錢之平 周曉燕 薛慧娟 郁靜華
(上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200331)
隨著環(huán)境因素和生活方式的改變,糖尿?。―M)的患病人數(shù)明顯增加。研究顯示[1],我國20歲以上的人群中,糖尿病發(fā)病率已達9.7%;糖尿病前期發(fā)病率高達15.5%,糖尿病防治形勢非常嚴峻。目前,我國血糖控制達標率在部分三級醫(yī)院為50.0%,二級醫(yī)院為20.0%~30.0%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通常僅為10.0%左右[2]。為了更有效地控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,2007年12月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院聯(lián)合上海市普陀區(qū)疾病控制中心、兩家二級醫(yī)院,三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,進行了醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理模式的探索,現(xiàn)將該模式在桃浦社區(qū)應(yīng)用3年的效果評價報道如下。
2008年上海桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊管理的糖尿病(DM)患者。納入標準:符合中國2型糖尿病防治指南(2010版)的診斷標準,二級以上醫(yī)院明確診斷;本社區(qū)常住居民,本人自愿,知情同意;無嚴重心、腦、腎并發(fā)癥、惡性腫瘤的患者。符合條件的患者共1 002例。其中男387名,女615名;年齡(62.79±9.8)歲。
建立糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式”,進行為期3年的糖尿病社區(qū)管理,比較管理前后的控制效果。
1.2.1 健全組織
成立社區(qū)糖尿病一體化管理的工作團隊,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo),全科醫(yī)生、社區(qū)護師、上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌專家共同組成。其中社區(qū)參與糖尿病患者管理的醫(yī)護人員均于上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進修并通過考核,具備相關(guān)的專業(yè)技能。
1.2.2 建立管理檔案
建立檔案,內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、過去史、家族史、危險因素、血糖控制及治療情況等。上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別建立糖尿病監(jiān)控信息管理系統(tǒng),實行資源共享。于2011年12月評價三年管理效果。
1.2.3 衛(wèi)生宣教和健康生活方式指導(dǎo)
通過專家講座、小組教育、群體教育、個別指導(dǎo)、義診咨詢、電話咨詢、宣傳欄、小冊子、播放錄像等多種途徑和形式傳播糖尿病相關(guān)知識,健康講座每月舉行1次。根據(jù)患者身體情況制定個性化的飲食及運動處方,進行健康生活方式的指導(dǎo)。
1.2.4 血糖監(jiān)測和并發(fā)癥篩查
建立社區(qū)健康小屋,指導(dǎo)患者進行正確的血糖自我監(jiān)測;通過糖尿病自我管理俱樂部及群組管理,提高患者的疾病監(jiān)測頻率。由二、三級醫(yī)院提供設(shè)備儀器,定期對患者進行神經(jīng)、腎臟、眼底病變的篩查率。
1.2.5 建立雙向轉(zhuǎn)診流程
上級醫(yī)院安排內(nèi)分泌專家每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診,幫助社區(qū)醫(yī)生解決治療中遇到的疑難雜癥,病情變化需要進一步檢查或住院治療者,直接由專家?guī)Щ蒯t(yī)院治療。病情緩解或明確診斷的患者,上級醫(yī)院直接轉(zhuǎn)回社區(qū)進行隨訪和管理。
1.2.6 加強社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)
在一體化管理的過程中,上級醫(yī)院專家通過專家查房、業(yè)務(wù)講座,病例討論等多種方法,加強對社區(qū)醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高糖尿病醫(yī)療護理的水平。
評價指標包括:空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TG)、甘油三酯(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血糖檢測頻次、并發(fā)癥篩查率、轉(zhuǎn)診情況等。
應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫編制錄入程序,所有調(diào)查資料由專人進行錄入并核對。計量資料以±SD表示。組間比較采用t檢驗,率的比較用x2檢驗,應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。
3年后96例患者失訪,失訪的原因主要為搬遷(37.5%)、死亡(34.4%)、社區(qū)藥品不全(23.9%)、出國(1.1%)等。
通過3年的一體化管理,糖尿病患者的FPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C控制情況較管理前明顯改善(表1)。
表1 管理前后代謝指標比較(±s)
表1 管理前后代謝指標比較(±s)
時間 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HbA1c(%) FPG(mmol/L)管理前 2.90±1.27 6.59±1.12 1.18±0.3 3.84±0.9 8.92±1.96 9.46±3.04管理后 1.98±0.69 5.23±1.38 1.25±0.29 3.11±1.2 7.22±1.31 7.85±2.25 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05 <0.01 <0.01
通過管理,患者空腹血糖自測次數(shù)、HbA1C監(jiān)測次數(shù)、門診隨訪次數(shù)較管理前明顯增加;糖尿病慢性并發(fā)癥篩查率明顯提高(P<0.01,表2)。
表2 管理前后治療依從性比較(±s)
表2 管理前后治療依從性比較(±s)
注:管理前后比較,*P<0.01
時間 頻率并發(fā)癥篩查率空腹血糖 (次/月) HbA1c(次/年) 門診隨訪(次/年) 眼底n(%) 糖尿病足n(%) 腎病n(%)管理前 0.64±0.8 0.56±0.7 3.78±1.52 21(2.3) 18(1.9) 32(3.5)管理后 4.94±2.52 1.83±1.18 8.64±2.11 127(14.0)* 713(78.7)* 676(74.6)*
在管理的3年中,2009年通過一體化管理平臺,向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的糖尿病患者為121人,其中門診占64.5%,住院占35.5%;2010年;向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診糖尿病患者148人,其中門診占76.3%,住院占23.7%;2011年向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診糖尿病患者97人,其中門診占39.2%,住院占60.8%??磳<译y,住醫(yī)院難的問題明顯得到改善。
糖尿病具有病因復(fù)雜、發(fā)病隱匿、血糖控制達標難等特點,其管理是一項長期而復(fù)雜的工作。目前大部分患者選擇就近去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,但大部分社區(qū)尚未建立專業(yè)的糖尿病防治隊伍,因而存在糖尿病診療欠規(guī)范、管理網(wǎng)絡(luò)不完善等薄弱環(huán)節(jié)[3]。本項目中社區(qū)參與糖尿病患者管理的醫(yī)護人員均于上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進修并通過考核,具備相關(guān)的專業(yè)技能,并成立了分工明確的工作團隊,是本項目取得良好效果的基礎(chǔ)。
建立DM患者管理數(shù)據(jù)庫,對患者進行長期跟蹤、隨訪式管理,建立了醫(yī)患雙方為了一個共同目標而長期合作的治療、教育模式,通過這種長期、連續(xù)、呈現(xiàn)為合作互動的過程,使醫(yī)患關(guān)系融洽,對患者長期保持血糖的穩(wěn)定有著積極的促進作用。
糖尿病對健康的危害主要是其慢性并發(fā)癥所導(dǎo)致的殘疾和死亡,并導(dǎo)致高額醫(yī)療費用。近年來的調(diào)查表明,上海社區(qū)糖尿病和糖尿病前期人群中,50.0%以上患有慢性并發(fā)癥。提高并發(fā)癥篩查率,做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),是社區(qū)糖尿病管理工作的一個重要組成部分。
規(guī)范化管理有利于提高患者的遵醫(yī)行為,在服務(wù)過程中和患者近距離的接觸,有助于增進醫(yī)患關(guān)系,取得患者的信任,消除其抵觸情緒,使他們發(fā)揮主觀能動性,主動配合治療。更有利于提高糖尿病患者的治療依從性,較好地控制血糖,從而能防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者病情需要進行的三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合醫(yī)院與??漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治過程[4]。雙向轉(zhuǎn)診標準的建立和雙向轉(zhuǎn)診流程設(shè)計的合理是運轉(zhuǎn)流暢的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)診過程中可使糖尿病的治療不斷標準化、規(guī)范化、程序化,使患者在最合適的時機得到最合理的檢測診斷和治療,避免了因各級醫(yī)療機構(gòu)的水平不同而造成對患者治療的遺漏和疏忽,有利于控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。同時,通過明確醫(yī)療職責(zé),使各項診療工作緊密銜接,環(huán)環(huán)相扣,減少了治療環(huán)節(jié)間的瓶頸,從而提高工作效率,降低醫(yī)療成本,促進醫(yī)療資源的有效合理應(yīng)用[5]。
以社區(qū)人群為依托的慢性病防治是目前世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點問題[6]。此次于桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式”項目取得了良好的效果,希望此模式能為社區(qū)糖尿病管理提供幫助,并可借鑒運用到其他慢性病的管理中。
[1] Yang W, Lu J, Weng J,et a1. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.
[2] 賈偉平. 血糖控制的新理念新趨勢[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2008,31(11): 761-762.
[3] Balamurugan A, Hall-Barrow J, Blevins MA,et a1. A pilot study of diabetes education via telemedicine in a rural underserved community-opportunities and challenges: a continuous quality improvement process[J]. Diabetes Educ,2009, 35(1): 147-154.
[4] 劉運杰, 王艷紅, 張智勇, 等. 三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(7):701-703.
[5] Hardy KJ, OBrien SV, Furlong NJ. Information given to patients before appointments and its effect on non-attendance rate[J]. BMJ, 2001, 323(7324): 1298-1300.
[6] Mills RD, Schwartz F, Shubrook J H. Evaluation of diabetes management in a rural community hospital[J]. Endocr Pract,2008, 14(1): 50-55.