乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

余小勇 倪 毅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2006級本碩連讀班，江蘇 南京 210046)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，因手術(shù)創(chuàng)傷程度不同，且術(shù)后存在各種危險誘發(fā)因素，再加上術(shù)后隨訪時間不同，臨床報道的發(fā)病率也存在較大差異，一般在6% ～62.5%之間［1-3］。因上肢淋巴水腫是基于開創(chuàng)乳腺癌手術(shù)之后才出現(xiàn)，故中醫(yī)學(xué)對其研究也僅限于近幾十年，目前大多數(shù)學(xué)者將其歸于水腫范疇。但隨著臨床發(fā)病例數(shù)的不斷增多，醫(yī)療水平的不斷提高，廣大醫(yī)療工作者對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的認(rèn)識、診療、預(yù)防等均有了更深入的研究，茲將乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的認(rèn)識及治療

1.1 引發(fā)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的有關(guān)因素

1.1.1 手術(shù) 大量臨床研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致上肢淋巴水腫的重要因素，其主要機(jī)制是手術(shù)過程中對淋巴通道的破壞，水腫的發(fā)生率跟手術(shù)的清掃范圍存在一定關(guān)系。目前，國內(nèi)臨床多以保乳手術(shù)式及改良根治術(shù)式為主，其手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)根治術(shù)式，故目前水腫的發(fā)生率明顯降低。

1.1.2 術(shù)后放療 乳腺癌術(shù)后，雖大部分淋巴管被破壞，但機(jī)體淋巴回流的代償機(jī)制會啟動，這可確保淋巴液生理狀態(tài)下的引流。但過早的放射治療會破壞原有保留的淋巴通道及代償機(jī)制產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)、新生淋巴通道等，加重淋巴液引流負(fù)荷，進(jìn)而引起水腫。

1.1.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后感染會引發(fā)淋巴管炎，導(dǎo)致淋巴管阻塞、纖維化改變，淋巴回流障礙，從而引起水腫。對于已發(fā)生水腫的患者，潴留在組織間的淋巴液會為細(xì)菌生長提供合適的生存環(huán)境，故容易反復(fù)發(fā)生感染，進(jìn)而加重淋巴管的破壞，形成“水腫-感染-水腫加重”的惡性循環(huán)。另外，腋窩創(chuàng)腔在愈合過程中會產(chǎn)生組織攣縮及瘢痕增生，攣縮及增生明顯即有可能壓迫腋靜脈及頭靜脈，從而引起回流障礙，造成上肢淋巴水腫的產(chǎn)生［4］。

1.1.4 其他 ①乳腺癌的復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)集聚，形成的細(xì)胞團(tuán)會導(dǎo)致淋巴管阻塞。另外，在鎖骨下及腋下部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫塊易壓迫淋巴管及頭靜脈進(jìn)而影響血液流通，增加水腫的發(fā)生。②體質(zhì)量、年齡等因素。臨床上研究表明，肥胖及高齡與上肢淋巴水腫的發(fā)生率亦存在一定關(guān)系［5］，肥胖者可能是因脂肪組織豐富，術(shù)后脂肪液化阻塞淋巴管，導(dǎo)致回流障礙。高齡患者因其本身淋巴管-靜脈短路隨年齡的增長而逐漸減少，加上術(shù)中創(chuàng)傷，淋巴回流通道進(jìn)一步破壞，淋巴回流負(fù)荷增加，代償機(jī)制不能完全確保淋巴液回流，從而導(dǎo)致水腫。

1.2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療 臨床主要包括保守治療及手術(shù)治療。對于早期輕度水腫患者，一般首選保守治療。手術(shù)治療常用于保守治療無效者及重度水腫患者。

1.2.1 保守治療

1.2.1.1 物理治療 物理治療是早期水腫常用的保守療法，臨床應(yīng)用最為廣泛，主要包括功能鍛煉、向心性按摩、彈力繃帶或機(jī)械壓迫等。國內(nèi)應(yīng)用較早并在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用的治療手段是我國學(xué)者張滌生教授所創(chuàng)的烘綁療法，即電熱療加彈力繃帶加壓捆綁法。其治療機(jī)制是首先通過熱效應(yīng)促使淋巴管再生，從而為淋巴液的回流提供條件，另外熱效應(yīng)也可促進(jìn)局部血液及淋巴液的流動，加速回流;熱療后再予彈力繃帶捆綁，壓迫組織間液進(jìn)入靜脈循環(huán)，通過代償機(jī)制促使形成側(cè)支循環(huán)，增加淋巴回流通道，減輕淋巴回流負(fù)荷，從而達(dá)到治療肢體慢性淋巴水腫的目的［5］。隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療器械的投入使用也為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療提供了簡便有效的方法。多腔體空氣壓力泵是目前臨床上應(yīng)用較多的器械療法，其具有多種充氣模式，持續(xù)性充氣可模擬彈力繃帶壓迫，間歇性循環(huán)充氣則可模擬向心性按摩，操作簡便，臨床可操作性強(qiáng)，易被患者接受。王嶺等［7］應(yīng)用空氣壓力泵治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫 50例，總有效率88%。

1.2.1.2 藥物治療 目前代表藥物是國際淋巴學(xué)會推薦的苯吡喃酮類藥物，其作用機(jī)制是恢復(fù)并提高巨噬細(xì)胞的活性，提高其溶解組織間蛋白質(zhì)的能力，將大分子蛋白質(zhì)分解，被分解的蛋白可透過血管壁進(jìn)入血液循環(huán)被血液吸收，從而降低了組織間隙中蛋白的濃度，使膠體滲透壓下降，達(dá)到消除水腫的作用。蔣孜明［8］應(yīng)用復(fù)方地奧司明聯(lián)合β-七葉皂苷鈉治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫20例，并與對照組應(yīng)用單純物理療法治療16例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率90.00%，對照組總有效率68.75%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.2.2 手術(shù)治療 目前，手術(shù)治療的目的主要以降低淋巴引流負(fù)荷和重建淋巴引流為主。降低淋巴引流負(fù)荷的手術(shù)方式主要有:①病變組織切除法。該方法最早應(yīng)用于20世紀(jì)初，目前主要針對組織纖維化明顯和頑固性橡皮腫的患者，此類手術(shù)短期療效較好，但因創(chuàng)傷較大、術(shù)后瘢痕明顯等原因，遠(yuǎn)期收效不佳，容易復(fù)發(fā)。②負(fù)壓抽吸法。此方法主要針對尚未發(fā)生組織纖維化及結(jié)締組織增生不明顯的早期患者。其目的是通過負(fù)壓抽吸皮下積聚的淋巴液和部分脂肪組織，從而減輕淋巴回流系統(tǒng)負(fù)荷。術(shù)后常配合功能鍛煉、彈力繃帶等保守療法，對于早期水腫有一定療效。重建淋巴引流的常用術(shù)式:①大網(wǎng)膜瓣移植術(shù)。該術(shù)式將大網(wǎng)膜移植到患肢，與腋動、靜脈分支及手術(shù)清掃區(qū)小靜脈吻合，旨在建立新的淋巴回流通道，但該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用并不廣泛。②帶蒂皮瓣引流術(shù)。帶蒂皮瓣內(nèi)的淋巴管可與受區(qū)阻斷的淋巴管自行吻合，從而增加淋巴引流。③淋巴管-靜脈吻合術(shù)。根據(jù)淋巴液回流動力學(xué)原理，選擇結(jié)構(gòu)正常的淋巴管與靜脈相吻合，重建“淋巴管-靜脈”回流通道，使組織間積聚的淋巴液引流至血液循環(huán)系統(tǒng)。④淋巴管及靜脈代淋巴管移植術(shù)。該2種術(shù)式對顯微手術(shù)操作要求高，且要達(dá)到增加淋巴引流效果，必須要有一定數(shù)量的吻合，手術(shù)難度較大。⑤自體淋巴結(jié)移植?；诹馨徒Y(jié)“泵”原理，一般選取腹股溝區(qū)淋巴結(jié)組織，將其轉(zhuǎn)移到腋窩及鎖骨下，通過淋巴結(jié)自體的節(jié)律收縮，增加淋巴液的吸收和引流，進(jìn)而達(dá)到減輕水腫的目的。

2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的中醫(yī)診療

2.1 中醫(yī)對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的認(rèn)識 目前，大部分學(xué)者將乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫歸于中醫(yī)學(xué)水腫范疇，認(rèn)為乳腺癌手術(shù)治療的患者，術(shù)中血脈受損，傷及元?dú)猓瑲馓搫t血行不利，以致水濕內(nèi)停，聚于皮下［9］，進(jìn)而形成水腫。尤其年長者，因久病耗傷正氣，陽氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，加上術(shù)中創(chuàng)傷，耗傷正氣，損傷脈絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，“血不利則為水”，水濕乃生。血瘀、濕聚相互交結(jié)，故久而成積。瘀血與水腫互為因果，從而造成惡性循環(huán)［10］。瘀則不通，不通則痛，加上濕性重濁，故臨床患者除見患肢水腫外，還常伴有沉重、麻木、疼痛等癥狀。血水積聚皮下，加上術(shù)后放療及外邪侵犯等因素，易產(chǎn)生熱毒，患者上肢可出現(xiàn)紅腫熱痛等熱象。

2.2 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的中醫(yī)治療 辨證不同，臨床選方也不同。各醫(yī)家對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的認(rèn)知和治療思想各有偏重。①偏于活血化瘀通絡(luò)。代表方為血府逐瘀湯。許正國等［11］應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫52例，并與對照組應(yīng)用雙氫克尿噻及螺內(nèi)酯片治療49例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率92.3%，對照組總有效率75.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。②偏于益氣活血。代表方為補(bǔ)陽還五湯。樊鳳英等［12］應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫19例。結(jié)果:癥狀消失12例(63.2%)，好轉(zhuǎn)7例(36.8%)。③偏于利水滲濕。代表方為五苓散。羅崇謙等［13］應(yīng)用五苓散加減治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫25例，并與對照組應(yīng)用地奧司明片治療23例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率76%，對照組總有效率57%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。④偏于清熱解毒。代表方為四妙勇安湯。龔蔚［14］應(yīng)用四妙勇安湯化裁治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，效果較好。

臨床上還有較多自擬方的應(yīng)用，其治療思想也多以益氣活血通絡(luò)、滲濕利水、清熱解毒為主。另除內(nèi)服外，中藥外敷在臨床上也有一定的應(yīng)用。陳良良等［15］治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫36例，將芒硝灌入紗布袋局部外敷，并配合活血通絡(luò)、健脾行水、清熱解毒中藥內(nèi)服(藥物組成:黃芪、白術(shù)、豬苓、茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、丹參、莪術(shù)、路路通、漏蘆、蒲公英等)，輔以患肢扶墻、摸高等功能鍛煉。結(jié)果:所有患者水腫皆有不同程度消退，總有效率100%。夏茗琦等［16］應(yīng)用針灸治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫48例，取足三里、三陰交、血海等為主穴，補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀，另取氣海、關(guān)元、百會等溫通諸經(jīng)，振奮陽氣，以助瘀化血行，總有效率86%。

3 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防

雖然臨床治療上肢淋巴水腫的方法較多，但不管是保守治療還是手術(shù)治療，其遠(yuǎn)期療效均不佳，水腫一旦發(fā)生，便難以治愈，易反復(fù)發(fā)作，故預(yù)防本病的發(fā)生尤為重要。

3.1 手術(shù)相關(guān) ①規(guī)范手術(shù)操作。作為外科醫(yī)生，要熟識腋窩、鎖骨下區(qū)的解剖，避免誤傷頭靜脈，術(shù)中操作要輕柔，避免過多切除及損傷周圍組織、血管。②掌握清掃范圍。腋窩淋巴結(jié)的清掃是引發(fā)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)作的主要原因之一，但作為常規(guī)的乳腺癌根治手術(shù)，腋窩淋巴節(jié)的清掃是必不可少的步驟，因此如何盡可能縮小清掃范圍或避免不必要的清掃成為問題關(guān)鍵所在。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應(yīng)用可以避免不必要的腋窩淋巴節(jié)清掃，從而在一定程度上降低術(shù)后水腫的發(fā)病率。③切口及包扎處理。術(shù)前設(shè)計好切口及手術(shù)范圍，避免術(shù)后皮膚張力過大、缺血壞死、感染等，從而減少水腫的發(fā)生。術(shù)后術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎，腋窩置管引流，避免積液產(chǎn)生。包扎時位置不宜過上，以免壓迫腋靜脈，導(dǎo)致回流不暢。

3.2 術(shù)后相關(guān) ①嚴(yán)格掌握放療指征。放療為乳腺癌術(shù)后綜合治療的重要手段之一，但其所導(dǎo)致的淋巴管纖維化也是上肢淋巴水腫發(fā)生的重要因素。有文獻(xiàn)記載，乳腺癌術(shù)后加行腋窩放療的患者，其水腫發(fā)生率要比單行手術(shù)的患者高出2.4倍［17］。故嚴(yán)格掌握放療指征也是預(yù)防發(fā)生水腫的關(guān)鍵。對于病理提示皮膚、胸肌無癌細(xì)胞侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少于3枚的患者，可考慮不加行放療。對于有化療指征的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制照射量及照射范圍。同時，過早的放療會破壞新生的淋巴通道，因此對于清掃范圍較大的患者，可考慮適當(dāng)延期放療。②術(shù)后活動指導(dǎo)。避免手術(shù)側(cè)上肢勞作、損傷，術(shù)后進(jìn)行患側(cè)肢體抬高，適當(dāng)功能鍛煉能有效增加回流，從而避免水腫的發(fā)生。

4 小結(jié)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量，給患者生理及心理帶來極大創(chuàng)傷。臨床上不論是保守治療還是手術(shù)治療，其治療水腫的方法及技術(shù)都在不斷豐富與進(jìn)步，但到目前為止仍缺乏一種有效的根治方法，易反復(fù)發(fā)作。即使經(jīng)治療后短期內(nèi)得以控制，其遠(yuǎn)期預(yù)后也不佳。這與本病的產(chǎn)生及發(fā)展機(jī)制有著密不可分的關(guān)系。因此，為更好地從根源上解決水腫問題，我們必須進(jìn)一步探究該病產(chǎn)生的機(jī)制。中醫(yī)對該病的研究歷史不長，但臨床上可作進(jìn)一步辨證施治的探究。另外，在探尋更為有效的治療方法的同時，也應(yīng)該重視如何有效預(yù)防該病的發(fā)生，真正做到未病先防。

［1］ Johansson K，Branje E.Arm lymphoedema in a cohort of breast cancer survivors 10 years after diagnosis［J］.Acta Oncol，2010，49(2):166-173.

［2］ Park JH，Lee WH，Chung HS.Incidence and risk factors of breast cancer lymphoedema［J］.J Clin Nurs，2008，17(11):1450-1459.

［3］ Hayes SC，Janda M，Cornish B，et al.Lymphedema after breast cancer:incidence，risk factors，and effect on upper body function［J］.J Clin Oncol，2008，26(21):3536-3542.

［4］ Soran A，D＇Angelo G，Begovic M，et al.Breast cancer-related lymphedema--what are the significant predictors and how they affect the severity of lymphedema［J］.Breast J，2006，12(6):536-543.

［5］ 黎漢忠，黃智芬，張作軍，等.電針配合復(fù)方丹參注射液治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2002，24(4):255-257.

［6］ 張滌生，干季良，黃文義，等.烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫［J］.醫(yī)學(xué)研究通訊，2004，33(10):56-59.

［7］ 王嶺，李曉軍，凌瑞，等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的壓力泵治療研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2003，11(4):261-262.

［8］ 蔣孜明.復(fù)方地奧司明聯(lián)合β-七葉皂苷鈉治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5(4):341-342.

［9］ 陳麗，葉麗紅.乳腺癌手術(shù)前后的病證分型［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24(3):276-277.

［10］ 王澎寰.手外科學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:434-466.

［11］ 許正國，劉加升，孟昭旭.血府逐瘀湯治療乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(9):947.

［12］ 樊鳳英，周松陽.補(bǔ)陽還五湯加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫19例體會［J］.甘肅中醫(yī)，2002，15(6):25-26.

［13］ 羅崇謙，黃霖.五苓散加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(9):1132.

［14］ 龔蔚.四妙勇安湯加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫驗(yàn)案舉隅［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，22(4):257-258.

［15］ 陳良良，許紅霞.中藥外敷內(nèi)服治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫體會［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(9):60.

［16］ 夏茗琦，王梓英，夏一波.針灸治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床體會［J］.中醫(yī)臨床研究，2010，2(12):85-86.

［17］ Celebioglu F，Perbeck L，F(xiàn)risell J，et al.Lymph drainage studied by lymphoscintigraphy in the arms after sentinel node biopsy compared with axillary lymph node dissection following conservative breast cancer surgery［J］.Acta Radiol，2007，48(5):488-495.