護理干預(yù)對老年腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響

阮玉瑛

阮玉瑛:女，本科，主管護師，護士長

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥，由于患者在手術(shù)過程中長時間保持平臥位，且術(shù)后由于切口疼痛，大部分患者活動較少，因此，易引起血液的回流不暢繼而形成DVT［1］。而老年患者血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)瘀滯較重［2］，有糖尿病、高脂血癥的患者術(shù)后更易發(fā)生DVT。DVT 起病迅速，常會引起下肢缺血壞死，嚴(yán)重者血栓脫落后會引起肺、腎等重要器官栓塞。目前在治療上沒有特效藥可用，給患者帶來了很大痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，本文將護理干預(yù)應(yīng)用到老年患者腹部手術(shù)中預(yù)防術(shù)后DVT，收到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年6月在我科行腹部手術(shù)的老年患者100 例，男72 例，女28 例。最大年齡78歲，最小年齡60 歲，平均年齡69 歲。其中胃大部分切除術(shù)19例，膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)11 例，單純膽囊切除術(shù)26例，結(jié)直腸癌根治術(shù)12 例，腸粘連松解術(shù)16 例，闌尾切除術(shù)16 例。

1．2 方法 本組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，全部實施干預(yù)性護理，包括術(shù)前護理干預(yù)和術(shù)后護理干預(yù)。護理措施根據(jù)目前腹部手術(shù)后DVT 的原因分析及護理干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)［3，4］來制定，具體護理干預(yù)方法如下:

1．2．1 術(shù)前護理干預(yù) (1)入院時重點評估患者危險因素。本組共有高脂血癥患者66 例，糖尿病23 例;59 例患者有吸煙史，煙齡在23～39年，平均煙齡26年，這些因素被認(rèn)為是老年腹部手術(shù)后DVT 的重要危險因素。因此，對有高脂血癥患者給予降血脂、活血祛瘀、通脈活絡(luò)、抑制血小板聚集治療。糖尿病患者給予胰島素治療，將血糖降至正常范圍內(nèi)。(2)腹部手術(shù)后預(yù)防DVT 的健康教育。主要是讓患者及家屬了解DVT 的臨床表現(xiàn)、癥狀及危害，以引起患者及家屬的高度重視。指導(dǎo)患者及家屬掌握術(shù)后床上被動和主動鍛煉的順序、要領(lǐng)，早期下床活動對預(yù)防DVT 的好處。對吸煙患者講述尼古丁對血管刺激引起血管痙攣的危害，指導(dǎo)患者有效戒煙。教會患者判斷DVT 的早期表現(xiàn)，如酸張、沉重、疼痛等不適。

1．2．2 術(shù)后護理干預(yù) (1)早期體位。術(shù)后早期臥床休息期間，注意膝關(guān)節(jié)處于微屈曲狀態(tài);抬高雙下肢，使雙下肢位置高于心臟水平22～30 cm，以促進患者雙下肢靜脈回流，降低靜脈腔的壓力［5，6］。本組患者麻醉清醒、病情允許后均給予有效的低半坡位并抬高雙下肢。(2)四肢按摩及功能鍛煉。責(zé)任護士指導(dǎo)照顧者給患者進行由遠(yuǎn)端至近端的順序被動按摩，按摩部位主要是四肢，麻醉清醒后指導(dǎo)患者定時床上活動，做足趾伸屈、內(nèi)旋、外展，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈，舉腿，股四頭肌的收縮、舒張等動作［7］。(3)早期下床活動。指導(dǎo)、協(xié)助患者盡早主動或被動運動，以加快靜脈血流速度，減輕水腫，改善血液動力學(xué)，使紅細(xì)胞聚集結(jié)構(gòu)破壞，防止血栓形成［8］。本組患者在術(shù)前通過健康教育，即有了術(shù)后要早期下床活動的理念，術(shù)后按照計劃，先幫助其主動或被動地加強雙下肢各關(guān)節(jié)的伸、屈、內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)等活動，鼓勵患者盡早下床活動，以減少血栓形成，下床時注意安全，先在床上坐起，再下床站立，然后扶著床尾緩慢活動，要循序漸進。(4)對術(shù)后病重或意識不清患者的護理干預(yù)?；杳曰蛞庾R不清的患者，則由他人幫助其科學(xué)按摩［9］。本組有3 例患者術(shù)后2 d 意識不清，2 d內(nèi)由責(zé)任護士定時給予科學(xué)按摩:自患者的腳趾起，經(jīng)跟腱由下而上做比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，使靜脈血流方向形成一定的壓力梯度，以促進下肢靜脈的回流［10］?；颊咔逍押笾笇?dǎo)其在床上主動活動，再下床活動。3 例患者中有1 例發(fā)生DVT。(5)飲食護理干預(yù)。選擇低脂肪、高蛋白質(zhì)、高纖維素、高維生素食物，進食易消化的溫涼軟食［11］。本組患者在胃腸功能恢復(fù)后，均選擇清淡、易消化的流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到軟食。鼓勵其多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，避免排便困難時使腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流。多食富含多種維生素的新鮮水果，以補充維生素C，有利于維持血管的完整性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)無DVT?；颊咝g(shù)后雙下肢無腫脹，無不適主訴，血管彩超顯示無血栓形成，無血流異常。(2)DVT?；颊咝g(shù)后有下肢腫脹，特別要注意左下肢有腫脹，皮膚溫度較正常偏高，足背動脈搏動減弱或消失，患者有下肢不適主訴，血管彩超顯示血管血栓形成，血流動力學(xué)改變。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)18 例DVT，DVT 的發(fā)生率為18%。其中15 例僅有左下肢酸脹、沉重感，3 例有明顯的下肢疼痛和皮膚溫度增高，經(jīng)血管彩超顯示血管血栓形成。在護理干預(yù)過程中，及時發(fā)現(xiàn)患者下肢不適和癥狀，診斷明確后經(jīng)溶栓抗凝治療及實施有效護理干預(yù)措施，患者很快恢復(fù)正常，無1例留下后遺癥。

3 討 論

DVT 是一種常見于術(shù)后的周圍血管疾病，繼發(fā)于DVT 的靜脈瓣膜功能不全及肺栓塞是嚴(yán)重威脅患者生命安全的危險因素［1］。患者下肢DVT 不但影響疾病的預(yù)后及功能，嚴(yán)重者血栓脫落隨血液流動至身體其他部位，引起肺、腎等重要器官栓塞，出現(xiàn)器官功能衰竭。因此，對老年患者這個高發(fā)人群，DVT 的預(yù)防更加重要。

DVT 是一個復(fù)雜的、連鎖反應(yīng)的過程，即有凝血因子在體內(nèi)的一系列復(fù)雜激活過程，也與血管彈性、內(nèi)壁的完整性有關(guān)，它是多種因素共同作用的結(jié)果。(1)老年患者有不同程度的高脂血癥，血液黏稠，流動緩慢，處于高凝狀態(tài)。血管存在不同程度老化，特別同時并發(fā)有糖尿病患者，血管彈性下降，有不同程度的動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)壁受損，管腔變狹窄，所以易形成血栓。在臨床護理工作中，通過實施護理干預(yù)措施，使用胰島素將血糖控制在正常范圍內(nèi)，通過活血祛瘀、通脈活絡(luò)、降血脂、抑制血小板聚集治療，最大限度減少了DVT 的發(fā)生。(2)預(yù)防DVT 的健康教育，使患者了解DVT 的因素、臨床癥狀和不適、對身體的危害及術(shù)后DVT 預(yù)防的方法和措施，提高患者對護理干預(yù)措施的依從性，使其主動戒煙，積極配合護理干預(yù)，預(yù)防DVT 的發(fā)生。(3)術(shù)后體位和早期下床活動是預(yù)防DVT 發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，因為小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈回流明顯減慢，從而增加了DVT 發(fā)病風(fēng)險［2］。據(jù)統(tǒng)計表明，40 歲以上的中老年人DVT 的發(fā)病較為多見［5］。本組患者在60 歲以上，均為高危人群。因此，患者術(shù)后，護士要及時幫助和指導(dǎo)其早期床上被動的肌肉按摩、關(guān)節(jié)活動、下床活動，促進靜脈血液回流，防止血栓形成。在護理干預(yù)過程中要重視患者的主訴，仔細(xì)查看患者下肢腫脹情況，早期發(fā)現(xiàn)DVT，報告醫(yī)師及時對癥處理，采取有效護理措施。(4)指導(dǎo)患者及家屬科學(xué)選擇進食，可以防止高脂肪的攝入，有利降低血液的黏稠度，增加血流速度。適量進食高維生素食物可以補充維生素C，有利于維持血管的完整性，高纖維素能保持大便通暢，避免排便困難時使腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流。

總之，有效的護理干預(yù)為護理實踐提供了有效的方法，為患者提供了有針對性的、最佳的、系統(tǒng)的護理干預(yù)措施，有效防止和減少DVT 的發(fā)生，有利于患者疾病的快速康復(fù)，達(dá)到理想的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

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