改良尺側(cè)上副動(dòng)脈臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

黎 燕 馮艷文 劉天瑜

黎燕:女，大專(zhuān)，主管護(hù)師

游離皮瓣移植是臨床用于修復(fù)軟組織缺損的重要方法之一，術(shù)后多種因素的刺激可引起血管痙攣、血栓形成，導(dǎo)致皮瓣術(shù)后發(fā)生血管危象，從而造成手術(shù)失敗。因此圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是對(duì)預(yù)防血管危象(即密切觀察靜脈回流和皮瓣血運(yùn)保)和保證移植皮瓣能否成活的關(guān)鍵［1］。我院自2011年3月起對(duì)改良尺側(cè)上副動(dòng)脈臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣手術(shù)患者在圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)是術(shù)前心理疏導(dǎo)，術(shù)后密切觀察靜脈回流及皮瓣血運(yùn)，取得滿意護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月～2013年2月我科共收治6例手部皮膚缺損患者，其中男5例，女1例。年齡18～29歲。手掌側(cè)皮膚缺損3例，手背皮膚缺損2例，前臂伴腕部皮膚缺損肌腱外露1例。擠壓傷4例，熱壓傷2例。皮瓣最大面積14 cm×9 cm，最小面積4 cm×3 cm。

1.2 手術(shù)方法根據(jù)皮瓣缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣大小，通常比實(shí)際面積長(zhǎng)、寬各大1～2 cm，防止皮瓣回縮，縫合張力過(guò)大。(1)皮瓣設(shè)計(jì)。在上臂內(nèi)側(cè)以尺神經(jīng)的體表投影為皮瓣的軸心線，并根據(jù)此線在上臂中段標(biāo)記出皮瓣的輪廓。術(shù)前超聲多普勒探查尺側(cè)上副動(dòng)脈皮支進(jìn)入點(diǎn)為關(guān)鍵，如果動(dòng)脈變異或缺如，可探查對(duì)側(cè)上臂;如果雙側(cè)均沒(méi)有皮支，則放棄該手術(shù)。(2)皮瓣的切取。先在皮瓣遠(yuǎn)端解剖出尺神經(jīng)，沿尺神經(jīng)由遠(yuǎn)端向近端解剖尺側(cè)上副動(dòng)脈，到達(dá)皮瓣時(shí)由內(nèi)向外側(cè)切取皮瓣，注意在分離尺側(cè)上副動(dòng)脈近端時(shí)保留2～3 cm長(zhǎng)度，便于血管吻合時(shí)用。另注意標(biāo)記皮瓣內(nèi)的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。(3)皮瓣移植。除常規(guī)吻合近端的尺側(cè)上副動(dòng)脈、伴行靜脈及皮靜脈外，注意尺側(cè)上副動(dòng)脈遠(yuǎn)端不結(jié)扎與受區(qū)靜脈吻合，同時(shí)注意皮瓣內(nèi)的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。(4)術(shù)后常規(guī)抗炎、擴(kuò)血管、對(duì)癥治療，注意觀察皮瓣的血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

本組6例患者皮瓣全部成活，隨訪6～12個(gè)月，皮瓣外觀、彈性、感覺(jué)均良好，患者滿意。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于患者均為意外損傷，難以接受，伴有緊張、恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)是否成功，是否影響功能、外觀等。為此我們術(shù)前應(yīng)向患者講解改良皮瓣手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、預(yù)期效果，使患者心中有數(shù)，避免不必要的恐慌。告知患者圍手術(shù)期的配合要點(diǎn)及良好的情緒狀態(tài)對(duì)手術(shù)效果的積極影響，使患者放下思想包袱，以樂(lè)觀的心態(tài)接受手術(shù)［2］。告知患者及家屬戒煙，因尼古丁易造成吻合血管的痙攣、栓塞，不利于術(shù)后康復(fù)。

3.1.2 受區(qū)與供區(qū)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前對(duì)受區(qū)皮膚和供皮區(qū)皮膚進(jìn)行備皮，注意保護(hù)供區(qū)皮膚和血管，避免在供皮區(qū)側(cè)肢體上靜脈穿刺、抽血。對(duì)受皮區(qū)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，做好藥敏試驗(yàn)，以備選擇適合的抗生素。術(shù)前做好超聲定位，找到尺側(cè)上副動(dòng)脈的分支。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病室要求保持病房溫度在25℃左右，濕度50%～60%。每日采用含氯消毒液拖擦地面，紫外線照射消毒空氣，限制探視人員，以保證舒適整潔的康復(fù)環(huán)境。病室內(nèi)禁止吸煙。

3.2.2 皮瓣血運(yùn)觀察血運(yùn)障礙是游離皮瓣修復(fù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在24 h內(nèi)，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮瓣的血運(yùn)情況，24 h內(nèi)每30 min觀察1次，之后每2 h觀察1次。加強(qiáng)巡視，通過(guò)看、壓、測(cè)觀察皮瓣是否發(fā)生血管危象。一看皮瓣顏色:當(dāng)靜脈栓塞時(shí)，皮膚先紅后紫甚至發(fā)黑、出現(xiàn)水皰;而動(dòng)脈栓塞時(shí)早期皮膚出現(xiàn)蒼白。二壓皮瓣毛細(xì)血管充盈情況:手指輕壓皮瓣區(qū)如移去手指后3 s內(nèi)皮膚不能轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，充盈時(shí)間延長(zhǎng)，則出現(xiàn)血管危象。三測(cè)量皮瓣溫度:正常皮瓣溫度高于健側(cè)1～2℃，如皮溫降低并與對(duì)側(cè)肢體皮溫相差2℃以上則考慮發(fā)生血管危象。一旦發(fā)生血管危象，要立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予松解敷料，間斷拆開(kāi)縫線，并加強(qiáng)保暖，同時(shí)輔以改善血液循環(huán)藥物治療［3］，必要時(shí)給予手術(shù)探查。本組2例患者術(shù)后2 h出現(xiàn)皮瓣發(fā)紫、腫脹，護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予手術(shù)探查;術(shù)中給予尺側(cè)上副動(dòng)脈遠(yuǎn)端松解開(kāi)，與受區(qū)靜脈吻合，起到分流作用，使皮瓣得以成活。

3.2.3 體位護(hù)理絕對(duì)臥床休息，并抬高患肢10～15 cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕皮瓣腫脹?；贾糜诠δ芪?，防止皮瓣受壓。告知患者皮瓣成活與體位的重要性，取得配合。

3.2.4 飲食指導(dǎo)囑患者術(shù)后進(jìn)食易消化及富含高纖維素食物，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通暢。

3.2.5 肢體保暖護(hù)理術(shù)后給予患者遠(yuǎn)紅外線烤燈照射治療，以促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，照射距離要保持在40～50 cm，既要使皮瓣充分接觸紅外線，又要防止局部過(guò)于干燥或燙傷［5］，并掛好防燙傷標(biāo)識(shí)，及時(shí)給予警示。

3.3.6 疼痛護(hù)理傷口疼痛劇烈，可引起交感神經(jīng)興奮，使起血管收縮，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致血管痙攣、影響局部血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致血栓形成，使血管阻塞［5］。所以有效鎮(zhèn)痛、止痛非常重要。另外避免一切能引起疼痛的誘因，如傷口過(guò)度扭曲、牽拉，體位不適等，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔。

4 討論

游離皮瓣移植術(shù)是顯微外科臨床常見(jiàn)的復(fù)雜術(shù)式，因尺側(cè)上副動(dòng)脈在上臂與尺神經(jīng)伴行，所以沿尺神經(jīng)作為標(biāo)志，從遠(yuǎn)端向近端解剖尺側(cè)上副動(dòng)脈，逆行切取皮瓣，對(duì)術(shù)者易辨認(rèn)、不易損傷，操作簡(jiǎn)單、可靠、安全。術(shù)后皮瓣是否成活除與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)和患者自身?xiàng)l件有關(guān)外，對(duì)皮瓣的監(jiān)測(cè)和護(hù)理也是非常重要的。因此術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，做好皮膚準(zhǔn)備;術(shù)后注意密切觀察皮瓣周?chē)难\(yùn)情況，做好患肢保暖，解除疼痛，預(yù)防一切可能導(dǎo)致發(fā)生血管危象的因素對(duì)解除皮瓣痙攣，提高皮瓣成活率有重要作用，同時(shí)也提高了患者的滿意度。

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