1例延髓頸髓惡性腫瘤患者放療的臨床效果觀察及護(hù)理

葛曉艷

葛曉艷:女，本科，副主任護(hù)師

腦干腫瘤的發(fā)生率約占顱內(nèi)腫瘤的1%～2%，在腦干腫瘤患者中成人占1/3，根據(jù)病理特點(diǎn)分為四類，其中頸髓型占5%～10%，可見任何年齡［1］。腦干腫瘤因其生理功能與解剖位置的重要性，難以進(jìn)行手術(shù)切除［2］，并且化療的療效不佳［3］，所以臨床主要采取放射治療的手段，但遠(yuǎn)期效果并不理想［4］。我科收治了1 例延髓頸髓惡性腫瘤患者，經(jīng)過放射及激素治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，52 歲，因“行走困難半年，反復(fù)嘔吐3 個月”于2012年7月11日入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力加重，伴麻木，遂至南京市鼓樓醫(yī)院就診，查頭顱、頸、腰MRI 顯示:頸椎、腰椎退行性變，延髓偏右側(cè)占位，考慮星形細(xì)胞瘤(Ⅰ～Ⅱ級)，經(jīng)北京天壇醫(yī)院會診考慮“腦炎”，建議腦脊液檢查，但患者家屬拒絕，行丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素治療后嘔吐及右側(cè)肢體乏力癥狀均明顯改善。2012年7月5日，患者再次出現(xiàn)頻繁嘔吐，右側(cè)肢體乏力，同時左下肢亦出現(xiàn)明顯乏力，再次至南京市鼓樓醫(yī)院就診，查MRI 顯示:延髓、頸髓內(nèi)見片狀稍長T1、T2 信號影，病灶明顯強(qiáng)化，MRS顯示Cho/Cr 2．56，NAA/Cr 1．428。經(jīng)北京天壇醫(yī)院會診，綜合考慮延髓、頸髓星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤可能性大?；颊咭虿≡钗恢锰厥?，不能行手術(shù)治療，亦不能取病理明確，其主治醫(yī)師建議行放療，故來我院就診，為進(jìn)一步治療入住我科。入院時T 36．5℃，P 108 次/min，R 26 次/min，BP 105/62 mmHg?；颊咭话闱闆r較差，平車推入病房，神志清，精神萎靡，對答尚切題，癱瘓臥床，強(qiáng)迫體位，營養(yǎng)中等，反復(fù)嘔吐，脫水治療后可有短時間好轉(zhuǎn)，頭部位置改變即嘔吐加重，右半側(cè)肢體乏力，左下肢乏力，伴四肢麻木，周身感覺減退，呼吸困難，食欲減退，大、小便感覺減退，眼球不能外展、內(nèi)收，僅能上下運(yùn)動，左眼瞼不能閉合，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，口角向左側(cè)歪斜，伸舌偏左，懸雍垂偏左，左側(cè)鼻唇溝及額紋消失，面部感覺正常，雙側(cè)對稱。右上、下肢肌力4 級，左上肢肌力5 級，左下肢肌力3 級，右半身感覺減退，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下感覺減退更明顯?；颊哂?月13日開始采用兩小野照射延髓、頸髓病灶，并加強(qiáng)脫水治療，7月17 對新發(fā)胸髓病灶亦開始放射治療，延髓、頸髓病灶處行39．6 Gy，胸髓病灶處行36 Gy 放射治療后患者神清、精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸形，雙側(cè)眼球活動不受限，對光反射靈敏，雙側(cè)眼瞼閉合正常，鼻唇溝對稱，伸舌居中，懸雍垂不偏，面部感覺兩側(cè)對稱。頸軟，氣管居中。四肢肌力正常，肌張力尚可，深、淺感覺基本正常，延髓、頸髓病灶較前縮小，T10水平胸髓病灶較前變化不大，于2012年8月15日治療結(jié)束出院。

2 治療方法

采用加速器6MV 射線，根據(jù)MRI 所顯示病變范圍，在模擬機(jī)下定位，塑料頭托固定，設(shè)90°，270°兩小野照射延髓、頸髓病灶，1． 8 Gy/次。同時對新發(fā)胸髓病灶進(jìn)行放療，1．8 Gy/次，從放療開始時配合使用甘露醇、地塞米松脫水治療。延髓、頸髓病灶共予處方劑量39．6 Gy/22 f/29 d，胸髓病灶處予以36 Gy/20 f/26 d。

3 臨床觀察

3．1 呼吸的變化 患者入院時呼吸為26 次/min，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。經(jīng)過1 次放療后呼吸為23 次/min，持續(xù)吸氧改為間斷吸氧。第2 次放療后呼吸無明顯改變，第3 次放療后呼吸為20 次/min，停止吸氧后患者無任何不適主訴，至第6 次放療時呼吸降至18 次/min，放療結(jié)束時呼吸正常。

3．2 脈搏的變化 患者入院時脈搏為108 次/min，經(jīng)過1 次放療后脈搏為100 次/min，第2 次放療后脈搏為94 次/min，第3 次放療后脈搏為90 次/min，至第6 次放療脈搏降至84 次/min，放療過程中脈搏平穩(wěn)。

3．3 腹脹的變化 患者入院時主訴腹脹明顯，檢查腹部膨隆，經(jīng)過2 次放射治療后自解大便1 次，腹脹較前好轉(zhuǎn)，至放療第6 次時患者在家屬的攙扶下能下床進(jìn)行短距離行走，主訴已基本無腹脹感，指導(dǎo)患者量力活動，注意飲食調(diào)理，保持大便通暢。

4 護(hù) 理

4．1 預(yù)防跌倒的護(hù)理 評估患者易致跌倒的因素，創(chuàng)造良好的病室安全環(huán)境，地面保持干凈無水跡，走廓整潔、暢通，無障礙物，光線明亮，定時巡視患者，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，使用床欄并合理安排陪護(hù)，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通交流，關(guān)注患者的心理要求，給予必要的生活幫助和護(hù)理。呼叫器、便器等常用物品放在患者易取處，對患者及其家屬進(jìn)行安全宣教。

4．2 心理護(hù)理 患者往往有恐懼心理，加之放療后的各種不良反應(yīng)以及外貌的改變等，表現(xiàn)出悲觀厭世、抑郁焦慮的情緒，在這種情況之下，患者的家人及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者真誠的關(guān)愛及耐心的開導(dǎo)，鼓勵患者正確對待自身的疾病及缺陷，堅定決心及信心，增強(qiáng)意志力，克服困難，盡快從悲觀的情緒中解脫出來，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對待疾病，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，積極配合治療，保證順利地完成治療計劃，使病情趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

4.3 飲食護(hù)理 患者剛?cè)朐簳r食欲欠佳，指導(dǎo)家屬為患者提供營養(yǎng)豐富、可口的半流質(zhì)飲食，隨著放射治療的進(jìn)行，患者食欲正常，應(yīng)指導(dǎo)患者攝入高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素和纖維素含量豐富的食物，多食新鮮蔬菜和水果，忌辛辣、生硬等刺激性食物。

4.4 肌力改變的護(hù)理 患者剛?cè)朐簳r右上、下肢肌力4 級，左上肢肌力5 級，左下肢肌力3 級，指導(dǎo)家屬做好患者的生活護(hù)理，加用床欄防止墜床。放療4 次時，右側(cè)上下肢及左側(cè)下肢乏力有明顯改善，雙下肢及右上肢能抬起并輕度對抗阻力。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，當(dāng)放療15 次時，患者行走基本正常，右手稍麻木，右手抓握能力較前明顯改善，將患者常用物品放在伸手可及處，方便取用。放療結(jié)束四肢肌力正常，肌張力尚可。

4.5 皮膚護(hù)理 保持照射野皮膚清潔、干燥，指導(dǎo)患者穿柔軟棉質(zhì)衣服，照射局部避免搔抓以及各種理化刺激，忌用碘酒、酒精以及肥皂擦洗。

4.6 出院指導(dǎo) 出院時告知患者一定要按時服藥，加強(qiáng)營養(yǎng)和保護(hù)照射野皮膚，每天適量活動，保持心情愉快，生活有規(guī)律，如感乏力、頭痛等不適癥狀，立即到醫(yī)院就診，做到定期復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，及時治療。

［1］殷蔚伯，余石豪，徐國強(qiáng)，等主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:1131-1132.

［2］張 虹，尹永信，吳淑娟，等.立體定向適形放療治療腦干腫瘤療效觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(2):230-231.

［3］潘元成.立體定向適形放療治療腦干腫瘤療效觀察［J］.中外醫(yī)療，2009，28(3):1065.

［4］汪 洋，盛曉芳，潘 力，等.單純放療和放化療綜合治療彌漫內(nèi)生型腦干膠質(zhì)瘤的前瞻性研究［J］.腫瘤，2010，30(12):1042-1047.