糖尿病腎病維持性血液透析中低血壓的影響因素

吳會(huì)金 張 春玲 吳會(huì)香

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病血液透析的主要原因，低血壓是血液透析中一種常見的急性并發(fā)癥，其發(fā)病率可達(dá)20%～50%。糖尿病腎病患者較非糖尿病腎病患者發(fā)生透析中低血壓的頻率更高［1］。本研究分析了糖尿病腎病患者維持性血液透析中不同的超濾量，Alb對(duì)透析中低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇秦皇島市骨科醫(yī)院2009年10至12月規(guī)律血液透析的穩(wěn)定的糖尿病腎病患者79例，年齡35～65歲，平均年齡(52±8)歲，透析齡6～96個(gè)月，平均透析齡(50±12)月。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)每周規(guī)律透析3次，每次4 h;(2)3個(gè)月內(nèi)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)穩(wěn)定在≥8.5 g/L;(3)透析前收縮壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓≥60 mm Hg;(4)Alb≥30 g/L者62例，Alb＜30 g/L者17例;(5)無(wú)心律失常及嚴(yán)重瓣膜病變，NYHA心功能分級(jí)≤Ⅱ級(jí);(6)每次透析均能達(dá)到干體重。

1.2 方法

1.2.1 透析處方:79例穩(wěn)定的糖尿病腎病維持性血液透析患者，均使用碳酸氫鹽透析液(Na+140 mmol/L，K+2 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L)，透析液溫度固定為 36.5℃，透析液流量為500 ml/min，血流量為200 ml/min，透析機(jī)為日機(jī)裝DBB-27，所有患者均采用合成膜透析器，超濾量根據(jù)患者當(dāng)日透析前體質(zhì)量與干體質(zhì)量之差計(jì)算。

1.2.2 檢測(cè)方法:均使用Fresenius血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)所有患者的血壓變化，分別于透析前及透析中進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，透析中每隔1 h監(jiān)測(cè)1次血壓變化，，每次測(cè)量2次并取其平均值，所有患者均測(cè)量同側(cè)上臂血壓。如有病情變化及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，達(dá)到低血壓標(biāo)準(zhǔn)提前結(jié)束本例次的觀察。

1.2.3 低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn):透析中收縮壓≤90 mm Hg或收縮壓較透析前降低≥30 mm Hg作為結(jié)束本例次的觀察指標(biāo)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 79例糖尿病腎病維持性血液透析患者中，共透析2 620例次，透析中發(fā)生低血壓646例次，低血壓發(fā)生率24.65%。

2.2 超濾量變化對(duì)血壓的影響 對(duì)Alb≥30 g/L的透析患者，按超濾量＞干體質(zhì)量5%與超濾量≤干體質(zhì)量5%分為2觀察組。超濾量＞干體質(zhì)量5%觀察組透析670例次，發(fā)生低血壓188例次，低血壓發(fā)生率為28.06%;超濾量≤干體質(zhì)量5%觀察組透析661例次，發(fā)生低血壓145例次，低血壓發(fā)生率21.93%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.65，P ＜0.01)。

2.3 Alb的變化對(duì)血壓的影響 對(duì)超濾量≤干體質(zhì)量5%的血液透析患者按Alb≥30 g/L與Alb＜30 g/L分為2個(gè)觀察組，前者透析661例次，發(fā)生低血壓145例次，低血壓發(fā)生率21.93%;后者透析628例次，發(fā)生低血壓168例次，低血壓發(fā)生率26.75%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.06，P ＜0.05)。

3 討論

低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥之一，常規(guī)的血液透析中其發(fā)生率為10%～40%，其原因包括血容量不足，自主神經(jīng)病變，血漿滲透壓下降，營(yíng)養(yǎng)不良等因素。糖尿病腎病患者多數(shù)合并自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致血管對(duì)加壓刺激的反應(yīng)下降，當(dāng)血容量下降時(shí)，不能有效引起靜脈及小動(dòng)脈的收縮效應(yīng)，不能使腎上腺髓質(zhì)分泌更多的腎上腺與去甲腎上腺素，不易維持血壓［3］。糖尿病腎病患者由于血管功能調(diào)節(jié)差，對(duì)滲透壓下降的應(yīng)變能力差，當(dāng)超濾量＞干體質(zhì)量5%，影響了自身血管內(nèi)血漿的再充盈而帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)并出現(xiàn)低血壓。事實(shí)上，超濾本身即可直接導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，因此準(zhǔn)確評(píng)估透析患者干體質(zhì)量，加強(qiáng)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的宣教，限制其透析前后血容量波動(dòng)范圍在最小范圍，限制水鈉攝入量，使透析間期體重增長(zhǎng)小于干體重的5%很重要。糖尿病腎病患者于血液透析前長(zhǎng)期食欲減退，大量白蛋白尿及血液透析后營(yíng)養(yǎng)液的丟失易造成營(yíng)養(yǎng)不良，Alb降低，血漿滲透壓下降，影響透析中血管內(nèi)血漿的再充盈，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，成為血液透析中發(fā)生低血壓的高危人群。本組研究中低血壓發(fā)生率為24.65%，提醒我們?cè)谘和肝鲋行鑷?yán)格控制超濾量，提高Alb。Alb是反映血液透析患者體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)藏最主要、最常用的生化參數(shù)，是臨床上常用的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)［4］。有研究顯示，低蛋白血癥是血液透析患者死亡的獨(dú)立因子，因此及時(shí)糾正血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良是降低低血壓發(fā)生率和提高糖尿病腎病血液透析患者存活率的關(guān)鍵因子。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，超濾量和Alb是影響糖尿病腎病患者血液透析中低血壓發(fā)生的主要因素，超濾量控制在≤干體質(zhì)量5%，Alb≥30 g/L，能減少血液透析中低血壓的發(fā)生，提高血液透析病人的耐受性，提高生存質(zhì)量。

1 Locatelli F，Pozzoni P，Del Vecchio L.Renal replacement therapy in patients with diabetes and end-stage renal disease.J Am Soc Nephrol，2004，15 Suppl 1:s25-29.

2 Oliver MJ，Edwards LJ，Churchill DN.Impact of sodium and ultrafiltration profiling on hemodialysis-related symptoms.J Am soc Nephrol，2001，12:151-156.

3 王梅.糖尿病腎病終末期腎衰竭.見:王海燕主編.腎衰竭.第1版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2003.79-81.

4 劉惠蘭.透析患者營(yíng)養(yǎng)管理.見:王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003.136-137.