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    ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究新進展

    2013-04-08 20:57:36
    河北醫(yī)學(xué) 2013年4期
    關(guān)鍵詞:譫妄阿片類咪定

    李 昶

    (天津中醫(yī)藥學(xué)科,天津 300193

    天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 天津 300450)

    本文就近年來國內(nèi)外對于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀、相關(guān)藥物研究治療新進展做一綜述。

    1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的及意義

    鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人痛苦,減輕病人焦慮和激惹,催眠并誘導(dǎo)遺忘的治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,鎮(zhèn)痛治療是基礎(chǔ),鎮(zhèn)靜必須是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮,增加睡眠和遺忘的進一步治療[1]。同時,可以減少或消除患者對于在ICU治療期間的痛苦記憶。減少甚至消除譫妄的發(fā)生,以減少患者因氧耗增加而造成的器官代謝負擔(dān)的增加。近年來,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療成為ICU常用治療方案之一,以達到保持重癥患者處于最舒適和最安全的狀態(tài)[2]。具有免疫調(diào)節(jié)、器官功能保護作用,對病死率有一定影響[3-5]。此外,一項研究表明[6]以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜治療與傳統(tǒng)意義的鎮(zhèn)靜治療相比較,前者顯著降低28d住院費用。

    2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀

    2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足:研究表明[7]不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在臨床上非常常見。一方面,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足普遍存在。疼痛會使患者產(chǎn)生心理和生理的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致氧耗增加、應(yīng)激性潰瘍、高凝狀態(tài)等,對ICU患者恢復(fù)極為不利。一項研究表明[8],對66例曾于ICU接受治療患者的調(diào)查表明,12%患者認為難以忍受的疼痛是無法忘卻的記憶。Payen[9]研究表明,機械通氣患者隨著機械通氣時間的延長,疼痛評分(Behavioral Pain Scale,BPS)逐漸增高,表明患者對于疼痛的不良感受越來越強烈。Robinson[10]研究了髖部骨折鎮(zhèn)痛不足與譫妄之間的關(guān)系,研究納入術(shù)后發(fā)生譫妄、無譫妄各43例,結(jié)果顯示無譫妄組鎮(zhèn)痛有效性48.21%,而譫妄組鎮(zhèn)痛僅為26.14%。由此可知鎮(zhèn)痛不足可導(dǎo)致譫妄發(fā)生率增加。Weinert[11]所做的一項多中心調(diào)查報告顯示,計劃鎮(zhèn)靜策略在相當(dāng)一部分醫(yī)院ICU中并未得到良好實施。同樣,對我國部分三級甲等教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[12]近37.4%的ICU重癥患者未給與任何鎮(zhèn)靜治療,而接受鎮(zhèn)靜治療的僅僅占不到15%。

    2.2 鎮(zhèn)靜過度:另一方面,ICU內(nèi)鎮(zhèn)靜過度也存在。Jecson[7]所做的一項薈萃分析表明,過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率從2.8%-44%。Payen[9]研究表明,在法國44個中心參與的隨機、對照、雙盲試驗中顯示41%-57%患者發(fā)生過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的嚴重的蘇醒延遲。研究表明[13]過度鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長、VAP發(fā)生率上升、深靜脈血栓形成、住院花費及病死率增加。Bray[14]在研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”(propofol infusion syndrome,PRIS)這一概念,指長期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的綜合征。Carey[15]進一步研究發(fā)現(xiàn) PRIS還包括橫紋肌溶解、高鉀血癥、腎衰竭以及類似于布魯戈登綜合征的右心前區(qū)心電圖異常改變等臨床表現(xiàn)。

    3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療進展

    3.1 阿片類藥物:阿片類藥物具有起效快、易調(diào)控、較少代謝產(chǎn)物蓄積以及費用低廉的優(yōu)點。其多為相對選擇μ受體激動劑。代表藥物有芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼、嗎啡。研究表明[16-19]阿片類藥物可能通過改變免疫反應(yīng)致使感染的風(fēng)險增大。還有研究[20]表明急性接觸阿片類藥物可抑制有絲分裂原刺激T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖,抑制自然殺傷細胞(NK)的細胞毒活性、抗體的產(chǎn)生、巨噬細胞的遷移和吞噬功能及 IL-2、IFN-γ、TNF-α 和 NO 產(chǎn)生。Saurer[21]研究表明嗎啡通過活化大腦中的伏隔核多巴胺D1受體對NK細胞表達起調(diào)控作用。Zaborina等[22]研究了銅綠假單胞菌與阿片類藥物的關(guān)系,結(jié)果表明,銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應(yīng)激時釋放的阿片類物質(zhì),使其自身毒力增強。此外,Gay的研究[23]表明應(yīng)用阿片類藥物可明顯抑制快眼睡眠,使患者喪失正常的晝夜節(jié)律從而導(dǎo)致睡眠紊亂。

    3.2 苯二氮卓類藥物和丙泊酚:苯二氮卓類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用,產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用;其本身無鎮(zhèn)痛作用,但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用,可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)。臨床劑量咪唑安定對中性粒細胞的呼吸爆發(fā)活動的影響有限,使用較高劑量時可影響中性粒細胞的功能。另有研究[24]表明咪唑安定對GFR和尿流速率沒有顯著影響。該研究還顯示,丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物;特點是起效快,作用時間短,撤藥后迅速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP),降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短,停藥后清醒快,利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對鈉和水的重吸收,可能是其對尿量影響的機制。相關(guān)研究[25,26]表明丙泊酚在膿毒癥性休克時可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放,降低血清尿素氮和肌酐水平,對腎功能具有保護。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物,其結(jié)構(gòu)與Vit E相似,具有抗氧化作用,減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。此外,嚴重創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)情況下丙泊酚的負性肌力作用對心功能起到進行性抑制作用,可能參與了心律失常的發(fā)生。

    3.3 右美托咪定:α2受體激動劑可抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì),抑制交感神經(jīng),具有較強的鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定為一種新型鎮(zhèn)靜藥物,具有α2受體的高度選擇性,具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜雙重作用,通過激活α2受體增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果,減少阿片類藥物的應(yīng)用計量。沒有明顯的心血管抑制作用。近年發(fā)現(xiàn)中性粒細胞內(nèi)含有α2腎上腺素受體,α2受體激動劑可抑制腺苷酸環(huán)化酶,減少cAMP的產(chǎn)生,從而調(diào)節(jié)免疫功能。Pratik等[27]對比右美托咪定和地西泮在重癥感染患者中療效,發(fā)現(xiàn)前者的早期應(yīng)用可大幅度減低病死率和抑制內(nèi)毒素引起的炎癥反應(yīng)。Sanders等[4]研究表明右美托咪定因其具有交感神經(jīng)阻滯作用而可應(yīng)用于治療膿毒癥高危因素的患者。Richard等[28]通過一項前瞻性、雙盲、對照研究比較右美托咪定與咪達唑侖在氣管插管患者鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用,結(jié)果顯示治療組與對照組達到輕、中度鎮(zhèn)靜目標(biāo)比例接近,但前者譫妄發(fā)生率比咪達唑侖組發(fā)生率低(54%vs 76.6%),具有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步研究顯示,右美托咪定組平均脫機時間比對照組早2d,原因在于右美托咪定具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜雙重作用。

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