乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對(duì)策

王連東， 亓 軍， 孔 亮， 張大勇， 周振鵬

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院， 山東 萊蕪 271100)

雖然現(xiàn)代臨床上乳腺癌的手術(shù)方式已成熟、安全，手術(shù)死亡率低于1%［1］，但乳腺癌手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，加上術(shù)后各種治療措施如放療、化療的影響，患者本身的因素以及術(shù)后管理不善等，均易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。據(jù)有關(guān)報(bào)道［2］，不同程度并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)到63.6%，嚴(yán)重影響了術(shù)后乳腺癌患者的康復(fù)和預(yù)后，甚至引起死亡。因此，關(guān)注乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥對(duì)提高乳腺癌臨床療效及安全性十分重要。本研究就我院近年來收治的158例實(shí)施改良根治術(shù)的乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討相關(guān)并發(fā)癥情況及預(yù)防對(duì)策，以期對(duì)降低乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有所幫助，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:對(duì)我院自2009年1月至2012年5月收治的158例乳腺癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)建議的TNM分期法分期，排除手術(shù)禁忌癥患者。158例患者均為女性，年齡28－79歲，平均(51.6±5.7)歲;臨床分期為Ⅰ期69例，Ⅱ期74例，ⅢA期15例;病理分型為浸潤性導(dǎo)管癌103例，浸潤性小葉癌55例。

1.2 手術(shù)方法:所有患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)(保留胸大小肌)治療，術(shù)中快速病理確診，采用全身麻醉，取距腫塊至少3－5cm縱向或橫向梭形切口，電刀解離，皮瓣側(cè)保留薄層脂肪組織，自內(nèi)下開始向外上將乳腺及其周脂肪連同深面的胸大肌筋膜一并解離，連同腋窩及鎖骨下脂肪淋巴組織整塊切除，保留胸長和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管，腋下放置引流管，縫合皮瓣，繃帶適當(dāng)加壓包扎固定。

1.3 術(shù)后處理:腋下引流管接負(fù)壓吸引，術(shù)后6－7d更換敷料，檢查皮下有無積液，如有積液則用注射器抽出，拔除引流管，繼續(xù)加壓包扎至術(shù)后9－10d，逐漸開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組158例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共計(jì)45例次，發(fā)生率為28.5%。其中出血8例次，皮瓣壞死15例次，皮下積液11例次，上肢淋巴水腫4例次，腋窩血管、神經(jīng)損傷7例次。

3 討論

3.1 出血:本組患者出血發(fā)生率為5.1%，5例拆開皮瓣止血，3例出血量小調(diào)整加壓包扎并給予止血藥物治療。該并發(fā)癥多由術(shù)中止血不徹底、血管結(jié)扎不牢、術(shù)后結(jié)扎線脫落、肌束間隙出血、引流管放置不當(dāng)損傷血管及全身因素等引起。常見出血部位是胸肌及胸骨旁肋間血管穿支。本組8例出血患者中5例因術(shù)中止血不徹底、操作不當(dāng)引起。由于乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面較大，損傷較多小血管，術(shù)中操作損傷血管如腋靜脈向下的分支切斷后回縮未結(jié)扎引起出血較常見，須及時(shí)給予止血措施，如電凝或結(jié)扎等。如果術(shù)中未能完全止血或止血方法不當(dāng)，則很容易發(fā)生術(shù)后再次出血，出血量大者甚至威脅到生命。而對(duì)內(nèi)乳動(dòng)脈穿支電凝止血效果往往不可靠，可因術(shù)畢包扎、搬動(dòng)、全麻清醒前躁動(dòng)、拔除氣管插管咳嗽時(shí)焦痂脫落引起大出血。本組患者術(shù)后出血量在100mL以內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)大出血病例，多數(shù)為術(shù)中操作原因，或術(shù)中結(jié)扎不牢引起，術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病患者，排除凝血功能障礙。為了預(yù)防術(shù)后出血，筆者認(rèn)為關(guān)鍵措施是注意手術(shù)操作細(xì)節(jié)，盡量避免損傷血管，術(shù)中出血應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真地處理好，對(duì)于術(shù)野中小的出血點(diǎn)也不要忽視，應(yīng)仔細(xì)電凝止血，創(chuàng)面沖洗后應(yīng)再次檢查止血，內(nèi)乳動(dòng)脈穿支壓力較高，應(yīng)給予結(jié)扎或縫扎止血，腋靜脈分支應(yīng)結(jié)扎止血，不宜用電凝止血等，以免損傷血管、神經(jīng)［3］，腋下引流管不應(yīng)放置過高，以免術(shù)畢肩關(guān)節(jié)恢復(fù)非外展時(shí)負(fù)壓吸破腋靜脈發(fā)生大出血，這種情況一旦發(fā)生，引流量會(huì)很大，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)先壓迫止血，繼而拆開切口修補(bǔ)血管。對(duì)于術(shù)前有凝血功能障礙者應(yīng)糾正后再手術(shù)，服用阿司匹林者須停止7－10d后手術(shù)。

3.2 皮瓣壞死:皮瓣壞死是乳腺癌手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，乳腺切除術(shù)后肉眼可見的創(chuàng)緣皮瓣壞死的發(fā)生率為10%－61%，全層皮瓣壞死的發(fā)生率為8.2%。本研究共15例患者發(fā)生皮瓣壞死，發(fā)生率為9.5%，居所有并發(fā)癥發(fā)生率的首位。由于皮瓣壞死會(huì)延遲切口愈合，延長住院時(shí)間，并容易發(fā)生繼發(fā)感染，引起和加重上肢淋巴水腫，因此對(duì)患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能造成很大影響。綜合本組15例患者的臨床資料，發(fā)生皮瓣壞死的主要原因包括切口張力過大、皮瓣游離不當(dāng)、術(shù)后加壓包扎過緊、皮下積液、切口選擇不當(dāng)?shù)?。前者是造成大多?shù)皮瓣壞死的主要原因。由于患者乳腺腫瘤體積較大，手術(shù)切除皮膚范圍大或腫瘤部位不理想，或乳房體積較小、游離度小，切除后皮瓣滑動(dòng)性小，縫合后皮瓣張力過大影響了皮下血管網(wǎng)通暢性，從而導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生。本組13例患者乳腺腫瘤體積較大或有局部皮膚受累，按根治要求切除皮膚后缺損大，再加上皮瓣游離面積較大，皮瓣分離不當(dāng)(多為過薄，破壞了皮瓣真皮層內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng))，增加了皮瓣壞死的幾率。選擇手術(shù)切口也很重要，以既美觀又能保護(hù)皮瓣血供為原則，盡量選擇橫切口，有資料表明縱切口皮瓣壞死發(fā)生率是橫切口的4倍;同時(shí)在進(jìn)行皮瓣游離時(shí)，盡量避免過薄(特別是使用電刀游離時(shí))，應(yīng)在皮膚與淺筋膜的淺層之間進(jìn)行游離并逐漸加厚，游離要平滑、厚度均勻、留薄層皮下脂肪;在做梭形切口時(shí)，按根治要求切緣應(yīng)距腫瘤邊緣3cm即可，過多并沒有必要，這樣可以避免切口張力過高，減少術(shù)后引起皮瓣游離壞死的風(fēng)險(xiǎn)［5］，縫合切口時(shí)若發(fā)現(xiàn)皮瓣張力較大、皮瓣顏色蒼白，應(yīng)選用植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣，實(shí)踐證明從離體標(biāo)本的遠(yuǎn)離腫瘤部切取部分全厚皮片移植也是切實(shí)可行的。對(duì)于壞死區(qū)域不大的皮緣壞死可不必將其切除，保持干燥自行愈合，壞死區(qū)域較大者需切痂植皮。

3.3 皮下積液:據(jù)有關(guān)報(bào)道［6］，一般乳腺癌術(shù)后約有10%－20%的病例可能出現(xiàn)皮下積液，表現(xiàn)為手術(shù)部位出現(xiàn)皮瓣與胸壁和(或)腋窩腔內(nèi)的液體積存，多因創(chuàng)面滲血滲液未能充分引流所至，本組皮下積液發(fā)生率為6.9%，位于相關(guān)并發(fā)癥的第二位。11例患者均因皮膚創(chuàng)面滲血滲液、引流不暢引起。術(shù)中止血不徹底，導(dǎo)致皮瓣與胸壁貼合不密切等導(dǎo)致創(chuàng)面滲出增多，而術(shù)后引流管過細(xì)、引流孔過小、引流管扭曲或位置不當(dāng)、術(shù)后加壓包扎過緊和壓迫不均勻、引流管負(fù)壓過小或拔出過早等，均可形成皮下積液。針對(duì)上述原因，應(yīng)注重術(shù)中的止血操作，對(duì)于明顯的淋巴管道應(yīng)作一一結(jié)扎，術(shù)畢后給予適度均勻的加壓包扎保持皮瓣固定，同時(shí)術(shù)后給予適當(dāng)?shù)呢?fù)壓引流，注意保證引流管的通暢，術(shù)后5－7d拔管，拔管后應(yīng)當(dāng)再次給予加壓包扎。對(duì)于小量皮下積液可行穿刺抽吸，必要時(shí)反復(fù)抽，大量積液或反復(fù)抽吸無效者需置管負(fù)壓引流。

3.4 上肢淋巴水腫:由于近年來手術(shù)技術(shù)的不斷成熟與提高，上肢淋巴水腫的發(fā)生率已經(jīng)降低了很多，本組僅出現(xiàn)4例患者，發(fā)生率為2.5%。其發(fā)生原因主要是手術(shù)破壞了正常的淋巴回流，還與頭靜脈腋靜脈損傷血栓形成及腫瘤復(fù)發(fā)等因素有關(guān)。本組4例患者由于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較廣泛，手術(shù)清除后，使得局部淋巴循環(huán)受到破壞，尤其進(jìn)行鈍性剝離時(shí)損傷更加明顯，而術(shù)后腋窩部位加壓包扎過緊也增加了術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率［7］。術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷腋窩血管，操作中盡量減少對(duì)頭靜脈和腋靜脈的牽拉擠壓等刺激并保留腋靜脈外膜，以免損傷其內(nèi)膜形成血栓，在解剖腋窩時(shí)盡量避免鈍性分離，采用銳性分離，以減少組織的損傷，這樣不僅減少了術(shù)中腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，而且還有利于預(yù)防上肢水腫。術(shù)后必要的鎖骨上下區(qū)放射治療會(huì)增加上肢淋巴水腫的發(fā)生率。適當(dāng)?shù)募缰怅P(guān)節(jié)活動(dòng)有助于減輕水腫程度。

3.5 腋窩血管、神經(jīng)損傷:由于腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，腋靜脈管壁較薄，無彈性，在解剖腋窩時(shí)容易損傷。胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)可被腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶浸潤，手術(shù)時(shí)可能會(huì)誤傷，或有時(shí)需要必要的犧牲，特別是在處理肩胛下血管出血時(shí)更容易損傷胸背神經(jīng)。為了預(yù)防和減少該并發(fā)癥，術(shù)中解剖腋窩時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真和耐心地操作，這一點(diǎn)我們體會(huì)很重要，并掌握好銳性分離技術(shù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腋靜脈主干較細(xì)小或分2－3支時(shí)，應(yīng)意識(shí)到腋靜脈解剖變異，腋窩中任何與腋靜脈平行的血管都不能輕易切斷或結(jié)扎［8］。當(dāng)向上分離皮瓣應(yīng)達(dá)到鎖骨平面，充分暴露胸大肌上部外側(cè)緣，以免分離皮瓣時(shí)誤入喙鎖筋膜。對(duì)腋靜脈分支進(jìn)行結(jié)扎時(shí)應(yīng)避免過分向下方牽引，以免將腋靜脈結(jié)扎在內(nèi)。此外，當(dāng)相關(guān)血管破裂出血時(shí)應(yīng)立即用紗布?jí)浩戎寡?，吸盡積血，逐步緩慢移開紗布，用4－0或5－0號(hào)無損傷血管縫線進(jìn)行修補(bǔ)。

另外，幾種少見的并發(fā)癥如切口感染、瘢痕攣縮及上肢活動(dòng)受限、精神損害和心理障礙、幻覺乳房綜合癥、臂叢神經(jīng)功能障礙等，本組沒有發(fā)生，在此不多探討。

總之，乳腺癌手術(shù)在發(fā)揮良好療效的同時(shí)也會(huì)帶來一定的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往是由手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理、患者局部解剖因素等共同影響，因此要減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員就要共同協(xié)作，注重圍術(shù)期的每一個(gè)環(huán)節(jié)，不斷提高手術(shù)技巧和術(shù)后護(hù)理技術(shù)，以提高手術(shù)療效、改善患者預(yù)后。

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