦社區(qū)應(yīng)用3年的效果評(píng)價(jià)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年上海桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊(cè)管理的糖尿?。―M）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)以上醫(yī)院明確診斷；本社區(qū)常住居民，本人自愿，知情同意；無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥、惡性腫瘤的患者。符合條件的患者共1 002例。其中男387名，女615名；年齡（62.79±9.8）歲。

1.2 研究方法

建立糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式”，進(jìn)行為期3年的糖尿病社區(qū)管理，比較管理前后的控制效果。

1.2.1 健全組織

成立社區(qū)糖尿病一體化管理的工作團(tuán)隊(duì)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)，全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)師、上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌專家共同組成。其中社區(qū)參與糖尿病患者管理的醫(yī)護(hù)人員均于上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)修并通過(guò)考核，具備相關(guān)的專業(yè)技能。

1.2.2 建立管理檔案

建立檔案，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、過(guò)去史、家族史、危險(xiǎn)因素、血糖控制及治療情況等。上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別建立糖尿病監(jiān)控信息管理系統(tǒng)，實(shí)行資源共享。于2011年12月評(píng)價(jià)三年管理效果。

1.2.3 衛(wèi)生宣教和健康生活方式指導(dǎo)

通過(guò)專家講座、小組教育、群體教育、個(gè)別指導(dǎo)、義診咨詢、電話咨詢、宣傳欄、小冊(cè)子、播放錄像等多種途徑和形式傳播糖尿病相關(guān)知識(shí)，健康講座每月舉行1次。根據(jù)患者身體情況制定個(gè)性化的飲食及運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行健康生活方式的指導(dǎo)。

1.2.4 血糖監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥篩查

建立社區(qū)健康小屋，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的血糖自我監(jiān)測(cè)；通過(guò)糖尿病自我管理俱樂(lè)部及群組管理，提高患者的疾病監(jiān)測(cè)頻率。由二、三級(jí)醫(yī)院提供設(shè)備儀器，定期對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)、腎臟、眼底病變的篩查率。

1.2.5 建立雙向轉(zhuǎn)診流程

上級(jí)醫(yī)院安排內(nèi)分泌專家每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診，幫助社區(qū)醫(yī)生解決治療中遇到的疑難雜癥，病情變化需要進(jìn)一步檢查或住院治療者，直接由專家?guī)Щ蒯t(yī)院治療。病情緩解或明確診斷的患者，上級(jí)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行隨訪和管理。

1.2.6 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)

在一體化管理的過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)院專家通過(guò)專家查房、業(yè)務(wù)講座，病例討論等多種方法，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高糖尿病醫(yī)療護(hù)理的水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：空腹血糖（FPG)、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TG）、甘油三酯（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C)、低密度脂蛋白（LDL-C)、血糖檢測(cè)頻次、并發(fā)癥篩查率、轉(zhuǎn)診情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)編制錄入程序，所有調(diào)查資料由專人進(jìn)行錄入并核對(duì)。計(jì)量資料以±SD表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用x2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 失訪情況

3年后96例患者失訪，失訪的原因主要為搬遷（37.5%）、死亡（34.4%）、社區(qū)藥品不全（23.9%）、出國(guó)（1.1%）等。

2.2 管理前后代謝指標(biāo)比較

通過(guò)3年的一體化管理，糖尿病患者的FPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C控制情況較管理前明顯改善（表1）。

表1 管理前后代謝指標(biāo)比較(±s)

表1 管理前后代謝指標(biāo)比較(±s)

時(shí)間 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HbA1c(%) FPG(mmol/L)管理前 2.90±1.27 6.59±1.12 1.18±0.3 3.84±0.9 8.92±1.96 9.46±3.04管理后 1.98±0.69 5.23±1.38 1.25±0.29 3.11±1.2 7.22±1.31 7.85±2.25 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 管理前后治療依從性比較

通過(guò)管理，患者空腹血糖自測(cè)次數(shù)、HbA1C監(jiān)測(cè)次數(shù)、門診隨訪次數(shù)較管理前明顯增加；糖尿病慢性并發(fā)癥篩查率明顯提高（P＜0.01，表2）。

表2 管理前后治療依從性比較(±s)

表2 管理前后治療依從性比較(±s)

注：管理前后比較，*P＜0.01

時(shí)間 頻率并發(fā)癥篩查率空腹血糖 (次/月) HbA1c(次/年) 門診隨訪(次/年) 眼底n(%) 糖尿病足n(%) 腎病n(%)管理前 0.64±0.8 0.56±0.7 3.78±1.52 21（2.3） 18（1.9） 32（3.5）管理后 4.94±2.52 1.83±1.18 8.64±2.11 127（14.0）* 713（78.7）* 676（74.6）*

2.4 雙向轉(zhuǎn)診情況

在管理的3年中，2009年通過(guò)一體化管理平臺(tái)，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的糖尿病患者為121人，其中門診占64.5%，住院占35.5%；2010年；向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診糖尿病患者148人，其中門診占76.3%，住院占23.7%；2011年向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診糖尿病患者97人，其中門診占39.2%，住院占60.8%?？磳＜译y，住醫(yī)院難的問(wèn)題明顯得到改善。

3 討論

糖尿病具有病因復(fù)雜、發(fā)病隱匿、血糖控制達(dá)標(biāo)難等特點(diǎn)，其管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的工作。目前大部分患者選擇就近去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，但大部分社區(qū)尚未建立專業(yè)的糖尿病防治隊(duì)伍，因而存在糖尿病診療欠規(guī)范、管理網(wǎng)絡(luò)不完善等薄弱環(huán)節(jié)[3]。本項(xiàng)目中社區(qū)參與糖尿病患者管理的醫(yī)護(hù)人員均于上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)修并通過(guò)考核，具備相關(guān)的專業(yè)技能，并成立了分工明確的工作團(tuán)隊(duì)，是本項(xiàng)目取得良好效果的基礎(chǔ)。

建立DM患者管理數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、隨訪式管理，建立了醫(yī)患雙方為了一個(gè)共同目標(biāo)而長(zhǎng)期合作的治療、教育模式，通過(guò)這種長(zhǎng)期、連續(xù)、呈現(xiàn)為合作互動(dòng)的過(guò)程，使醫(yī)患關(guān)系融洽，對(duì)患者長(zhǎng)期保持血糖的穩(wěn)定有著積極的促進(jìn)作用。

糖尿病對(duì)健康的危害主要是其慢性并發(fā)癥所導(dǎo)致的殘疾和死亡，并導(dǎo)致高額醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)的調(diào)查表明，上海社區(qū)糖尿病和糖尿病前期人群中，50.0%以上患有慢性并發(fā)癥。提高并發(fā)癥篩查率，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，是社區(qū)糖尿病管理工作的一個(gè)重要組成部分。

規(guī)范化管理有利于提高患者的遵醫(yī)行為，在服務(wù)過(guò)程中和患者近距離的接觸，有助于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任，消除其抵觸情緒，使他們發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)配合治療。更有利于提高糖尿病患者的治療依從性，較好地控制血糖，從而能防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者病情需要進(jìn)行的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程[4]。雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的建立和雙向轉(zhuǎn)診流程設(shè)計(jì)的合理是運(yùn)轉(zhuǎn)流暢的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)診過(guò)程中可使糖尿病的治療不斷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，使患者在最合適的時(shí)機(jī)得到最合理的檢測(cè)診斷和治療，避免了因各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平不同而造成對(duì)患者治療的遺漏和疏忽，有利于控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)，通過(guò)明確醫(yī)療職責(zé)，使各項(xiàng)診療工作緊密銜接，環(huán)環(huán)相扣，減少了治療環(huán)節(jié)間的瓶頸，從而提高工作效率，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效合理應(yīng)用[5]。

以社區(qū)人群為依托的慢性病防治是目前世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題[6]。此次于桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式”項(xiàng)目取得了良好的效果，希望此模式能為社區(qū)糖尿病管理提供幫助，并可借鑒運(yùn)用到其他慢性病的管理中。

[1] Yang W, Lu J, Weng J,et a1. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101．

[2] 賈偉平. 血糖控制的新理念新趨勢(shì)[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2008,31(11): 761-762．

[3] Balamurugan A, Hall-Barrow J, Blevins MA,et a1. A pilot study of diabetes education via telemedicine in a rural underserved community-opportunities and challenges: a continuous quality improvement process[J]. Diabetes Educ,2009, 35(1): 147-154．

[4] 劉運(yùn)杰, 王艷紅, 張智勇, 等. 三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(7):701-703.

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[6] Mills RD, Schwartz F, Shubrook J H. Evaluation of diabetes management in a rural community hospital[J]. Endocr Pract,2008, 14(1): 50-55．